腎超微病理

1、3.常見腎病的超微病理,,電鏡技術(shù)的應(yīng)用從過去的單純科研走向普及測試，應(yīng)用型科研和臨床診斷越來越廣泛，對腎臟疾病闡明病因、發(fā)病機制發(fā)揮了重要作用，同時電鏡對一些光鏡認(rèn)識不清的腎病能起到確定診斷、輔助診斷和分型的作用。,腎臟疾病的超微結(jié)構(gòu)研究和診斷必須結(jié)合光鏡、免疫熒光或免疫組化觀察，以及臨床表現(xiàn)，綜合分析方能作出正確判斷。取材要科學(xué)，觀察腎小球要求10個以上。,,,,,穿刺標(biāo)本立即投入3%戊二醛固定液（0.1M磷酸緩沖液配制，p

2、h7.2-7.4，4℃），分割后剩余組織再轉(zhuǎn)入甲醛或其他固定液另作他用。 動物標(biāo)本取材要新鮮，活體取材動作要快,組織要?。?mm3），避免擠壓。取好的標(biāo)本在固定液中放4℃保存。,腎穿標(biāo)本的分割,一、電鏡能確定診斷的疾病,（一）遺傳性腎炎（Alpot`s syndrome） X染色體連鎖遺傳為主(Ｘq２２－２６) ，部分常染色 體顯性/隱性遺傳，基底膜IV型膠原發(fā)育異常，臨床：進行性血尿 — 終末腎，

3、眼-耳-腎綜合征； L M： 早期腎小球無明顯病變，間質(zhì)大量泡沫樣細胞。TEM： 腎小球基底膜結(jié)構(gòu)異常，分裂、撕裂或網(wǎng)狀， 厚薄不一,100nm—1500nm，伴足突融合； 無異常沉積物，偶見20-90nm 的致密顆粒 （無蛋白尿,可與其它腎小球疾病鑒別）。F L：陰性,遺傳性腎炎 基底膜撕裂分層（BM），伴足突融合,BM,BM,遺傳性腎炎 基底膜溶解（C）撕裂分層（D），足突融合

4、,D,C,（二）薄基底膜病 常染色體顯性遺傳，基底膜發(fā)育異常（不成熟） 臨床：青少年良性家族性血尿，多在20歲前自愈L M： 腎小球無明顯異常，可見“胎兒型腎小球” TEM： 腎穿刺電鏡檢查為唯一確診的手段，腎小球毛 細血管基底膜變薄，主要為中層減薄達50%，伴 節(jié)段性毛細血管袢塌陷F L： 無異常 本病須經(jīng)多個腎小球觀察，排除其它腎病， 并結(jié)合臨床確診。,,薄基

5、底膜（↑）病,,（三）Farbry’s病 X染色體相關(guān)隱性遺傳，主為男性，溶酶體a-半乳糖苷酶缺乏，溶酶體內(nèi)糖鞘脂沉積 臨床：累及全身器官及腎，血尿、蛋白尿、脂肪尿、 管型尿，a-半乳糖酶缺乏癥L M： 足細胞泡沫樣變不易覺察，鋨酸固定的半薄 切片則表現(xiàn)明顯TEM： 足細胞內(nèi)大量髓鞘樣小體儲積，實質(zhì)為糖脂 的儲留，不累及腎小管和其他細胞, F L： 陰性，偶見IgM和補體沉積,Farbry’s病

6、足細胞內(nèi)板層狀髓鞘樣物,脂蛋白腎小球病 常染色體隱性遺傳，載脂蛋白E結(jié)構(gòu)異常，4-69歲發(fā)病，重度蛋白尿，腎病綜合征，β脂蛋白和apoE蛋白血癥，進行性腎功能不全L M：血管袢腔擴張，充滿淡染網(wǎng)狀/指紋狀物TEM：擴張血管袢腔充滿泡沫狀、指紋狀顆粒F L：毛細血管壁特異性免疫球蛋白和補體陽性 apoE、A、B 腔內(nèi)陽性,腎穿病例：男，43歲，病史6年，腎病綜合征,毛細血管腔內(nèi)充滿泡沫狀、指紋狀顆

7、粒，內(nèi)皮細胞和紅細胞受擠壓,（四）淀粉樣變性病及原纖維樣腎小球病 全身或局部發(fā)病，病理改變相似 L M：結(jié)節(jié)性腎小球硬化，系膜區(qū)均質(zhì)狀粉染結(jié)節(jié)與糖尿 病性K-W結(jié)節(jié)相似，淀粉樣變性病剛果紅染色陽性TEM：系膜區(qū)纖維沉積物：淀粉樣纖維8-10nm直經(jīng)， 纖維性腎病之纖維直經(jīng)20-25nm，糖尿病性K-W 結(jié)節(jié)則為基底膜樣物質(zhì)，并伴有其它病變FL：原纖維樣腎病系膜區(qū)和毛細血管壁IgG、C3顆粒，

