腎病綜合征樊立強(qiáng)

1、腎病綜合征,樊立強(qiáng),概述:,1.大量蛋白尿：〉3.5g/24h 2.低蛋白血癥：〈30g/L 3.高脂血癥 4.浮腫,腎的位置：,,,collections,,文本,文本,文本,標(biāo)題:,標(biāo)題:,標(biāo)題:,,病因：,1.細(xì)菌 ：鏈球菌 梅毒 支原體 麻風(fēng),,,collections,,,文本,文本,標(biāo)題:,標(biāo)題:,標(biāo)題:,,,Contact,,,,,webite,xxxxxx@xxx.c

2、om,company name,,,,,謝謝觀賞,病因：,2.病毒：乙肝 丙肝 巨細(xì)胞病毒 EB病毒 牛痘 艾滋病毒,,,,病因,3.寄生蟲,瘧原蟲：,弓形蟲?。?病因：,4.藥物：汞 海洛因 非甾體抗炎藥 等 5.毒素 過敏原 免疫接種 6.新生物 實(shí)體瘤 7.系統(tǒng)性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

3、 8.家族遺傳性疾病及代謝性疾病 糖尿病 甲低 甲亢 先天性腎綜 家族性腎綜 9.其他,發(fā)病機(jī)制：,1.大量蛋白尿 為腎小球性蛋白尿，提示腎小球?yàn)V過膜受損。,腎小球?yàn)V過屏障：,,,發(fā)病機(jī)制：,1.大量蛋白尿 為腎小球性蛋白尿，提示腎小球?yàn)V過膜受損。,發(fā)病機(jī)制：,濾過膜構(gòu)造（由管內(nèi)到管外）： 第一層：內(nèi)皮細(xì)胞 含涎蛋白 第二層：基

4、底膜 含硫酸類肝素 第三層：上皮細(xì)胞 含涎蛋白 以上構(gòu)成機(jī)械，電荷屏障 ，受損后涎蛋白，硫酸類肝素減少或消失，不能阻止含負(fù)電荷的的血漿蛋白濾過，出現(xiàn)大量蛋白尿。,發(fā)病機(jī)制：,2.低蛋白血癥 是蛋白尿的結(jié)果。,發(fā)病機(jī)制：,3.水腫 跨毛細(xì)血管膠體滲透壓梯度（血漿膠體滲透壓與組織間隙的液體平衡）維持著血管內(nèi)的液體與組織間隙的液體平衡。,發(fā)病機(jī)制：,4.高脂血癥

5、 （ 1）高膽固醇，載脂蛋白B血癥 肝臟合成增多；清除減少。 （2）高甘油三酯血癥 代謝消弱。,臨床表現(xiàn)：,1.大量蛋白尿 成人≧3.5g/d；兒童≧50mg/（kg·d）。尿中大量蛋白質(zhì)，使尿液表面張力升高而產(chǎn)生泡沫，形成泡沫尿。,臨床表現(xiàn)：,2.低蛋白血癥 以低白蛋白血癥為主，還包括激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（如維生素D結(jié)合蛋白），轉(zhuǎn)鐵蛋白，和凝血抑制因子

6、等血漿蛋白。血漿白蛋白﹤30g/L。,臨床表現(xiàn)：,3.水腫 水，鈉潴留主要引起組織間液增多，組織間液傾向積聚于組織疏松部位。,臨床表現(xiàn)：,4.高脂血癥 特點(diǎn)為血漿中幾乎所有血脂和脂蛋白成分均增高。,臨床表現(xiàn)：,5.并發(fā)癥 （1）蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。 （2）急性腎衰 血容不足，間質(zhì)水腫，蛋白管型阻塞腎小管，腎小管缺血性損傷等。,臨床表現(xiàn)：,5.并發(fā)癥 （3）血栓及栓塞 深靜脈及

7、腎靜脈形成多見。 （4）感染 往往是緩解期患者病情復(fù)發(fā)的主要原因之一，還可造成免疫抑制劑治療效果不佳甚至抵抗。,診斷及鑒別診斷：,1.大量蛋白尿 為腎小球性蛋白尿，提示腎小球?yàn)V過膜受損。2.低蛋白血癥3.高脂血癥、水腫 1、2必須具備，同時(shí)應(yīng)注意：（1）明確病因，排除繼發(fā)因素；（2）確定病理類型以指導(dǎo)治療，評(píng)估預(yù)后；（3）判斷有無并發(fā)癥。 原發(fā)與繼發(fā)的鑒別。,

