腎系關格 ppt課件

1、關 格,,一、概述,（一）、關格是以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通與嘔吐并見為臨床特征的危重病證。小便不通——關嘔吐時作——格 多見于水腫、淋證、癃閉的晚期。,（二）歷史沿革,1、脈象：《素問.六節(jié)臟象論》“故人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛以上為格陽，寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關陰，人迎與寸口俱盛四倍以上為關格”。 2、病理：《靈樞.脈度》“陰氣太盛陽氣不

2、能榮也，故曰關；陽氣太盛陰氣不能榮也，故曰格，陰陽俱盛，不得相榮，故曰關格”。,3、指上有吐逆，下有大小便為通，類似走哺。4、關格?。孩贊h·張仲景《傷寒論》正式將關格作為病名提出，認為“關則不得小便，格則吐逆”。 ②清代對本病的認識逐步成熟，李用粹《證治匯補·癃閉》“既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降……陰陽閉絕，一日即死，最為危候”。,③何廉臣在《重訂廣溫熱論》中首次提出

3、其病機為“溺毒入血，血毒上腦”。④喻嘉言在《醫(yī)門法律·關格》中，力倡調治關格當“批郄導竅”，認為治之宜開通疏利，因勢利導，俾使邪有出路。,（三）類似疾病,西醫(yī)學泌尿系統(tǒng)疾病引起的慢性腎衰竭,二、病因病機,多種疾病反復不愈，遷延日久→脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內蘊三焦→關格（病因） （病理變化）病理性質：本虛標實，脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標。,1．正（本）虛標實：,腎脾陰陽衰憊是本，

4、濁邪內聚成毒是標。尿少或小便不通--腎陽虧損，腎關因陽微而不能開；惡心嘔吐--濕濁毒邪上泛傷胃，胃氣上逆；皮膚瘙癢，或有霜樣析出--濁毒外溢肌膚；腹瀉或便秘--濕濁損脾，運化失司；口中穢臭，或有尿味，舌苔厚膩--濁毒上熏；昏睡或神識不清--濕濁毒邪上蒙清竅。,2．由虛入損,手足搐搦，甚則抽搐--腎病及肝，肝腎陰虛，虛風內動；胸悶心悸，或心前區(qū)疼痛，甚則神志昏迷--腎病及心，邪陷心包。隨著病情的不斷惡化，最終因正不勝邪，發(fā)

5、生內閉外脫、陰竭陽亡的變化。,三、診斷,1、臨床以小便不通，并見嘔吐為主癥。2、具有水腫、淋證、癃閉等腎系疾病的慢性病史。,3、輔助檢查,①腎功能：BUN≥28mmol/L, Scr≥707umol/L；②血液生化離子:低鈣，高磷，或其它離子紊亂；③血常規(guī)：貧血；④B超：腎臟萎縮；⑤尿檢異常：蛋白尿、血尿、臘樣管型等。,診斷為1+2或1+3即可，第二條不是必具。,四、鑒別診斷,1．癃閉 尿量減少，排尿困難，甚至小便不通為主癥

6、，無嘔吐。癃閉可發(fā)展為關格，而關格不一定都由癃閉發(fā)展而來，還可由水腫、淋證等發(fā)展而來。,2．走哺,是以嘔吐伴有大小便不通為主癥（腸梗阻）。往往先有大便不通，而后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可以是胃內的飲食痰涎，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，最后出現(xiàn)小便不通。,走哺與關格鑒別要點：,類病 病位 病性 主癥 伴腹痛

7、 預后走哺 腸 實證、熱證 大便不通、嘔吐 有 較好 （膽汁、糞便）、 小便不通關格

8、 腎、脾 腎脾陰陽衰備、 小便不通、嘔吐 無 差 濁毒上逆 （飲食、痰涎） （本虛標實）,,,,五、辯證論治,（一）辯證要點1.辨標本緩急：辯清本虛標實；孰急孰緩，需分清主次。 辯清寒熱，寒濕內阻證候為主者，多屬腎陽虛憊，陽虛內寒，濕濁邪毒羈戀，證從寒化；濕熱互結為主者，多屬腎陰衰憊，

9、陰虛內熱，濕濁邪毒久羈，證從熱化。,2.辯病位 ①小便短少，甚或無尿—腎氣衰憊，氣化無能，關門不利—腎；②惡心、嘔吐—脾胃衰憊，升降失?！⑽?；③頭暈目眩，手足搐搦—肝腎陰虛，肝風內動—肝；④心悸、神志昏蒙—腎病及心，邪陷心包—心。,（二）治療原則,遵循《證治準則·關格》提出的“治主當緩，治客當急”的原則。主是指本：脾腎陰陽衰憊，治本應長期調理，緩緩補之，分別采取健脾補腎、滋補肝腎、重在健脾而不在補腎；客是指標