8、 κ及λ輕鏈常同時存在，也可有IgM、IgA陽性。 淀粉樣變性病IgG和IgM及輕鏈蛋白等可在系膜 區(qū)和毛細血管壁陽性。,淀粉樣變性病剛果紅染色陽性（LM）,淀粉樣變性病 系膜區(qū)淀粉樣纖維（*）沉積,,淀粉樣變性病 系膜區(qū)淀粉樣纖維（*）沉積,*,纖維性變性病 纖維較淀粉樣纖維粗2倍（↑）,（五）微小病變性腎小球病 可能與免疫異常或遺傳有關(guān)，主要發(fā)生于小兒 臨床：腎病綜合征，也稱特發(fā)性腎病綜合征 L

9、M： 無明顯病變而得名TEM： 廣泛足突融合—足突病，足細胞腫脹，空泡變 性，假絨毛形成。毛細血管基底膜無病變，無 致密物沉積；FL： 陰性,微小病變性腎小球病 廣泛足突融合（SEM）,正常腎小球,微小病變性腎小球病球病 足細胞腫脹，足突融合和微絨毛形成（TEM）。,腎小球微小病變 足突融合和假微絨毛形成,,腎小球輕微病變 部分足突融合,二、電鏡能輔助診斷、對分型有意義的腎病

10、 主要為幾種免疫復(fù)合物性腎小球性腎炎，臨床表現(xiàn)、光鏡形態(tài)無顯著差異，但超微結(jié)構(gòu)各自有特點，發(fā)病機制、預(yù)后和治療不同。 根據(jù)沉積物的不同部位、不同形態(tài)和不同性質(zhì)，將免疫復(fù)合物性腎小球腎炎分為不同的類型，對臨床診斷、治療和判斷預(yù)后有意義。,,,（一）彌漫性毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎臨床：急性腎小球性腎炎L M： 彌漫性腎小球病變，小球腫大，細胞數(shù)增多， 炎細胞浸潤 TEM：a 毛細血管內(nèi)皮細胞增生、

11、腫脹、窗孔消失， b 系膜細胞增生，單核、多形核白細胞浸潤 c 基底膜外、上皮下馱峰狀大型沉積物，該處 基底膜常腫脹變性 d 上皮細胞足突消失 F L： IgG和C3沿毛細血管壁呈粗顆粒狀,,腎小球細胞增多，內(nèi)皮細胞增生（masson）,腎小球內(nèi)皮增生、微絨毛形成，足突微絨毛化,腎小球內(nèi)皮細胞腫脹變性，腔內(nèi)見中性粒細胞W，基底膜外/上皮下馱峰樣沉積物 ←，足突消失,w,基底膜外/上皮

12、下駝峰樣沉積物（D），內(nèi)皮細胞微絨毛網(wǎng)（R）形成，上皮細胞（P）足突消失。,R,,駝峰樣沉積物吸收（↑）,沿腎小球毛細血管壁粗顆粒熒光（ IgG和C3 ）,,,腎穿病例：男，12歲，起病8天，血尿、蛋白尿、高血壓、 低血鉀，B超示雙腎增大,內(nèi)皮細胞增生，擁塞管腔，駝峰樣沉積物,,,,,,,*,*,*,（二）系膜增生性腎小球腎炎臨床：原發(fā)為隱匿型或輕型腎炎癥狀，或繼發(fā)性L M： 彌漫性腎小球輕重不等的系膜細胞（球內(nèi)

13、、球 外系膜）增生，重者伴基質(zhì)增生TEM： 系膜區(qū)增寬（細胞和基質(zhì)增生），如無沉積物 稱單純性系膜增生性腎小球腎炎，如有不規(guī)則沉 積物，不同免疫標(biāo)記有：IgM腎病，C1q腎病、IgA 腎病（血清檢查IgA升高）。 ▲IgA腎病須與過敏性紫癜鑒別?！　渌愋湍I小球腎炎也可伴有系膜增生和沉積物。,腎小球系膜重度增生（LM）,系膜增生性腎小球腎炎 系膜細胞C 和 基質(zhì)增生，伴免疫復(fù)合物

