《腹水腹脹腹痛》

1、腹水腹脹腹痛,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院李同學(xué),腹水腹脹腹痛,,定 義,正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤(rùn)滑、腸曲間及腸道蠕動(dòng)作用。 任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過(guò)200ml時(shí)稱(chēng)為腹水。 〈200ml→正常代謝的動(dòng)態(tài)平衡中。中等量腹水1000ml→移動(dòng)性濁音。100ml腹水→B超可測(cè)出。一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無(wú)回聲區(qū)可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。,診斷：病 因和臨床癥狀,病因：75％

2、腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等； 臨床癥狀：1腹脹2足背水腫3乏力、食欲減退以及營(yíng)養(yǎng)狀況差4呼吸困難。,,腹 水 分 類(lèi),外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG（Serum ascites albumin gradient，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)

3、的腹水白蛋白之間的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。,,血清腹水白蛋白梯度 SAAG≥11g/L提示腹水為門(mén)脈高壓所致， SAAG≤11g/L則為非門(mén)脈高壓性腹水。 SAAG對(duì)腹水病因診斷的準(zhǔn)確率遠(yuǎn)高于由腹水蛋白總量(AFTP)定義的滲漏出液概念，二者分別為92%~100%及56%~76%。,腹部膨隆與腹水的鑒別,腹部膨隆生理性

4、 病理性 肥胖 非器質(zhì)性 器質(zhì)性 妊娠 鼓腸 大量腹水 巨大卵巢囊腫

5、 急性胃擴(kuò)張 腹腔其它大囊腫,,,,,,,,,,,體檢腹水與肥胖鑒別,腹水 肥胖腹形 蛙形或球形膨隆 多為蛙形臍型 凸

6、 凹移動(dòng)性濁音 有 無(wú)波動(dòng)感 有 無(wú),,,,腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點(diǎn),腹 水

7、 巨大卵巢囊腫平臥位腹型 多呈蛙腹，個(gè)別可呈球型 高度膨隆呈球型腹部叩診 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈濁音，腰腹鼓音臍孔位置 無(wú)變化 上移或略偏向一側(cè)最大腹圍位置 經(jīng)臍孔處

8、 多在臍孔下尺壓搏動(dòng)試驗(yàn) 陰性 多陽(yáng)性X線檢查 腹部呈均勻性透亮降低， 胃腸移位，正位時(shí)腸管 小腸漂浮，有粘連者則 推向雙側(cè)腰腹，側(cè)位時(shí)

9、 不均勻，結(jié)核時(shí)有時(shí)可 推向脊柱 見(jiàn)鈣化點(diǎn)B超 無(wú)包裹 可見(jiàn)包裹，過(guò)大時(shí)難以鑒別,腹水的鑒別診斷,滲出液 漏出液病因 炎癥、腫瘤、化學(xué)或

10、物理性刺激 非炎癥所致外觀 不定，可為血性、膿性、乳糜性等 淡黃，漿液性透明度 多混濁 透明或微混比重 >1.018

11、 30g/L 500x106/L 0.5 0.6

12、 200Iu < 200Iu,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腹脹,常見(jiàn)消化系統(tǒng)癥狀，是由于胃腸道內(nèi)存在過(guò)量的氣體，以腹部脹大、皮色蒼黃、甚至脈絡(luò)暴露、腹皮繃急如鼓為特征，屬于腸胃功能紊亂癥的一種癥狀,常見(jiàn)病因,1.胃部疾病 重要病因2.腸道

13、疾病 重要原因3.胃腸道功能性疾病4.肝臟疾病5.膽道疾病6.胰腺疾病7.腹膜疾病8.急性感染性疾病9.心血管疾病 10.其他病因,腹脹類(lèi)型,一、氣滯作脹：患者自覺(jué)上腹部脹滿堵塞，連及肝區(qū)和后背，甚則因脹致痛二、脾虛腹脹：肝炎日久，長(zhǎng)期食欲不振，食少腹脹三、血瘀腹脹： 肝脾腫大，腹壁靜脈曲張等。四、濕熱腹脹： 胃脘少腹脹滿，甚至滿腹脹，持續(xù)不能緩解另外還有脾胃虛寒腹脹、食積腹脹,腹痛，消化系統(tǒng)疾病諸多癥