8、治療：,目的為糾正腎綜，防并發(fā)癥，保腎，延緩腎功能惡化進(jìn)展，而非單純利尿消腫和減蛋白。1、一般治療 注意休息，避免勞累和感染，飲食以易消化、清淡、優(yōu)質(zhì)蛋白并保證熱量供應(yīng)不少于30~35kcal/(kg.d)，不主張高蛋白飲食，除非血白蛋白〈20g/L，尿蛋白〉10g/d，可考慮短期高蛋白飲食。對(duì)有慢性腎功能不全者可考慮低蛋白飲食（0.6~0.8g/kg.d）同時(shí)加用a-酮酸或必須氨基酸。非嚴(yán)重水腫不用嚴(yán)格限

9、鹽。,治療：,2.病因治療： 祛除病因?yàn)榛A(chǔ)（如感染、藥物、腫瘤等），同時(shí)應(yīng)用以糖皮質(zhì)激素為主的或同時(shí)應(yīng)用其他免疫抑制劑。 腎綜激素治療原則為：首始量足、減量要慢、維持要長。 潑尼松1mg/kg.d足量治療8周（FSGS更長）后，每1~2周減原劑量的5%~10%或5~10mg，以最小有效劑量10~15mg維持至少6~12個(gè)月，總療程1~2年。,治療：,3、對(duì)癥治療：

10、 （1）大量蛋白尿 以保護(hù)腎功能為目的，不能以消蛋白而損傷腎功能為代價(jià)。免疫抑制劑是治療蛋白尿的主要手段，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并排除繼發(fā)因素引起的蛋白尿的可能（糖尿病腎病和腫瘤等）。如無針對(duì)潛在疾病的特異性治療（如多發(fā)性骨髓瘤的化療），應(yīng)降低腎小球內(nèi)壓，從而減少尿蛋白的排泄達(dá)到延緩疾病進(jìn)展的目的，ACEI、ARB，注意血肌酐和血鉀。,治療：,（2）、低蛋白血癥 治療蛋白尿、飲食、促肝臟合成蛋白（黃芪

11、、當(dāng)歸），不主張輸注血漿、白蛋白。 （3）、水腫 ①限鹽 無嚴(yán)重水腫不主張限鹽； ②利尿劑 應(yīng)用時(shí)應(yīng)判斷有無有效血容量不足（心率、血壓、尿量、脈搏、血紅蛋白、血清鈉濃度等），下列有助評(píng)估：a、GFR大于正常50%，血白蛋白〉20g/L伴高血壓，多有血容量增多；b、GFR低于正常75%，急性發(fā)作的MCD或嚴(yán)重的低蛋白血癥（〈10g/L）通常有充盈

12、不足性水腫；水腫糾正應(yīng)緩慢。 輕度可用噻嗪類，中、重度可用袢利尿劑，可與噻嗪類聯(lián)合應(yīng)用，注意電解質(zhì)和擴(kuò)容等情況。,治療：,呋塞米靜脈給藥明顯療效強(qiáng)于口服。腎綜單次呋塞米的最大劑量口服應(yīng)小于240mg，靜脈小于120mg合并急性腎衰是可至500mg，口服是靜脈劑量的2倍。布美他尼的等效劑量是呋塞米的1/40，相對(duì)少引起低鉀血癥。 呋塞米建議間歇用藥，用7~10天，停3天。ACEI

13、、ARB有對(duì)利尿劑抵抗者增加敏感性的作用。 頑固性水腫患者，呋塞米首劑可240~320mg，以20~160mg/h維持，仍無效可加噻嗪類或行血濾。 對(duì)于白蛋白低于20g/L時(shí)建議輸入血漿或白蛋白10~20g，后立即靜點(diǎn)呋塞米60~120mg（緩慢靜注1小時(shí)） 可呋塞米加入低分子右旋糖苷緩慢靜點(diǎn)，但低右可由于其滲透作用 導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞空泡變性、壞死，