10、：濕濁邪毒，應盡快祛除?？刹捎梅枷慊瘽幔灵_苦泄，淡滲利濕，通腑瀉濁，主要是化濁和瀉濁，因腎都衰備了，利尿很難湊效。,關格的治療：攻補兼施， 標本兼顧,（三）分證論治,1.脾腎陽虛，濕濁內蘊證（1）征候小便短少，色清，甚則尿閉，面色晦滯，形寒肢冷，神疲乏力，浮腫腰以下為主，納差，腹脹，泛惡嘔吐，大便溏薄，舌淡體胖，邊有齒印，苔白膩，脈沉細。,（2）分析：①小便短少或不通、色清：腎脾陽氣衰憊，氣化無能腎氣不開；②畏寒怕冷，下肢欠

11、溫，面色悔滯：脾腎陽氣衰憊；③便溏，腹瀉：脾陽衰憊，運化失司，不能輸布水津；④嘔吐清水：脾陽衰憊，胃失受納腐之能，胃氣上逆；⑤舌質淡胖，苔白滑，脈沉細或濡細，腎脾陽衰，寒濕內蘊。,（3）治法：溫補腎脾，化濕降濁。（4）方藥：溫脾湯合吳茱萸湯。①附子與干姜：溫陽散寒；②人參、甘草、大棗：益氣健脾；③大黃：通腑蕩滌，祛除濕濁邪毒，可防溫散過甚；④吳茱萸：溫胃散寒，下氣降濁之功；⑤生姜：溫胃散寒止嘔；⑥加味：嗜睡，神識昏昧

12、，可加菖蒲，遠志、郁金、甚則用蘇合丸。,2.肝腎陰虛、肝風內動,（1）征候①主癥：小便短少，，嘔惡頻繁，頭暈烘熱，手足搐搦。②兼次癥：③舌象：舌紅，苔少，脈弦細,（2）治法：滋補肝腎，平息肝風。（3）方藥：杞菊地黃丸合羚羊鉤藤湯。①杞菊地黃丸：滋補肝腎；②羚羊角（可用山羊角代）、鉤藤涼肝熄風，清熱止痙；③白芍、生地：養(yǎng)陰增液，柔肝舒筋；④貝母、竹茹：清熱化痰，⑤生甘草、白芍：酸甘化陰，舒筋緩急。⑥若大便秘結，可加生大

13、黃清熱降濁。,3.腎陽衰微，毒犯心神,（1）征候無尿或少尿，全身浮腫，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神識昏蒙，循衣摸床，舌卷縮，淡胖，苔白膩或灰黑，脈沉細欲絕。,（2）分析：①小便短少、無尿：腎衰氣化無能，腎氣不開；②惡心嘔吐：脾氣衰憊，不能動化水濕，痰涎壅盛胃氣上逆；③心悸胸悶、心前區(qū)疼痛、神識昏蒙：邪毒內陷心包；④譫語，循衣摸床：濕濁毒邪上蒙于腦；⑤面白唇暗，四肢欠溫：腎陽衰憊，肢體失于溫煦；舌質淡紫，苔白膩脈沉緩：腎

14、脾陰陽衰落憊，濕濁邪毒內聚。,（3）治法：溫陽固脫，豁痰開竅。 （4）方藥：急用參附湯合蘇合香丸，繼用滌痰湯。 ①蘇合丸：芳香開竅，行氣止痛；②狂躁痙厥：紫雪丹③汗多，面色蒼白，手足逆冷，舌質淡，脈細微，為陽虛欲脫：參附湯加龍骨、牡蠣；④汗多、面色潮紅，脈細數(shù)：生脈注射液。,六、轉歸預后,一般來說，本病預后差。關格早期：脾腎虛衰和濁毒的癥狀不重，積極恰當?shù)闹委熆裳泳応P格的進程或逆轉病情；,2. 關格中期：腎脾衰憊，濁

15、毒較盛，若治療恰當，可望延緩進程，但比早期延緩時間要短些；3.晚期：出現(xiàn)肝風內動，邪陷心包，病勢險惡，生命垂危，應急救治療，除用中藥外，應采取血透、腹透，可轉危為安，有條件還可腎移植。,七、預防及護理措施,1 積極治療水腫、癃閉、淋證等證，預防進入關格；2.對臥床休息；3 預防和積極治療感染：避風寒，防止外邪侵襲，反復易感冒者用玉屏風散，有上感者使病情加重，故辨清寒熱虛實，積極治療；,4.飲食：選擇低蛋白、低磷、高鈣、高熱量飲食

16、。增加魚類攝入，在烹調時使用植物油，有利于防止動脈硬化。高鉀時忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。蛋黃、肉松和動物內臟、腦類、骨髓等含磷較多，不宜多食?？啥嗍澈哜}低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西紅柿、瓜類、甘蔗、蘋果等。中藥冬蟲夏草、黃芪、山藥、黃精、山萸肉、茯苓、丹參、田七等可與食物做成燉品、羹劑等食用。CRF病人禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴飲暴食。尿少時限制水鈉的攝入。,5禁用對腎有影響的藥物：西藥慶