14、狀中最難判定和鑒別的癥狀之一窮舉法：依據(jù)患者主要癥狀把可能出現(xiàn)該癥狀的所有疾病羅列對(duì)比。再根據(jù)伴有的其它表現(xiàn)進(jìn)行交叉比較、分析，一旦大部分表現(xiàn)與某些病相符，再根據(jù)患病率高低得出初步診斷。先考慮常見(jiàn)病，后罕見(jiàn)病。,腹腔內(nèi)臟器疾病,器質(zhì)性病變：炎癥、潰瘍、占位、穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、破裂、出血,腹腔外臟器疾?。悍巍⑿啬ぁ⑿呐K,功能性失調(diào)：痙攣、麻痹、神經(jīng)功能紊亂及功能暫時(shí)性失調(diào),,,腹痛發(fā)生機(jī)制,一、內(nèi)臟性疼痛： 特點(diǎn)：周期

15、性，鈍痛，不受體位變動(dòng)影響，伴有植物神經(jīng)反射癥狀（惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、血壓下降等。），解痙劑有效。二、軀體性疼痛： 特點(diǎn)：疼痛劇烈、尖銳，疼痛部位確切，伴有局限性壓痛、反跳痛、肌緊張，移動(dòng)體位可加劇疼痛，解痙劑無(wú)效。（說(shuō)明病變已涉及腹膜 ）三、牽涉痛：,二、發(fā)生機(jī)制（基本機(jī)制有3種） 內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛、牽涉痛 1.內(nèi)臟性腹痛特點(diǎn)為： ① 部位不確切 ② 疼痛感覺(jué)

16、模糊 ③ 常伴惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)興奮癥狀 2. 軀體性腹痛特點(diǎn)為： ① 定位準(zhǔn)確 ② 疼痛劇烈呈持續(xù)性 ③ 可伴局部肌緊張 ④ 因咳嗽、體位變化而加重3 牽涉痛：內(nèi)臟性疼痛牽涉到體表部位，刺激經(jīng) 內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。,,,神經(jīng)分布與內(nèi)臟,,內(nèi)臟,傳入神經(jīng),相應(yīng)脊髓節(jié)段,體表感

17、應(yīng)部位,肝與膽囊,內(nèi)臟大神經(jīng),T7,右上腹與右肩胛,腎與輸尿管,內(nèi)臟最下神經(jīng)及腎神經(jīng)叢,T12,腰部與腹股溝部,膀胱,骨盆神經(jīng)及其神經(jīng)叢,C2 ~ 4,會(huì)陰與陰莖,涉及多種發(fā)生機(jī)制的腹痛 如闌尾炎早期痛位上腹／臍周 伴惡心、嘔吐 為內(nèi)臟性痛。發(fā)展轉(zhuǎn)右下腹劇烈伴局部肌緊張、 壓痛與反跳痛，為軀體性痛。,（1）腹腔臟器的炎癥：胃炎、胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、化膿性膽管炎、出血壞死性腸炎、腹膜炎。 （2）消化

18、道潰瘍：胃及十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎。 （3）急性消化道穿孔：胃及十二指腸潰瘍穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔、胃癌穿孔。,1、腹腔內(nèi)臟器疾病引起的腹痛：,（4）腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)：腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。 （5）腹腔臟器破裂出血：肝脾破裂、宮外孕、卵巢破裂。 （6）腹腔臟器血管病變：腸系膜靜脈血栓形成、腹主動(dòng)脈瘤、脾栓塞（脾梗死）、腎梗死。 （7

19、）腹腔臟器其他疾?。何笖U(kuò)張、胃痙攣、腸痙攣、痛經(jīng)、腸易激綜合癥、胃神經(jīng)官能癥。,（1）胸部疾?。?心臟——心絞痛、急性心肌梗塞、心包炎； 肺、胸膜——下肺肺炎、肺膿腫、胸膜炎、氣胸、癌。 （2）中毒及代謝障礙疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、尿毒癥、慢性鉛中毒、急性鉈中毒、低血糖狀態(tài)、原發(fā)性高血脂癥、低鈣血癥與低鈉積血癥、血卟啉病。,2、腹腔外臟器疾病引起的腹痛：,（3）變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織?。焊剐瓦^(guò)敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、結(jié)締組