14、誘發(fā)“滲透性腎病”，導(dǎo)致急性腎衰，所以少尿者慎用。,治療：,③血液凈化技術(shù) 全身水腫嚴(yán)重，伴有重度胸腔、腹腔、心包積液以至影響呼吸、循環(huán)功能，或出現(xiàn)急性肺水腫、左心衰、腦水腫，應(yīng)行單超或連續(xù)性靜-靜脈血濾。 （4）高脂血癥 隨著腎綜的好轉(zhuǎn)，可逆轉(zhuǎn)。既往有冠心病、高血壓，高密度脂蛋白明顯下降，血脂明顯異常升高和腎綜緩解后血脂仍高者需積極處理。 ①飲食以蔬菜和大豆飲食，可降25%~30%。

15、 ②藥物首選他汀類，但注意肌痛、肌炎甚至肌溶解。 ③ACEI、ARB有調(diào)脂作用，可使血總膽固醇、LDL-C和脂蛋白a水平下降10%~20%。,治療：,4、并發(fā)癥治療： （1）蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。 （2）急性腎衰 血白蛋白〈15g/L同時(shí)大量利尿，易引起血容量不足，和使用ACEI、ARB致腎前行急性腎衰，腎小管壞死。治療宜針對(duì)誘因、對(duì)癥支持必要替代治療，若疊

16、加新月體腎炎，則免疫抑制劑強(qiáng)化治療。對(duì)于腎綜急性腎衰重在預(yù)防。 （3）血栓及栓塞 腎綜高凝治療：預(yù)防性抗凝和治療基礎(chǔ)疾病。觀點(diǎn)不一，認(rèn)為膜性腎病及血白蛋白〈20g/L應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。 已經(jīng)產(chǎn)生的血栓，予以肝素鈉和華法林治療。只要腎綜未緩解就以為著高凝狀態(tài)的延續(xù)。 對(duì)于靜脈血栓的溶栓治療，應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)與效益的評(píng)估?；蚴中g(shù)摘除。,治療：,（4）感染 免疫球

17、蛋白和補(bǔ)體下降、營養(yǎng)不良、免疫抑制劑的應(yīng)用是主要因素。盡量藥敏指導(dǎo)，無腎毒性。必要時(shí)注射免疫球蛋白。,原發(fā)性腎綜的各種類型：,一、微小病變型腎病 （MCD）病理特點(diǎn)： 光鏡：腎小球基本正常，腎小管上皮細(xì)胞常見脂肪或空泡變性（近端小管尤其明顯）。 免疫熒光 ：腎小球內(nèi)特異性IgA、IgG、IgM或C3、C4、C1q免疫熒光沉積通常陰性。 電鏡：腎小球上皮細(xì)胞足突彌漫性融合、消失。,各

18、論：一、微小病變型腎病 （MCD）,臨床表現(xiàn)： 1、男多于女，是兒童腎綜的最常見原因（90%） 2、典型表現(xiàn)為腎綜，大部分起病隱襲無明顯誘因，少數(shù)發(fā)病前有上感 3、水腫常為首發(fā)癥狀，較嚴(yán)重，對(duì)為選擇性蛋白尿，而成人為非選擇性。日蛋白丟失可數(shù)克至數(shù)十克 4、僅15%伴鏡下血尿，多見于成人，罕見肉眼血尿。 5、嚴(yán)重低蛋白血癥和高脂血癥，易產(chǎn)生深靜脈血栓和腎靜

19、脈血栓形成 6、可出現(xiàn)腎前性少尿、氮質(zhì)血癥。 7、IgG常下降。,各論：一、微小病變型腎病 （MCD）,診斷和鑒別診斷： 初步診斷以單純性腎綜，激素治療敏感、但易復(fù)發(fā)，但確診需腎活檢。兒童先按經(jīng)驗(yàn)治療。 確定原發(fā)或繼發(fā)。兒童應(yīng)除外先天性或遺傳性疾??；中青年應(yīng)除外結(jié)締組織疾病早期、感染和藥物性腎損害；老年應(yīng)著重考慮腫瘤、淀粉樣變性腎病引起的繼發(fā)性腎綜,

20、各論：一、微小病變型腎病 （MCD）,治療： 1、糖皮質(zhì)激素 首選。明顯抑制炎癥和免疫，還可以影響腎小球基底膜通透性而發(fā)揮利尿、消蛋白作用。對(duì)該型緩解率達(dá)90%兒童50%以上患者2周內(nèi)有反應(yīng)；成人慢，超過25%需12~16周才緩解。 原則：（1）誘導(dǎo)緩解要足量 a、劑量足 兒童潑尼松2mg/kg.d（不超60mg/d）；成人潑尼松1mg/kg.d（不超80mg/d）清晨一次頓