14、沉積 *,腎穿病例 男，13歲，無癥狀反復(fù)鏡下和 肉眼血尿，臨床疑為薄基底膜病,IgA腎病 系膜區(qū)IgA團塊狀熒光,IgA腎病 系膜區(qū)IgA沉積物（ABC免疫組化）,（三）膜增生性腎小球腎炎臨床：慢性進行性腎小球腎炎，蛋白尿、血尿、腎 病綜合征、高血壓、低補體血癥等 L M： 系膜-毛細血管性腎小球腎炎 TEM：a.毛細血管內(nèi)皮細胞增生， b.系膜基質(zhì)增生并沿內(nèi)皮下插入，基底膜雙軌，

15、c.按沉積物分三型：I型內(nèi)皮下，III型內(nèi)皮下、 上皮下沉積物（IgG和IgM為主多種沉積 + 補體C3 沿毛細血管壁和系膜區(qū)顆粒和團塊沉積） II型基底膜中間條帶狀致密沉積物，稱致密沉積物病 （補體C3沿毛細血管壁細顆粒或近似線狀沉積）,I型，內(nèi)皮下基底膜內(nèi)側(cè)大小不等、不規(guī)則沉積物,系膜細胞和基質(zhì)增生插入（↑）,II型，基底膜中層粗大帶狀致密沉積物—致密沉積物病,II型，毛細血管基底膜線形熒光,III型，混合型，基

16、底膜內(nèi)側(cè)、外側(cè)多 部位沉積物，注意與狼瘡性腎炎多 部位沉積物鑒別,III型，基底膜內(nèi)、外側(cè)均有沉積物（D）,（四）膜性腎病臨床：原發(fā)者稱特發(fā)性膜性腎小球腎炎，腎病綜合癥。 繼發(fā)于其它疾病，如紅斑狼瘡、肝炎、重金屬中毒等 LM：腎小球基底膜彌漫性環(huán)狀增厚，缺乏炎癥和其它增生 TEM：發(fā)展四期，早期節(jié)段性基底膜外少量電子致密物沉積。 2期，典型病變，上皮下基底膜外細小丘狀沉積物，如鋸 齒狀排列，伴基底膜增生

17、釘突。3期，基底膜增生，蟲蝕 樣改變。4期，基底膜更增厚，致密物少 無內(nèi)皮病變，無系膜增生和炎細胞浸潤，可與其它 類型腎小球腎炎鑒別 FL：腎小球毛細血管壁彌漫細顆粒狀I(lǐng)gG和C3沉積,,,膜性腎病 基底膜環(huán)狀增厚（LM組化）,,,膜性腎?。ǘ冢?基底膜增生釘突（PASM）,,膜性腎病（二期） 上皮下、基底膜外細小丘狀沉積物（D），如鋸齒狀排列，伴基底膜增生釘突。,膜性腎?。ǘ冢?上皮下丘狀沉積物

18、(D)及基底膜增生釘突(*),*,腎穿病例 男54歲，腎病綜合征，慢性腎小球腎炎？,上皮下丘狀沉積物及基底膜增生釘突,膜性腎?。ㄈ冢?沉積物被吸收,基底膜呈蟲蝕狀。,（五）新月體性腎小球腎炎臨床：特發(fā)性快速進行性新月體性腎炎, 繼發(fā)于多種腎小球性腎炎 L M：球囊壁纖維素沉積、單核細胞浸潤、上皮細胞 增生及纖維化而形成新月體（細胞性和纖維性 新月體），將毛細血管袢擠壓于血管極一側(cè)TEM：球囊壁

19、層上皮細胞，單核細胞，纖維素和纖維 母細胞等增生，血管球無明顯病變，也稱毛細血 管外增生，無沉積物。有血管病變型，毛細血管袢 局灶性、節(jié)段性壞死，基底膜疏松腫脹，變性斷 裂。新月體粘連、壓迫血管球致萎縮 硬化,新月體性腎小球腎炎 細胞性新月體（LM）,細胞性新月體 P上皮細胞、F纖維母細胞、N單核細胞,P,F,N,鑒別抗基底膜性腎小球腎炎，也有新月體形成，小球毛細血管基底膜不規(guī)則增厚、疏松腫脹、三層結(jié)

20、構(gòu)消失，內(nèi)側(cè)出現(xiàn)電子半透明帶。小球毛細血管局灶性、節(jié)段性壞死。臨床Goodpasture syndrome（肺出血-腎炎綜合征）。發(fā)病往往在病毒感染后，電鏡下雖見不到沉積物，但免疫熒光表現(xiàn)為IgG和C3在毛細血管呈線性沉積（血清內(nèi)可檢出抗基底膜抗體）。超微結(jié)構(gòu)對二者鑒別很有幫助。,,名 稱 病 變 沉 積 物彌漫性毛細血管內(nèi) 彌漫腎小球病變 上皮下基底膜外 增生

