先天性腎病綜合征

1、先天性腎病綜合征,Congenital Nephrotic Syndrome,,定義,出生后1歲內(nèi)（多在3－6個月）發(fā)生以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫為主要表現(xiàn)的腎病綜合征,病因和分類,CNS,,原發(fā)性,繼發(fā)性：,伴其他先天異常者：如腦畸形，Drash綜合征等,,芬蘭型先天腎病綜合征（CNF),,腎小球彌漫系膜硬化癥（DMS),微小病變型（MCGD）,灶性硬化型腎?。‵SH）,,與感染有關(guān)：如梅毒、CMV感染等,毒素：汞,其他

2、：如紅斑狼瘡、腎靜脈血栓等,我國CNS的地域分布,我國CNS的分型,我國CNS的預(yù)后,芬蘭型腎病綜合征（CNF),常染色體隱形遺傳疾病，最多見缺陷基因位于19號染色體長臂 基因NPHS1突變 nephrin缺陷 基因NPHS2突變 podocin缺陷,,,,,,,腎小球足細胞裂隙膜及其附近成分缺陷,,,,大量蛋白尿,CNF病理特點,光鏡：,,腎小球上皮足突融合,近曲小管囊性擴張“鵝頸病變”,輕微系膜增生

3、,HE染色,病史和臨床表現(xiàn),出生史：早產(chǎn)、臀位、羊水污染和出生窒息史、大胎盤（>體重25％）起病早，生后即可有臨床表現(xiàn)，3個月之內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿，水腫腹脹、腹水、矮小、耳低、眼距寬、鼻小、顱縫寬、骨齡和智力發(fā)育遲緩,實驗室檢查,尿蛋白增加：4－13g/dl血尿常見血漿蛋白：16－30g/L,血膽固醇：5.2－15.6mmol/LCr和BUN在病程后期增高T3和T4降低B超：腎臟增大、腎皮質(zhì)高回聲與髓質(zhì)界限分明,診斷,陽

4、性家族史蛋白尿和低蛋白血癥胎盤大（>出生體重25％）出生后6個月內(nèi)GFR正常除外其他導(dǎo)致CNS的病因腎活檢（3－6個月后呈典型改變）,鑒別診斷,心源性和生理性水腫神經(jīng)管畸形、Turner綜合征等（羊水AFP）除外繼發(fā)性CNS彌漫系膜硬化癥：發(fā)病多遲于生后3個月，起病快，多死于尿毒癥，腎活檢明確其他原發(fā)性CNS：如微小病變和灶性硬化，活檢可明確，可能對激素和免疫抑制劑敏感,,,,,治療,改善蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良治療高凝

5、狀態(tài)、防止栓塞合并癥防治感染卡托普利＋消炎痛；埃拉普利（enalapril)腎移植：根治手段,保守治療體重達7公斤,雙側(cè)腎切除終止蛋白尿,血液透析維持數(shù)月,擇期換腎,,,,預(yù)后,預(yù)后差，一般1－19個月內(nèi)死亡，平均7.6個月?lián)Q腎后有報道蛋白尿復(fù)發(fā)（約20％），研究表明可能與患兒血液中有抗nephrin抗體有關(guān)，使用甲強龍和環(huán)磷酰胺能緩解,產(chǎn)前診斷,孕15－20周測羊水和母血中的AFP （但需排外神經(jīng)管缺陷、雙胎和Turne

6、r綜合征）染色體DNA分析,病例分析83556,患兒，男，34天,大便頻數(shù)2天伴全身皮膚硬腫1天,,患兒孕2產(chǎn)2，孕36+5周，于2004年11月03日在外院娩出。出生時羊水混濁，臍帶胎盤和Apgar’s評分不詳（后追問病史胎盤較大），否認窒息搶救史。出生體重2.45kg，生后母乳喂養(yǎng)。2天前出現(xiàn)解黃色糊狀便，無粘液和膿血，每天10余次，伴少尿，無嘔吐，無發(fā)熱，伴腹脹，1天前出現(xiàn)反應(yīng)差，伴全身皮膚硬腫，故于2004年12月8日外院

7、轉(zhuǎn)入我院求治?；純焊改阁w健，無遺傳病史，有一姐姐，6歲，身體健康。 入院查體：T 37℃ P 162次/分 R 68次/分 Wt 2.385Kg BP 58/28mmHg 呼吸急促，急性病容，煩躁不安，全身皮膚硬腫，無黃染，顏面部可見少許毛細血管擴張，臀部和會陰處可見皮膚水腫和破損。頭圍34cm,顱縫擴張，前囟飽滿，雙肺呼吸音稍粗，偶可聞及痰鳴音。心臟未聞及異常，腹脹明顯，腹壁靜脈顯露，腸鳴音減弱，約3次/分，移動性濁音

8、陰性，四肢肌張力偏高。,診療經(jīng)過,入院后患兒尿常規(guī)提示蛋白尿和血尿以及顆粒管型，少尿，電解質(zhì)紊亂（低鈣，低鉀）和肝腎功能、心肌損害、低蛋白血癥、高脂血癥以及血象和CRP升高后給予速尿利尿，白蛋白、血漿支持，果糖營養(yǎng)心肌、肝利欣護肝治療以及糾正水電解質(zhì)紊亂和青霉素、羅氏芬和滅滴靈等抗感染等處理后，患兒肝腎功能好轉(zhuǎn)，CRP明顯降低，但一直持續(xù)少尿，蛋白尿并有頑固低鈣，低鉀血癥，腹脹明顯，入院后第3天出現(xiàn)腹水和全身水腫，反應(yīng)差，為明確診斷在第

9、4天B超引導(dǎo)下行雙側(cè)腎穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示微小病變型腎病，家屬在入院后第5天放棄治療。,主要輔助檢查,主要輔助檢查,最后診斷,腹瀉病敗血癥硬腫癥多器官功能障礙電解質(zhì)紊亂（低鈣，低鉀血癥）代謝性酸中毒先天性腎病綜合征（微小病變型）,討論,本例起病時間早，有羊水污染和大胎盤病史，典型“三高一低”，C3補體降低，體檢顱骨分離，顱縫寬，腹脹，有腹水，特殊面容，符合芬蘭型先天腎病綜合征的表現(xiàn)，但病理結(jié)果提示微小病變型腎病，不能排外

10、起病時間短，近曲小管尚未形成典型“鵝頸樣病變”的可能。此外由于活檢標本取樣少，且左側(cè)取樣失敗，故尸檢結(jié)果可能更為可靠。,我國文獻尚未檢索到先天性腎病綜合征（微小病變型）的報道，本例為第一例經(jīng)病理證實的報道。有文獻報道激素治療可能有效。本病例24小時尿蛋白正常，可能與24小時尿量少有關(guān)。,如何解釋患兒頑固性低鉀、低鈣？（腎小管重吸收障礙、水腫稀釋、蛋白結(jié)合鈣離子經(jīng)尿排出體外、使用速尿治療、禁食導(dǎo)致攝入不足）？遺憾之處：1):未能完善