20、織病 （4）神經(jīng)原性與神經(jīng)官能性腹痛：腹性癲癇、神經(jīng)官能性腹痛。,二、診斷思路（一）病史收集尤其是腹痛的演變過(guò)程。（二）體格檢查查體應(yīng)全面，遺漏重要體征，常誤診。（三）輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室和器械檢查）三大常規(guī)、大便潛血、胸片、心電圖、肝腎功能、腹部B超為首診患者的常規(guī)檢查。（四）腹痛的分科,（一）病史收集1、腹痛的定位： 是病史收集的第一步，包括發(fā)病時(shí)最先疼痛的部位、腹痛的轉(zhuǎn)移部位、腹痛的擴(kuò)散，以及牽涉痛

21、的部位。 腹部分區(qū)：4區(qū)和9區(qū) 4區(qū)法：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹 9區(qū)法:左上腹、右上腹、上腹部；左腰部、臍周、右腰部；左下腹、右下腹、下腹部；彌漫性或部位不定,,表 腹痛部位與疾病的關(guān)系,,,,各分區(qū)常見(jiàn)病,右上腹痛： 腹部臟器疾病：膽道疾?。ǜ腥?、結(jié)石、腫瘤等。）、肝臟疾?。ǜ窝?、肝膿腫、腫瘤等。）、胰腺疾?。[瘤、假性囊腫等）、腸道疾?。ㄊ改c潰瘍、小腸腫瘤、結(jié)腸

22、肝曲腫瘤等。）。 鄰近臟器疾?。河夷I及右側(cè)輸尿管結(jié)石、右腎炎、右腎周期炎、右肺炎、右胸膜炎、右膈下膿腫。 全身性疾?。簬畎捳畹取?各分區(qū)常見(jiàn)病,右下腹痛： 腹部臟器疾?。宏@尾炎、美克爾憩室炎、小腸穿孔、阿米巴痢疾、宮外孕破裂、卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)、克羅恩病、腸結(jié)核、回盲部腫瘤、腸套疊、尿路結(jié)石、盆腔炎等。 腹部以外疾?。?絞窄性腹外疝。 全身性疾病：鉛中毒、風(fēng)濕熱、Behc

23、et病等。,各分區(qū)常見(jiàn)病,中上腹痛： 腹部臟器疾?。?胃、十二指腸疾病（消化性潰瘍、反流性胃炎、消化不良、胃、十二指腸腫瘤、肉芽腫性病變、胃扭轉(zhuǎn)、胃結(jié)石、急性胃擴(kuò)張等。）、胰腺疾病、膽道疾病、急性闌尾炎等。 鄰近臟器疾病： 食管疾?。ǚ戳餍允彻苎住⑹彻芰芽尊?、食管腫瘤等。）、心血管疾病（心絞痛、急性心肌梗死、腹主動(dòng)脈瘤等。）肺及胸膜病炎、腰源性腹痛（骨折、骨腫瘤、脊神經(jīng)病變等。） 全身性疾病

24、：代謝性疾?。ㄌ悄虿∷嶂卸尽⒀策〉龋?、內(nèi)分泌性疾?。毙阅I上腺功能障礙、甲狀腺功能亢進(jìn)等）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǜ剐桶d癇、脊髓癆等）、急性傳染病（流行性出血熱、各種病毒感染等。）。,各區(qū)腹痛常見(jiàn)病,臍周痛： 小腸疾病：小腸結(jié)核、克羅恩病、腸道寄生蟲(chóng)、缺血性小腸炎、腸梗阻等。 全身性疾病： 鉛中毒、鉈中毒等。,各區(qū)腹痛常見(jiàn)病,中下腹痛： 女性：宮外孕破裂、子宮內(nèi)膜炎、子宮腫瘤、卵巢或子宮破裂、卵巢腫瘤蒂