21、服。b、時(shí)間足 8~12周。 (2)逐漸減量要緩慢 足量治療后，每1~2周減原劑量的5%~10%或5~10mg，減至0.5mg/kg.d時(shí)維持2~3個(gè)月。 （3）維持治療要長期 10~15mg/d維持至少6~12個(gè)月。注意副作用。,各論：一、微小病變型腎病 （MCD）,2、其他免疫抑制劑： （1）環(huán)磷酰胺 經(jīng)常復(fù)發(fā)、激素依賴或抵抗者加用，可使部分

22、患者保持較長時(shí)間緩解。注意副作用。方案：環(huán)磷酰胺2mg/kg.d，分2次口服，或200mg稀釋后隔日靜脈注射，累積量達(dá)6~8g或150mg/kg后停用。當(dāng)環(huán)磷酰胺的用量為2mg/kg.d，療程達(dá)8~12周，高達(dá)75%的患者2年內(nèi)保持無蛋白尿。注意副作用，尤其未生育男性。,各論：一、微小病變型腎病 （MCD）,（2）霉酚酸脂（MMF） 1500~2000mg/d，分2次口服，療程6~12個(gè)月，本藥對(duì)該型效果良好。臨床癥狀改善，尿蛋白

23、消失，復(fù)發(fā)率下降，毒副作用少，尤其是骨髓抑制作用。 （3）環(huán)孢素 用于激素抵抗或依賴，可望緩解，但60%~90%復(fù)發(fā)。3.5~5mg/kg.d，分2次口服。血藥濃度值在125~225ng/ml，服藥2~3個(gè)月后緩慢減量，療程6個(gè)月左右。，環(huán)孢素長期緩解率25%，而環(huán)磷酰胺為63%。本身有腎毒性。使用較低的維持濃度（75~100ng/ml）可以應(yīng)用較長療程（1~2年）。血肌酐上升原30%以上，停1個(gè)月以上后復(fù)查，

24、如降至比原增高10%內(nèi)，可繼續(xù)用，但需減量。對(duì)于節(jié)段性和全球性硬化腎小球數(shù)目多、有較嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)病變的、血肌酐升高或腎小球肌酐清除率〈60ml/min者一般不宜應(yīng)用。,各論：一、微小病變型腎病 （MCD）,（3）左旋咪唑 調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的功能，用于維持微小病變的緩解。 （4）其他 硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、ACEI、ARB、降脂等。預(yù)后： 良好。激素不能改變本病的自然發(fā)展過程，

25、不能預(yù)防復(fù)發(fā)，〈5%進(jìn)展入慢性腎衰。,各論：二、系膜增生性腎炎（MsPGN),概述：不同程度的系膜區(qū)增寬，系膜細(xì)胞和基質(zhì)增多，伴或不伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。,二、系膜增生性腎炎（MsPGN),病理： 1.光鏡：系膜區(qū)增寬、系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多。 2.免疫熒光：IgA、IgG、IgM和C3在系膜區(qū)呈團(tuán)塊狀或顆粒狀沉積，少數(shù)可伴毛細(xì)血管壁沉積。 3.電鏡：系膜區(qū)可見細(xì)微顆粒狀或云霧狀電子致密物沉積。嚴(yán)重者系膜可階段性

26、插入毛細(xì)血管壁。,二、系膜增生性腎炎（MsPGN),臨床表現(xiàn)：是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病。多數(shù)隱匿起病，40.3%患者可有上感史，血尿?yàn)樽畛Ｒ姲Y狀，可有少量或大量蛋白尿。診斷及鑒別診斷：診斷依賴腎活檢。24小時(shí)尿蛋白定量大于0.5克便有腎活檢指證。 原發(fā)與繼發(fā)性相鑒別；排除有重疊的原發(fā)性腎小球疾病。,二、系膜增生性腎炎（MsPGN),治療： 1.對(duì)于單純血尿和（或）蛋白尿（小于1克每天），病理改變?yōu)檩p度系膜增生的非IgA

