胸腹聯(lián)合傷

1、綜述病例介病例介紹曹某某，男，46歲，2011年4月4日14：40入院。病人1小時(shí)前被他人用刀刺傷胸部，傷后感胸痛、胸悶、氣短，伴呼吸困難及胸壁出血不止。入院查體：T不升，P144次分，R32次分，BP7647mmHg，神志不清，面色蒼白，四肢發(fā)涼，貧血貌。左側(cè)前胸部有三處刀傷，傷口分別約5cm、4cm、5cm，均與胸腔相通，經(jīng)傷口有氣體進(jìn)出，背部正中有長(zhǎng)約5cm的傷口，左肺呼吸音低、腹平坦、軟、無(wú)壓痛及反跳痛。CT：左側(cè)胸腔積液積氣，

2、左肺膨脹不全，左側(cè)背部皮下軟組織腫脹，背部皮下積氣，腹腔少量積液，左側(cè)腹腔內(nèi)局部血腫。入院診斷：1：左側(cè)開放性血?dú)庑亍?、失血性休克。3、左胸背部刀傷。4、腹腔積液。治療經(jīng)過(guò)：入院后急診在局麻下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，傷口行清創(chuàng)縫合，積極糾正休克。向家屬交待病情，術(shù)中引出1200ml積血，術(shù)中測(cè)血壓計(jì)8050mmHg。術(shù)后返回病房。病人血壓持續(xù)下降，腹部隆起，腹穿抽出陳舊性積血，考慮腹腔臟器損傷，在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟上極有一

3、裂傷，膈肌有2處傷口，與胸腔相通，將脾臟切除，修補(bǔ)膈肌。術(shù)中出血約6000ml，積極糾正休克，術(shù)后病人神志轉(zhuǎn)清，血壓維持在13085mmHg左右，雙側(cè)球結(jié)膜水腫明顯，胸腔引流管及腹腔引流引出新鮮血液紡200ml小時(shí)?？紤]胸腔血管破裂或肋間動(dòng)脈破裂，家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。從以上病例來(lái)看，病人為胸腹聯(lián)合傷，傷口在胸廓。入院時(shí)病人已經(jīng)處于失血性休克狀態(tài)。術(shù)前也只有胸腹部CT檢查，沒有腹部B超等檢查，入院后積極給予糾正休克，同時(shí)行手術(shù)治療。病有血

4、壓逐漸回升，神志轉(zhuǎn)清。但引流管流出新鮮血液較多，考慮胸腔大血管出血，我院不具備再次手術(shù)的條件，病人轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。該病人治療中存在的問(wèn)題：1、術(shù)前對(duì)病人病情評(píng)估不足，沒有考慮胸腔內(nèi)有大血管損傷。致使胸腔閉式引流術(shù)后胸腔內(nèi)出血較多。2、漏診。由于胸部外傷口較高位置，沒有考慮到脾臟損傷，（CT沒有報(bào)告，由于病人病情危重，無(wú)法進(jìn)行B超檢查）。3、膠體液補(bǔ)充不足，病人出血量大，縣醫(yī)院血庫(kù)無(wú)庫(kù)存血。在補(bǔ)血量不足的情況下病人的血壓很難維持，休克不易

5、糾正。討論討論1胸腹聯(lián)合傷的病生理及臨床特點(diǎn)胸腹聯(lián)合傷的病生理及臨床特點(diǎn)胸腹聯(lián)合傷是指同一致傷因素同時(shí)造成胸腹腔臟器的連續(xù)性損傷，其中包括膈肌損傷。正常呼吸時(shí)，左側(cè)膈肌可達(dá)第5前肋水平，右側(cè)可達(dá)第4前肋水平。因此，在第4肋間以下的穿透?jìng)锌赡茉斐尚馗孤?lián)合傷，左側(cè)較右側(cè)多見。膈肌損傷常無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，屬最易漏診的損傷之一。銳器傷者，膈肌破裂口一般＜2cm。在閉合性胸腹聯(lián)合傷中，膈肌損傷是間接的。胸腹聯(lián)合傷常伴有呼吸和循環(huán)功能障礙?；颊咭?/p>

6、胸廓損傷、肺挫傷、胸腔內(nèi)的臟器壓迫肺組織、膈肌損傷和血?dú)庑氐仁购粑\(yùn)動(dòng)受限，發(fā)生肺不張和肺部感染，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；胸內(nèi)大血管損傷或胸腹腔內(nèi)臟損傷出血引起失血性休克、心臟損傷或心包填塞引起心力衰竭，以及張力性氣胸、縱隔及腹膜后巨大血腫等均可造成循環(huán)功能障礙。胸腹聯(lián)合傷患者胸腹部癥狀和體征常相互重疊和掩蓋，致臨床氧飽和度的監(jiān)測(cè)，根據(jù)這些監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量、速度及種類，晶體補(bǔ)液量和膠體補(bǔ)液量比例要恰當(dāng)，及時(shí)地使用皮