25、扭轉(zhuǎn)、盆腔炎等。 男性：膀胱炎、尿路結(jié)石、膀胱腫瘤、精索炎、前列腺炎等。,各區(qū)腹痛常見(jiàn)病,左上腹痛： 腹部臟器疾?。阂认偌膊。ㄑ装Y、腫瘤、假性囊腫）、脾臟疾?。ㄆ⒛[瘤、寄生蟲(chóng)病、脾膿腫、急慢性白血病、成人Still病等）、結(jié)腸疾病（結(jié)腸脾曲綜合征、結(jié)腸腫瘤等。） 鄰近臟器疾?。鹤竽I及輸尿管結(jié)石、結(jié)核等、夾層動(dòng)脈瘤、心梗、自發(fā)性氣胸、左側(cè)肺炎、胸膜炎、甲亢危象等。 全身性疾病

26、： 帶狀皰疹、席漢氏病、結(jié)締組織病等。,,左下腹痛: 直腸、乙狀結(jié)腸炎、克羅恩病、血吸蟲(chóng)性腸炎、腸易激綜合征、放射性直腸炎、直、乙狀結(jié)腸癌、疝氣、盆腔炎等。全腹痛： 全腹膜炎癥、腫瘤，空腔臟器穿孔、全身性疾病如酸中毒、尿毒癥、血紫質(zhì)病、過(guò)敏性紫癜、結(jié)締組織疾病、腹型癲癇、缺血性腸病、流行性出血熱等。,（1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。 （2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的

27、絞痛。機(jī)械性腸梗阻、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥。 （3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加?。杭扔醒装Y又有梗阻。,2、腹痛的性質(zhì)：,急性腹痛,1、伴腹瀉者常見(jiàn)于急性胃腸炎、急性中毒、腹腔臟器急性炎癥、急性盆腔炎癥。2、伴嘔吐、腹脹者常提示腸梗阻、幽門(mén)梗阻。3、伴血便者常見(jiàn)于腸套疊、絞窄性腸梗阻、壞死性胰腺炎、缺血性腸炎、炎癥性腸病等。4、伴高熱者多見(jiàn)于化膿性膽管炎、腹腔膿腫、肺炎等。5、伴休克者可見(jiàn)于腹腔內(nèi)出血、化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎、絞

28、窄性腸梗阻、胃腸穿孔、急性心肌梗死。6、伴血尿者見(jiàn)于泌尿系疾病。,(一)急性腹痛(急腹癥)1、腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性 腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性 腸炎、急性膽囊炎等。2、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、腸套 疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、泌尿系 結(jié)石梗阻等。,一、腹痛的常見(jiàn)病因,3、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、 腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破 裂、 脾破裂

29、、異位妊娠破裂等。4、腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部份為自發(fā)性腹膜炎。5、腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹 主A瘤和門(mén)V血栓形成。,6、腹壁疾?。焊贡诖靷?、膿腫及腹壁皮 膚帶狀皰疹。7、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：肺炎、 肺梗塞、心絞痛、心肌梗塞、急性心 包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝。8、全身性疾病所致的腹痛：腹型過(guò)敏性 紫癜、DKA、尿毒癥、鉛中毒、血卟 啉病

30、等。,(一)、急性腹痛：即“急腹癥”，有起病急、 病情重、變化快的臨床特點(diǎn)。牽涉到內(nèi)、外、婦 、兒科的疾病。1、急性炎性病變引起的腹痛(1)胃炎、腸炎：除腹痛外，伴惡心嘔吐、 腹瀉，但是腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉的不一定就是胃腸炎。,三、臨床特點(diǎn),腹痛部位 提示病變所在部位 如 消化性潰瘍―上腹/中上腹 膽囊炎、膽石癥―右上腹 胰腺疾病―上腹和左上腹 闌尾炎―右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn),,

31、,,,,,×,×,×,(2)急性膽囊炎： 部位：右上腹膽囊區(qū) 性質(zhì)：劇烈、持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加劇。 放射：右肩部、右背部。 誘因：高脂餐 體查：右上腹明顯壓痛、肌緊張，部 份病人可觸到腫大的膽囊，莫 菲氏征陽(yáng)性。,(3)急性胰腺炎 部位：中上腹、左上腹、臍部或腰帶 狀疼痛；

32、 性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛、刀割樣、鉆痛或 絞痛，陣發(fā)性加??； 誘因：酗酒、暴飲暴食； 放射：腰背部； 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿淀粉酶升高。,(4)急性闌尾炎 部位：早期上腹痛，轉(zhuǎn)移至右下腹； 查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛；(5)急性腹膜炎 a、突發(fā)的持續(xù)性銳痛，以原發(fā)病灶部 位最明顯，迅速擴(kuò)展到整個(gè)腹部； b、體位改變、咳嗽、深呼吸、加壓等