27、系膜增生性腎小球腎炎患者，一般無需給予免疫抑制劑等特殊治療，可給予ACEI、和（或）ARB。其他低分子肝素、抗血小板聚集治療。 2.24小時(shí)尿蛋白定量為1~3.5克每天和（或）病理改變?yōu)橹卸认的ぴ錾姆荌gA系膜增生性腎小球腎炎患者，可中小劑量潑尼松0.6~0.8毫克每公斤體重每天聯(lián)合ACEI、ARB、抗凝等。,二、系膜增生性腎炎（MsPGN),3.達(dá)到腎病綜合征水平的患者，給予標(biāo)準(zhǔn)量和療程的潑尼松治療，并聯(lián)合ACEI、ARB。對(duì)

28、于激素依賴、抵抗和治療后復(fù)發(fā)的患者，可在激素治療的基礎(chǔ)上加用細(xì)胞毒藥物。 4.其他：對(duì)于伴有高血壓和腎功能異常的重度患者，對(duì)癥、抗凝、ACEI、ARB、VE、他汀類等。,二、系膜增生性腎炎（MsPGN),預(yù)后： 1.臨床表現(xiàn)為單純性血尿和（或）蛋白尿（小于1克每天）的，預(yù)后較好。 2.病理改變?yōu)檩p度或中度系膜增生，預(yù)后好，但部分患者易復(fù)發(fā)。 3.伴高血壓、腎功能不全的重度系膜增生性腎小球腎炎預(yù)后較差。,三、局灶性

29、節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）,概述： 是腎病綜合征的一種常見病理類型，有逐年增高趨勢。病理： 1.光鏡：典型表現(xiàn)為腎小球的局灶性節(jié)段性硬化。特征為腎小球毛細(xì)血管袢有節(jié)段性PAS染色陽性物質(zhì)沉積，成為玻璃樣變性，細(xì)胞增生不明顯，可伴有輕度節(jié)段性系膜細(xì)胞增生，硬化部位常和腎小球囊壁粘連，為特征表現(xiàn)。,三、局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）,2.免疫熒光：可陰性，或在硬化的腎小球可有非特異性IGM、C3節(jié)段性沉積。 3

30、.電鏡：上皮細(xì)胞足突變平、融合，相對(duì)局限。 4.FSGS的病理類型：典型，腎小球玻璃樣變和球囊粘連的部位主要在血管進(jìn)入腎小球的門區(qū)（或稱臍部）；頂端型，在毛細(xì)血管袢的頂端，即靠近近端腎小管開口處；細(xì)胞型，上皮細(xì)胞改變顯著，同時(shí)伴有明顯的臟層上皮細(xì)胞增生；塌陷型，毛細(xì)血管袢基底膜皺縮和塌陷，毛細(xì)血管腔閉塞，多見于HIV感染或毒品等所致的FSGS。預(yù)后塌陷型最差，細(xì)胞型次之，典型和頂端型較好。,三、局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）

31、,臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為腎病綜合征或慢性腎炎綜合征。 成人50%以上呈腎綜表現(xiàn)，高血壓發(fā)病率50%，兒童25%；一半患者有血尿，但肉眼血尿少見，30%就診時(shí)有腎功能不全。典型并伴有腎小球肥大者，尿蛋白量要比無腎小球肥大者要少；細(xì)胞型表現(xiàn)為大量蛋白尿（大于10克每天）者多見，約有44%~67%，而典型只有4%~11%；細(xì)胞型腎功能不全常見，而塌陷型蛋白尿比較明顯，常大于10克每天，而腎功能不全也比經(jīng)典型或頂端型嚴(yán)重，但高血

32、壓相對(duì)較少；塌陷型起病數(shù)周前常有腹瀉或上感，起病急，進(jìn)展快，常1~2年進(jìn)入ESRD。,三、局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）,診斷和鑒別： 依靠腎活檢，注意排除繼發(fā)因素，如HIV感染、吸毒等。治療： 比較困難，尚無成熟方案。 1.糖皮質(zhì)激素 療效不佳，有效率15%~55%。成人每公斤體重每天1毫克，8~12周，可用至16周，觀察是否有效。兒童按微小病變。對(duì)于復(fù)發(fā)患者，如果間隔時(shí)間大于6個(gè)月，可按第一次方案在重復(fù)一個(gè)

33、療程，如果時(shí)間短，可采用環(huán)孢素或細(xì)胞毒類藥物治療。,三、局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）,2.環(huán)孢素和他克莫司（FK506） 用于糖皮質(zhì)激素治療不敏感或副作用較大時(shí)可采用環(huán)孢素。能減少蛋白排泄量，但易復(fù)發(fā)。3.5~5mg/kg.d，常與小劑量激素（0.2~0.3/kg.d）合用。環(huán)孢素具有腎毒性，長期可至腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化。在開始治療時(shí)血肌酐升高、有節(jié)段性硬化的腎小球數(shù)目多，以及環(huán)孢素的劑量大于5.5mg/kg

