三、腎病綜合征綜

1、腎病綜合征,概述,定義: 腎病綜合征是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。,臨床四大特點(diǎn)：,大量蛋白尿 低蛋白血癥 高脂血癥 明顯水腫 以①②為必備條件,,發(fā)病率僅次于急性腎炎 發(fā)病年齡多為學(xué)齡期兒童 3-5歲為高峰 男：女=1.5-3.7：1,臨床分型,原發(fā)性腎病綜合征（PNS）　 　　

2、 繼發(fā)性腎病綜合征 先天性腎病綜合征,,,,病理分型,微小病變型(約占８０%)：臨床多為單 純性腎病，對(duì)激素治療效果好。 非微小病變型：臨床多為腎炎性腎病。 (1）系膜增生性腎炎 (2）局灶性節(jié)段性腎小球硬化 (3）膜性腎病 (4）膜增生性腎炎,,,病因及發(fā)病機(jī)制,PNS的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確①微小病變型—靜電屏障損傷（T細(xì)胞免疫失調(diào)）

3、②非微小病變型—分子屏障損傷（免疫復(fù)合物）③遺傳基礎(chǔ)：激素敏感型（HLA-DR7） 頻復(fù)發(fā)（HLA-DR9） 家族性表現(xiàn),病 理 生 理,大量蛋白尿 定性（+++～++++） 定量：≥50mg/kg.d,,低蛋白血癥,尿中丟失大量蛋白質(zhì)。 由腎小球?yàn)V過(guò)的白蛋白可被腎小管 重吸收并予以降解（即蛋白質(zhì)分解 代謝增加）。 肝臟合成蛋白的速度和蛋白分

4、解代 謝率的改變→血漿蛋白降低。 部分病人從胃腸道丟失蛋白質(zhì)。,,,,,高脂血癥,總膽固醇↑ 甘油三酯↑ 低密度脂蛋白↑ 極低密度脂蛋白↑,,低蛋白血癥——促進(jìn)肝合成脂蛋白↑（脂蛋白為大分子物質(zhì)難以從腎臟排出）高脂血癥—— 導(dǎo)致腎小球硬化、 腎間質(zhì)纖維化,,機(jī) 制,水腫,1.低蛋白血癥降低血漿膠體滲透壓 血漿白蛋白<25g/L→組織間隙潴留 <15g

5、/L有胸水、腹水形成,,2.血漿膠體滲透壓降低→血容量↓→刺激醛固酮分泌增加→又刺激抗利尿激素分泌→心鈉素減少→尿少→水鈉潴留→凹陷性水腫（水份滲到組織間隙）。,臨 床 表 現(xiàn),全身水腫（1）水腫開(kāi)始多見(jiàn)于眼瞼及面部，晨起明顯，以 后漸波及全身，且隨體位變化（低處最腫）。（2）嚴(yán)重者眼睜不開(kāi)，陰囊腫大如小汽球， 可有胸水、腹水、呼吸困難。（3）水腫為凹陷性。（4）反復(fù)出現(xiàn)，遷延很久。（5）無(wú)明顯

6、誘因，約30%有病毒或細(xì)菌感染。,并發(fā)癥,感染：最常見(jiàn)(1）原因： a、低蛋白血癥致全身營(yíng)養(yǎng)不良 b、全身水腫致循環(huán)不良 c、免疫功能低下,,,(2）以細(xì)菌、病毒感染多見(jiàn)，且臨床癥狀不典型：呼吸道感染、皮膚感染、泌尿感染和原發(fā)性腹膜炎。,,電解質(zhì)紊亂： (1）低鈉血癥 (2）低鉀血癥 (3）低鈣血癥 血栓形成： 高凝狀態(tài)易發(fā)生血栓， 以腎靜脈血栓最常見(jiàn)， 靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞

7、 肺栓塞、腦栓塞,,,急性腎衰竭： 5%微小病變型，低血容量— 腎前性腎衰,,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液分析：尿常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量；血清蛋白、膽固醇和腎功能測(cè)定血清補(bǔ)體測(cè)定感染依據(jù)的檢查高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查,凡具備以下條件可診斷為腎病綜合征① 大量蛋白尿（尿蛋白+++～++++；1周內(nèi)3 次，24小時(shí)尿蛋白定量≥50mg/kg）② 血漿白蛋白低于30g/L③ 血漿膽固醇高于5.7m