33、 均可使疼痛加??；,c、病變部位壓痛、反跳痛、肌緊張(肌衛(wèi))， 病變廣泛時(shí)可致強(qiáng)烈腹肌收縮、痙攣--板狀腹；d、胃腸穿孔引起的腹膜炎，可致肝濁音界 消失或縮小；x線透視：游離氣體；e、腸鳴音消失；f、實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC ↑，甚至出現(xiàn)類(lèi) 白血病反應(yīng)。,2、腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn) (1)劇烈絞痛，發(fā)作性或陣發(fā)性； (2)惡心嘔吐，嘔吐物有糞味； (3)腹脹，排便排氣停止。 (

34、4)扭轉(zhuǎn)部位可觸到包塊。3、內(nèi)臟破裂：突出的表現(xiàn)是失血的表現(xiàn)。,慢性腹痛,1、伴發(fā)熱可見(jiàn)于腹腔炎癥、腫瘤。2、伴嘔吐者見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、胃腫瘤或潰瘍、腸梗阻等。3、伴腹瀉者多見(jiàn)于腸道炎癥、慢性肝病、腸結(jié)核、慢性胰腺炎等。4、伴血便者多見(jiàn)于痢疾、阿米巴性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道腫瘤。5、伴腹部包塊者可見(jiàn)于腹腔炎癥（包裹）、膿腫、腸套疊、臟器扭轉(zhuǎn)等。6、伴神經(jīng)精神癥狀者見(jiàn)于腹型癲癇、風(fēng)濕病、功能性胃腸病等。7、伴非特異性全身性表現(xiàn)

35、者可見(jiàn)于慢性中毒、尿毒癥、卟啉病、電解質(zhì)紊亂、過(guò)敏性紫癜、結(jié)締組織病等。,(二)慢性腹痛1、腹腔臟器的慢性炎癥：反流性食道炎、 慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、 慢性胰腺炎、TB性腹膜炎、潰瘍性結(jié) 腸炎。2、空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣或胃、 腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等。,3、胃、十二指腸潰瘍。4、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃、腸 扭轉(zhuǎn)，慢性假性腸梗阻。5、臟器包膜的牽張：肝炎

36、、肝淤血、肝 膿腫、肝癌等。6、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。,7、腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：以惡性腫瘤居多， 可能與腫瘤不斷長(zhǎng)大，壓迫和浸潤(rùn)感 覺(jué)神經(jīng)有關(guān)。8、胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)癥。,(二)慢性腹痛1、胃、十二指腸潰瘍疼痛的特點(diǎn)：(1) 病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作；(2) 周期性發(fā)作，多在冬春季；精神緊張 可誘發(fā)；,(3) 節(jié)律性疼痛： 十二指腸潰瘍： 饑餓痛：疼痛→進(jìn)餐

37、→不痛→痛→進(jìn)餐。 胃潰瘍： 餐后痛：不痛→進(jìn)餐1/2-2h→痛→不 痛→進(jìn)餐 。,2、慢性胃炎：慢性經(jīng)過(guò)的上腹痛，但無(wú) 潰瘍病的規(guī)律性。,（1）梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕 （3）急性炎癥更次之。,3、腹痛的程度：,腹痛的放射部位對(duì)某些疾病的診斷有特定參考價(jià)值。急性膽囊炎

38、、膽石癥——放射右腎或背心；急性胰腺炎——左腰背部；尿路結(jié)石——下腹部及會(huì)陰部放射。,4、腹痛的放射：,1、發(fā)熱、寒戰(zhàn)：多見(jiàn)于急性炎癥性腹部疾 病或腹腔外疾??；2、黃疸：肝、膽、胰疾病或急性溶血貧血；3、休克：(1)有貧血者：腹腔臟器破裂(肝、脾、異位妊娠破裂)。,四、伴隨癥狀,(2)無(wú)貧血：胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、 腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎、 腹腔外疾病：急性心梗、肺炎。4、反酸、噯氣：