34、.d時(shí)容易出現(xiàn)腎毒性。對(duì)于節(jié)段性或全球性硬化腎小球數(shù)目多、有較嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)病變、血肌酐升高或腎小球肌酐清除率小于60ml/min者，一般不用環(huán)孢素。安全濃度為：75~125ng/ml或125~225ng/ml。,三、局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）,在應(yīng)用環(huán)孢素時(shí)注意血肌酐的變化情況，過程中血肌酐升高原有水平30%以上者，應(yīng)停用環(huán)孢素1個(gè)月以上，復(fù)查血肌酐，如血肌酐下降到比原水平高10%以內(nèi)時(shí)，可重新使用，要適當(dāng)減量，療程1~2年

35、，減量緩慢，可根據(jù)病情考慮是否加用小劑量其他免疫抑制劑維持。 他克莫司：作用機(jī)制同環(huán)孢素相似，開始劑量為0.15mg/kg.d，然后調(diào)整劑量，維持谷值血藥濃度在5~10ng/ml。,三、局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）,3.細(xì)胞毒藥物 治療作用不肯定。對(duì)于激素抵抗、激素依賴或不能使用糖皮質(zhì)激素者可可做二線用藥，可能可以減少復(fù)發(fā)率，注意副作用。 4.硫唑嘌呤和霉酚酸酯 同為嘌呤合成抑制劑。前者為非選擇性，既抑制淋

36、巴細(xì)胞的嘌呤合成也抑制其他細(xì)胞的嘌呤合成，從而易引起副作用，如骨髓抑制。后者為選擇性，僅抑制淋巴細(xì)胞的嘌呤合成而不影響其他細(xì)胞，副作用小，但貴。對(duì)于激素抵抗的FSGS腎綜，可能減少尿蛋白，但完全緩解不多見。對(duì)于激素抵抗或不宜用激素者，可試用。,三、局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）,5.ACEI、ARB的應(yīng)用及對(duì)癥處理，預(yù)后： 多數(shù)患者慢性進(jìn)展（40%~60%），最終導(dǎo)致腎衰，少數(shù)進(jìn)展快（10%~15%），較早出現(xiàn)腎衰。平均腎存

37、活率80%，24小時(shí)尿蛋白定量大于10克者，，大部分患者在3年內(nèi)進(jìn)入終末期腎衰。,四、膜性腎?。∕N）,概述： 又稱膜性腎小球病或膜性腎小球腎炎，是以腎小球臟層上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物彌漫性沉積、腎小球基底膜增厚伴“釘突”形成為病理特征的腎小球疾病。臨床上多表現(xiàn)為腎綜或蛋白尿。病理： 1.光鏡 腎小球臟層上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物彌漫性沉積、腎小球基底膜增厚伴“釘突”形成，引起腎小球毛細(xì)血管壁彌漫性增厚，但不伴有細(xì)胞增生為病理

38、特征。 2.免疫熒光 IGG、C3沿腎小球毛細(xì)血管壁細(xì)顆粒狀沉積，或有部分C3熒光強(qiáng)度較弱或無C3沉積。極少可伴IGM、IGA沉積。,四、膜性腎?。∕N）,3.電鏡 Ⅰ期：少量、散在的細(xì)顆粒狀電子致密物沉積于上皮細(xì)胞下與基底膜之間，上皮細(xì)胞足突融合，基底膜增厚不明顯。 Ⅱ期：基底膜明顯增厚，大量排列有序的顆粒狀電子致密物沉積于上皮細(xì)胞下（基底膜外側(cè)），致密沉積物之間是突出的基底膜物質(zhì)，即光鏡下的釘突，上皮細(xì)胞足突廣泛融