21、性腎小球腎炎 內(nèi)皮上皮基底膜 大型駝峰樣沉積物系膜增生性腎小球腎炎 系膜增生 系膜區(qū)多種免疫復(fù)合物膜增生性腎小球腎炎 毛細血管內(nèi)增生 III種類型：基底膜內(nèi)/外 系膜增生伴插入 側(cè)、中間和混合沉積物膜性腎病 基底膜增厚 分四期，上皮下基底膜外

22、 增生釘突 小丘狀沉積物，蟲蝕樣變新月體性腎小球腎炎 球囊新月體 無 毛細血管外增生,,,,,,,,,,,,小 結(jié),節(jié)段性腎小球硬化 原發(fā)有遺傳傾向，也可繼發(fā) 臨床：頑固難治的腎病綜合癥，預(yù)后差 光鏡：部分腎小球或部分血管袢無細胞性硬化， 電鏡：不

23、一定觀察到，部分血管袢基底膜增厚皺折， 管腔閉塞，系膜細胞及基質(zhì)、甚至纖維母細 胞膠原增生，有或無沉積物，足突廣泛融合。 硬化性腎小球腎炎 又稱終末腎，各型腎炎持續(xù)發(fā)展的 結(jié)局，終至腎衰、尿毒癥 … 電鏡活檢意義不大， 腎小球?qū)嵶?，有時尚能辨別原發(fā)病類型。,（六） 節(jié)段性腎小球硬化 和 硬化性腎小球腎炎,腎小球節(jié)段性硬化,腎穿病例 女，42歲，病史一年，無癥狀血尿

24、、蛋白尿，IgA腎?。?腎穿病例 男，66歲，糖尿病多年，尿微量白蛋白增高,腎小球硬化（終末腎）,腎腫瘤的超微病理,腎臟的各種組織均可發(fā)生腫瘤，與其他器官的腫瘤相同。常見的良性腫瘤一般光鏡能確定診斷。惡性腫瘤較復(fù)雜，常須結(jié)合光鏡、免疫組化和電鏡方能確診，有時電鏡對確定或輔助診斷以及分型具有重要作用，更有益于判斷預(yù)后和治療。,腎細胞癌 最常見原發(fā)腎臟惡性腫瘤，認(rèn)為來源于小管上皮細胞，本質(zhì)為腺癌。依組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)分為幾種類

25、型，但電鏡下它們均具有腺癌的共同特征：腺腔形成，腔面有細長的微絨毛，細胞內(nèi)、外微腺腔，細胞間緊密連接、橋粒和指狀折疊鑲嵌等連接復(fù)合體。 不同類型癌細胞胞漿內(nèi)成份有所不同，但無本質(zhì)差別，然而其惡性度和預(yù)后差異顯著，電鏡分型很有意義。,,類 型 光鏡表現(xiàn) 電鏡特點透明細胞癌 胞漿透亮，核細小深染 胞漿內(nèi)充滿脂滴， 嫌色細胞癌√形態(tài)與透明細胞癌相似 胞漿內(nèi)含較多的小泡

26、 狀RER和Mi，脂滴很少 顆粒細胞癌 豐富的嗜酸性小顆粒 較多圓形橢圓形Mi 集合管癌 小管小梁乳頭結(jié)構(gòu),癌 豐富肥大Mi,微絨毛、 細胞立方/低柱狀,核大 微腺腔易見 異型性明顯乳頭樣癌 乳頭結(jié)構(gòu), 腺腔,長微絨毛 肉瘤樣癌√ 梭形癌細胞 角質(zhì)絲，

27、上皮連接,幾種類型腎細胞癌 惡性度和預(yù)后差異顯著,,,,,,腎透明細胞癌，胞漿內(nèi)充滿電子透亮的脂滴。,腎嫌色細胞癌，胞漿內(nèi)細胞器少，有暗細胞。,腎顆粒細胞癌，Mi及細胞器較豐富，見微絨毛*,*,腎集合管癌，核大，胞漿Mi豐富擁擠,腎肉瘤化癌，梭形細胞，腺腔Cu，微絨毛。,Cu,腎肉瘤化癌，角質(zhì)絲 ，細胞間連接↑，微絨毛,,,,,,球旁細胞瘤，胞漿內(nèi)圓形、橢圓形、棱形致密核心顆粒。,球旁細胞瘤，胞漿內(nèi)圓形、橢圓形、棱形致密核心顆粒。,球