39、胃、十二指腸潰瘍或炎。5、嘔吐：食管、胃腸疾病、腸梗阻。6、血尿：泌尿系結(jié)石。,5、腹痛的伴隨癥狀：,（1）嘔吐：腹痛明顯時(shí)可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無(wú)排氣。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛—內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱—外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。,（4）膿血便：菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血

40、性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染。（6）休克：急性?xún)?nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞。,6、既往史、月經(jīng)史、起病誘因、起病的情況7、與年齡、性別、婚否、職業(yè)的關(guān)系,1、部位(1)疼痛部位往往是病變所在；(2)有時(shí)候疼痛部位遠(yuǎn)離病變的器官(放射 痛、牽涉痛)。2、疼痛發(fā)作的時(shí)間特點(diǎn)：尤其是

41、與進(jìn)食、 活動(dòng)、體位的關(guān)系。3、疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、經(jīng)過(guò)： 性質(zhì)：與病變性質(zhì)密切相關(guān),五、分析疼痛應(yīng)注意的問(wèn)題,(1)燒灼痛：多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激；(2)持續(xù)性鈍痛：可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致；(3)劇烈刀割樣痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致；(4)隱痛或脹痛：病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致。,(5)絞痛：多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，臨床常見(jiàn)者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三

42、者鑒別要點(diǎn)如下表：,三種絞痛鑒別表,強(qiáng)度：隱痛、鈍痛、銳痛病人疼痛程度與疾病嚴(yán)重程度不成比例，預(yù)后取決于原發(fā)病本身，如結(jié)石致腎絞痛，疼痛劇烈，但屬良性疾病。但疼痛程度逐漸加劇或失去原有規(guī)律時(shí)表示病情惡化。經(jīng)過(guò)：周期性、持續(xù)性、間歇性、陣發(fā) 性、持續(xù)性陣發(fā)加劇。,4、誘發(fā)及緩解因素5、伴隨癥狀 腎絞痛：劇烈疼痛伴血尿； 腎盂腎炎：腰痛伴尿頻、尿急、尿痛。,1、腹部檢查 （1）視診：

43、應(yīng)觀察腹壁切口瘢痕、腹股溝嵌頓疝、腸型及腸蠕動(dòng)波。腹式呼吸的減弱或消失——彌漫性腹膜炎；舟狀腹——急性胃、十二指腸潰瘍穿孔的早期表現(xiàn)；全腹膨脹——腸梗阻、腸麻痹、急性?xún)?nèi)臟出血；上腹脹滿——急性胃擴(kuò)張；腸型和蠕動(dòng)波——腸梗阻。,（二）體格檢查,（2）觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位和程度，是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié)。急性胃腸穿孔——壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈板狀腹；局限性腹膜炎——局部肌緊張；彌漫性腹膜炎——全腹硬如板狀；結(jié)核性腹膜炎——腹

44、壁呈柔韌感。 注意：應(yīng)先檢查腹部其它部位，最后檢查主訴疼痛部位；疼痛的部位考慮相對(duì)應(yīng)的疾病，通過(guò)觸診定位，與病人的自訴有差異；病人不敢觸摸的地方多數(shù)是腹部病變的部位；老年人、肥胖者、休克及極度衰竭的病人腹部壓痛可不明顯。,（3）叩診：移動(dòng)性濁音——內(nèi)臟出血、腹膜炎；肝濁音界消失和縮小——胃腸穿孔或高度腸脹氣；全腹叩診鼓音——腸梗阻；腎區(qū)叩擊痛——結(jié)石。 （4）聽(tīng)診：主要檢查腸鳴音存在、亢進(jìn)或消失。腸鳴音減弱或消失——

45、腹膜炎、腸麻痹；腸鳴音亢進(jìn)——腸道炎癥；氣過(guò)水聲——機(jī)械性腸梗阻；上腹部震水聲——幽門(mén)梗阻或急性胃擴(kuò)張。,2、一般檢查：即生命體征，T、P、R、BP、神志、面容、體位等。血壓的變化在急腹癥診斷中有重要意義。早期血壓下降——SAP、臟器穿孔、破裂；晚期血壓下降——彌漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊亂、血壓下降——心梗。 3、胸部檢查：心肺的體格檢查。 4、直腸指檢：對(duì)診斷盆腔內(nèi)炎性腫塊、膿腫、腫瘤以及腸套疊等往往有重要的幫