8、mol/L④ 全身浮腫 單純性腎病——具備以上四項(xiàng)條件。,診斷,,,腎炎性腎病 凡具有以上四項(xiàng)+ 以下四項(xiàng)之一或多項(xiàng)者① 2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC≥10個(gè) /HPF，并證實(shí)為腎小球源性血尿者。② 反復(fù)或持續(xù)高血壓，學(xué)齡兒童≥130/90 mmHg，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg。并除外 糖皮質(zhì)激素等原因所致。③ 腎功能不全，并排除由于血容量不足所致。④ 持續(xù)低補(bǔ)體血癥。,,排除繼

9、發(fā)性腎病即可診斷 原發(fā)性腎病先治療后腎穿,,,,一、 一般療法 1.休息 2.飲食：活動(dòng)期供鹽1-2g/d,蛋白質(zhì) 攝入1.5-2g/(kg.d);VitD400u/d, 適量鈣劑。 3.防治感染,,治 療,4.利尿 ① 氫氯噻嗪 、安體舒通 ② 呋塞米（速尿）： ③ 低分子右旋糖酐 + 速尿觀察出入水量、體重變化及電解質(zhì)紊亂,二、腎上腺皮質(zhì)激素療法（特效治

10、療）,1、初次病例確診后應(yīng)盡早選用強(qiáng)的松治療 (1）作用機(jī)理a 抑制免疫反應(yīng)b 利尿作用c 降低腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性，減少蛋白 質(zhì)漏出d 強(qiáng)地松為中效劑，半衰期（12～36h）,(2）方案： 短程——2個(gè)月（易復(fù)發(fā)） 中程——6個(gè)月 長(zhǎng)程——9個(gè)月,強(qiáng)的松治療方案,,(3）激素療效的判斷：以強(qiáng)的松 1.5～2mg/（kg·d）治療8周判斷a、敏感（完全效應(yīng)） b、部分敏感（部分效

11、應(yīng)）c、耐藥（無(wú)效應(yīng)）d、激素依賴e、復(fù)發(fā)、反復(fù)f、頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù),,2、復(fù)發(fā)和糖皮質(zhì)激素依賴性腎病 的其他激素治療（1）調(diào)整激素的劑量及療程（2）更換激素類型（3）甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法（慎用）,激素治療的副作用,1、代謝紊亂2、消化性潰瘍和精神癥狀3、易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動(dòng)4、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、戒斷綜 合征,,三、細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑）在強(qiáng)的松隔日使用基礎(chǔ)上加用,(1）適

12、應(yīng)癥a、頻繁復(fù)發(fā)和反復(fù)者b、對(duì)激素依賴和耐藥者c、激素副作用嚴(yán)重者,,（2）常用CTX副作用： 遠(yuǎn)期性腺損害（用藥>3個(gè)月或累積量>300 mg/kg時(shí)）; WBC下降;胃腸道反應(yīng); 脫發(fā);出血性膀胱炎;肺纖維化；感染等。避免青春期前和青春期用藥。,口服CTX方法,a、2～2.5 mg/kg?d 分三次口服；b、療程8～12周。c、累積總量為200mg/kg。d、需間隔1年方可用第二療程。

13、 沖擊療法 生理鹽水 100ml～200ml IV drip 1～2h 連用二天 CTX 8～12mg/kg?次 隔半個(gè)月再用二天， 累積量<150mg/kg。,,,,（3）注意事項(xiàng),用藥期間要多飲水，定期復(fù)查血象。其他免疫抑制劑：苯丁酸氮芥 0.2mg/kg.d 2～3次/天 連用8周環(huán)孢素A硫唑嘌呤、霉酚

14、酸酯雷公藤多甙片,,四、其它治療1.抗凝治療——肝素、尿激酶、潘生丁2.免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪唑 2.5mg/kg 隔日用藥，療程6個(gè)月。3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑：卡托普利 依那普利,預(yù) 后,,與病理變化關(guān)系密切，微小病變型預(yù)后最好，灶性腎小球腎炎和系膜毛細(xì)血管性腎炎預(yù)后最差。,病例分析,1．6歲女孩，全身浮腫4天，有頭痛、眼花，尿色暗紅。2周前因患急

15、性扁桃體炎，經(jīng)青霉素治療后好轉(zhuǎn)。（1）首先應(yīng)進(jìn)行的檢查是：（2）最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查是： （3）檢查結(jié)果尿蛋白（2＋～3＋），尿紅細(xì)胞20～30個(gè)/HP，血清總蛋白55g/L，白蛋白40g/L，補(bǔ)體C3下降。給予青霉素和低鹽飲食治療1周后，浮腫消退。最可能的診斷是：,,2．患兒5歲，浮腫2周。體格檢查見(jiàn)全身浮腫，精神不振，腹水征陽(yáng)性，血壓82.5/60mmHg。尿檢示尿蛋白+ + + +，血漿白蛋白20g／L，血膽固醇6mmol/