39、合。 Ⅲ期：基底膜明顯增厚，上皮細(xì)胞足突廣泛融合，致密沉積物之間的基底膜物質(zhì)釘突已將電子致密物包裹，電子致密物沉積于增厚的基底膜內(nèi)，而不是沉積于上皮下（基底膜外側(cè)）。 Ⅳ期：不規(guī)則增厚的基底膜內(nèi)沉積的電子致密物明顯減少或消失，相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)不規(guī)則透亮區(qū)或蟲蝕狀缺損上皮細(xì)胞足突融合。Ⅴ期：蟲蝕狀缺損逐漸被殘留的基底膜物質(zhì)修復(fù)。,四、膜性腎病（MN）,臨床表現(xiàn)： 約30%患者可以自發(fā)緩解，約1/3患者進(jìn)展至ESRD。約70

40、%~80%表現(xiàn)為腎綜，但兒童僅占2%，約30%患者有鏡下血尿，13%~55%患者在首診是可伴有高血壓。原發(fā)性MN癥狀常隱匿，進(jìn)展慢，，突發(fā)的常見于繼發(fā)性MN。若患者蛋白尿突然增加、突然出現(xiàn)肉眼血尿或腎功能急劇惡化，應(yīng)高度警惕腎靜脈血栓形成。由于MN患者腎小球基底膜的嚴(yán)重?fù)p傷，濾過膜通透性顯著升高，所以為非選擇性蛋白尿。血清不提正常，補(bǔ)體下降要考慮SLE相關(guān)性MN。,四、膜性腎?。∕N）,診斷與鑒別診斷： 臨床表現(xiàn)為腎綜、大量蛋白尿

41、、持續(xù)性非腎綜范圍的蛋白尿的成人患者，都要考慮該病的可能，確診靠腎穿。與繼發(fā)性相鑒別：兒童應(yīng)排除HBV相關(guān)性MN，女性應(yīng)排除SLE相關(guān)性MN，老年應(yīng)警惕惡性腫瘤相關(guān)性MN。治療： 1.非免疫抑制劑治療 控制血壓、減少蛋白尿、降脂、抗凝等。降壓，ACEI、ARB，一般要求血壓控制在130/80mmHg左右，對(duì)于蛋白尿顯著者，在患者能耐受的情況下可控制在125/75mmHg，對(duì)于老年人適當(dāng)放寬。,四、膜性腎?。∕N）,2.免疫抑制劑

42、 存爭議，對(duì)于尿蛋白多、有進(jìn)展趨勢者，多主張應(yīng)用。 （1）腎功能正常、尿蛋白小于3.5g/d的原發(fā)性MN，不推薦使用，可應(yīng)用ACEI、ARB。 （2）腎功能正常、尿蛋白大于3.5g/d的原發(fā)性MN，激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物可增加蛋白尿的緩解和腎存活率。如果效果不佳，可考慮激素聯(lián)合CsA，但為二線藥，注意副作用。 （3）伴有腎功能損害的原發(fā)性MN?？煽紤]標(biāo)準(zhǔn)劑量及療程聯(lián)合環(huán)磷酰胺，如果患者能耐受可考慮甲強(qiáng)龍后口服

43、強(qiáng)的松維持聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，但對(duì)于血肌酐大于353.6umol/L，若B超顯示,四、膜性腎?。∕N）,雙腎縮小和腎臟高回聲，腎活檢有廣泛腎小球硬化和嚴(yán)重間質(zhì)纖維化，免疫抑制劑的治療室無效的，并且有加重患者病情的危險(xiǎn)。 3.其他藥物 他克莫司治療激素抵抗或不能耐受激素和（或）細(xì)胞毒藥物的原發(fā)性MN，可能有效。預(yù)后 30%自發(fā)緩解，只有兩個(gè)因素與自發(fā)緩解有關(guān)，即持續(xù)性非腎綜范圍蛋白尿和女性。 預(yù)后不良因素有：患病時(shí)高齡

44、、男性、持續(xù)性高血壓、持續(xù)性高脂血癥、診斷時(shí)腎功能下降、持續(xù)性腎綜范圍蛋白尿伴隨腎小管性蛋白尿、嚴(yán)重的腎小球損傷（硬化）伴慢性腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、尿中持續(xù)有補(bǔ)體降解產(chǎn)物、伴發(fā)血栓栓塞并發(fā)癥和其他腎炎如新月體腎炎等。,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MCGN）,概述 又稱膜增值性腎小球腎炎，是一組以腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)重度彌漫增生，高度增生的系膜細(xì)胞和基質(zhì)沿毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間插入毛細(xì)血管壁，導(dǎo)致毛細(xì)血管壁增厚（增厚的毛