7、質(zhì)激素、抗生素、強(qiáng)心藥、利尿劑及血管活性藥物，休克糾正后，一旦發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧不能迅速糾正病人的低氧血癥時(shí)，應(yīng)盡早行氣管內(nèi)插管，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)給予呼氣末正壓通氣。近來(lái)有研究顯示，傷后立即輸液組的死亡率、ARDS發(fā)生率和腎功能衰竭發(fā)生率均高于延遲輸液組或限量輸液復(fù)蘇組。因此，主張?jiān)谑中g(shù)控制出血前宜限制晶體液。延遲性復(fù)蘇或限制性復(fù)蘇是一個(gè)全新的概念，直接影響生存率，尤其在心臟大血管損傷時(shí)更具有實(shí)際意義。3.3胸腹聯(lián)合傷的手

8、術(shù)治療胸腹聯(lián)合傷病人首先要明確是否需要剖胸或剖腹手術(shù)治療。如果胸、腹腔均需手術(shù)探查，應(yīng)根據(jù)胸、腹腔臟器損傷情況和危及生命的程度來(lái)決定剖胸和剖腹的次序或手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行。手術(shù)的目的在于：①終止威脅生命的出血；②縫合空腔臟器的破裂孔道或切除嚴(yán)重?fù)p傷不能修補(bǔ)的臟器；③縫合膈肌，斷絕胸腔和腹腔間的交通；④封閉胸腔傷口，解除呼吸功能紊亂；⑤去除壞死的組織及異物，減少細(xì)菌的污染，盡可能去除感染的基礎(chǔ)，預(yù)防化膿性并發(fā)癥。對(duì)血?dú)庑鼗颊邞?yīng)立即行胸腔閉式

9、引流術(shù)，即可治療又可觀察病情。若胸、腹部均需手術(shù)時(shí)，切口應(yīng)分別進(jìn)行而不主張胸腹聯(lián)合切口，因該切口切斷肋弓后易造成感染和術(shù)后疼痛，并易引起連枷胸，不利肺復(fù)張。手術(shù)還應(yīng)注意手術(shù)方法宜簡(jiǎn)不宜繁，宜快不宜慢，減少手術(shù)創(chuàng)傷，切口大小以手術(shù)方便達(dá)到救命目的為準(zhǔn)則，探查宜細(xì)不宜粗，防止遺漏隱蔽性損傷，如心臟后壁損傷，小的氣管、食管漏，不明顯的膈疝、腹腔臟器損傷，特別要注意腹膜后位及間位臟器的損傷、膽漏、腸漏等，手術(shù)應(yīng)遵循先止血后修補(bǔ)，清創(chuàng)縫合后包扎固

10、定的原則。我們常用手術(shù)入路有三種：①剖胸手術(shù)：病人多數(shù)以胸部癥狀為主，腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征。術(shù)中開胸止血修補(bǔ)肺部損傷，膈肌破裂等，可切開膈肌探查上腹部臟器，多為下胸部銳器傷病人采用的手術(shù)方法。②剖腹手術(shù)：多數(shù)病人腹部癥狀明顯，有內(nèi)出血或腹膜炎體征，而胸部癥狀輕微，可行胸腔閉式引流觀察胸部病情，同時(shí)剖腹處理腹腔臟器損傷。③剖胸剖腹手術(shù)或胸腹聯(lián)合切口手術(shù)：病人多傷情較重，如創(chuàng)傷性膈疝，剖胸控制致命出血，修補(bǔ)膈肌后再剖腹探查腹腔臟器。目前，不主

11、張胸腹聯(lián)合切口，因該切口切斷肋弓后易造成感染和術(shù)后疼痛，不利于肺復(fù)張[5]。。3.4手術(shù)麻醉過(guò)程中要注意的問(wèn)題無(wú)論是開胸還是剖腹，麻醉前都需放置胸腔閉式引流，一方面可以改善呼吸及循環(huán)功能，防止張力性氣胸或胸血灌流入支氣管，另一方面可以嚴(yán)密觀察胸腔引流情況。麻醉中要注意觀察兩肺呼吸音是否對(duì)稱，是否減弱或消失。因?yàn)榧词剐g(shù)前沒有氣胸存在，在麻醉正壓機(jī)械通氣過(guò)程中，隨時(shí)可能產(chǎn)生高壓氣胸，縱隔氣腫，嚴(yán)重者導(dǎo)致心跳驟停。對(duì)有少量氣胸的患者，手術(shù)麻醉