45、細(xì)血管壁出現(xiàn)雙層和多層基底膜，以及毛細(xì)血管腔狹窄的彌漫增生性腎小球腎炎）。又稱分葉性腎炎，預(yù)后不良，部分有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，又稱持續(xù)性低補(bǔ)體血癥腎小球腎炎。病理 1.光鏡 （1）Ⅰ型 彌漫性腎小球增生性病變。典型表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞核基質(zhì)重度彌漫性增生，高度增生的系膜細(xì)胞核基質(zhì)沿毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間插入毛細(xì)血管壁，導(dǎo)致毛細(xì)血管壁彌漫性增厚，出現(xiàn)雙層或多層基底膜，“雙軌征”。,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MCGN）,（2

46、）Ⅱ型 與Ⅰ型相似，但多不典型，且有更多變異，系膜增生、插入較輕，白細(xì)胞浸潤常見。 （3）Ⅲ型 與Ⅰ型相似，但有較突出的上皮下嗜伊紅蛋白沉積，并可見釘突形成，故又稱混合性膜性腎病與增值性腎炎。 2.免疫熒光 Ⅰ型和Ⅲ型有多種免疫球蛋白（IgG、IgM為主）、補(bǔ)體（尤其是C3）在毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)呈顆粒狀和團(tuán)塊狀沉積。Ⅱ型 C3顆粒狀、線狀或條帶狀沉積于腎小球毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)，而其他免疫球蛋白和補(bǔ)體很弱或陰性。 3.

47、電鏡 Ⅰ型系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，系膜區(qū)電子致密物沉積。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞下可見插入的系膜細(xì)胞和新形成的系膜基質(zhì)，并,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MCGN）,有大量電子致密物沉積。Ⅱ型毛細(xì)血管基底膜的致密層內(nèi)，有大量條帶狀電子致密物沉積，故又稱致密物沉積病，系膜細(xì)胞也可由增生，但插入內(nèi)皮細(xì)胞下并不明顯，有時(shí)可出現(xiàn)“駝峰”。Ⅲ型內(nèi)皮下、上皮下和系膜區(qū)均有大量電子致密物沉積。臨床表現(xiàn) 可見于任何年齡，青少年多見。 Ⅰ型 60%表

48、現(xiàn)為腎綜，常伴血尿，25%的患者表現(xiàn)為無癥狀性血尿和蛋白尿，30%有高血壓，常伴C3持續(xù)性下降，約50%有前驅(qū)感染史，抗“O”呈陽性，腎功能損傷出現(xiàn)早，常進(jìn)展至腎衰。常與起病后即有較嚴(yán)重的正細(xì)胞正色素性貧血，起程度與身功能減退程度不成比例，機(jī)制不明。,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MCGN）,Ⅱ型 與Ⅰ型相似但有自身特點(diǎn)：發(fā)病年齡一般小于20歲，臨床上相對(duì)少見且多為腎炎綜合征；病情較重，可出現(xiàn)惡性高血壓。50%患者有腎衰，80%~90%患者

49、C3持續(xù)降低，預(yù)后差，腎移植后復(fù)發(fā)率高于Ⅰ型。 Ⅲ型 臨床極少見，主要發(fā)生在青少年，可見于HBV相關(guān)性MPGN。診斷及鑒別診斷 臨床上出現(xiàn)腎綜或蛋白尿伴血尿、持續(xù)性低補(bǔ)體血癥、與腎功能減退程度不成比例的貧血等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)首先考慮該病的診斷。診斷依靠腎活檢，應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)、光鏡、免疫熒光、特別是電鏡。,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MCGN）,治療 目前仍是難題。 臨床表現(xiàn)無癥狀性蛋白尿（小于3.5g/

50、d）無需特殊治療，每3~4個(gè)月嚴(yán)密隨訪一次，注意腎功和蛋白尿變化，控制血壓。 腎綜表現(xiàn)和（或）腎功受損的兒童患者，隔日大劑量潑尼松（40mg/m2），6~12個(gè)月，如無效，停，改保守治療。 腎功損害和（或）蛋白尿大于3.5g/d的，阿司匹林325mg/d，或雙密達(dá)莫75~100mg，每天3次，或聯(lián)合阿司匹林、雙密達(dá)莫治療12個(gè)月，如無效則停用，治療方案中必須包括密切隨訪并關(guān)注延緩腎衰進(jìn)展的因素。,系膜毛細(xì)血管性腎小球