46、助。,三、臨床常見(jiàn)急腹癥（起病急、 病情重、變化快）的鑒別診斷1、急性胃腸炎： 有不潔飲食史，伴腹瀉、惡心、嘔吐，腹痛部位多為上腹或左下腹疼痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，腹瀉后疼痛可有減輕，腸鳴音活躍，大便常規(guī)異常。 2、胃痙攣： 進(jìn)食刺激性食物或因天氣寒冷，既往有胃痛史，表現(xiàn)為中上腹痙攣性腹痛（陣發(fā)性腹痛），中上腹壓痛，無(wú)肌緊張。,3、胃、十二腸潰瘍及穿孔： 腹痛以中上腹部為主，大多為持續(xù)性隱痛，

47、多在空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食或服制酸劑可以緩解為其特點(diǎn)，體格檢查可有中上腹壓痛，但無(wú)肌緊張，亦無(wú)反跳痛，頻繁發(fā)作時(shí)可伴糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，胃腸鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查可以確立診斷。 若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類(lèi)似癥狀，突然發(fā)生中上腹部劇痛，如刀割樣，并迅速擴(kuò)展至全腹，檢查時(shí)全腹壓痛，腹肌緊張、呈“板樣強(qiáng)直”，有反跳痛，腸鳴音消失，出現(xiàn)氣腹和移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示胃、十二指腸穿孔，腹部X線平片證實(shí)膈下有游離氣體，腹

48、腔穿刺得炎性滲液，診斷可以確定。,4、急性膽道疾?。?包括急性膽囊炎、膽石癥、化膿性膽管炎，多因進(jìn)食油膩而發(fā)病，持續(xù)性中上腹、右上腹疼痛，可伴陣發(fā)性加劇，向右肩背或腰背部放，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，合并膽道梗阻時(shí)可有黃疸；體檢示右上腹壓痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，炎癥明顯者右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，莫非氏征（+）、WBC上升，N上升。 化膿性膽管炎—夏科氏三聯(lián)征（charcot）,易引起中毒性休克，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治

49、療。,5、急性胰腺炎： 有暴飲暴食，酗酒史，大多數(shù)有膽石癥病史。表現(xiàn)為突然中上腹偏左持續(xù)性劇痛（腹膜后壁神經(jīng)叢）、向腰部放射，彎腰疼痛減輕，伴惡心嘔吐，甚至休克，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，腹脹、腸鳴音減弱，血尿淀粉酶升高。,6、急性闌尾炎： 是誤診較多的急腹癥。其癥狀是由于腹膜刺激與毒血癥所引起。疼痛特點(diǎn)由內(nèi)臟型疼痛變化為軀體型疼痛，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛。 癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛——惡心、嘔吐

50、—— 腹痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹，右下腹有明顯壓痛——體溫升高——白細(xì)胞增高與核左移動(dòng)現(xiàn)象。體檢：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，反跳痛、肌緊張。 深部闌尾可壓迫右側(cè)輸尿管，導(dǎo)致尿常規(guī)異常。,7、泌尿系統(tǒng)結(jié)石： 多為下腹部的陣發(fā)性劇痛，疼痛劇烈，放射至?xí)帲I區(qū)可有叩痛。尿常規(guī)可見(jiàn)血尿，X線檢查是診斷此病的重要方法。注意與闌尾炎鑒別。 8、急性腸梗阻： 痛、吐、脹、閉四大癥。腹痛部位多在臍周或全腹彌漫性疼痛，體檢示腹

51、部膨脹明顯，叩診鼓音，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲。多數(shù)有缺水的臨床表現(xiàn)，X線輔助檢查有液平面。,9、腹腔臟器破裂： 常見(jiàn)的有因外力導(dǎo)致的脾破裂，肝癌結(jié)節(jié)因外力作用或自發(fā)破裂、宮外孕的自發(fā)破裂等。 發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克，檢查多見(jiàn)全腹壓痛，可有肌緊張、反跳痛，?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。穿刺得積血即可證實(shí)。急診手術(shù)。,10、腹膜炎： 根據(jù)部位分局限性、彌漫性，根據(jù)病因分原發(fā)性、繼發(fā)

52、性。 臨床癥見(jiàn)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、氣急、脈速、低血壓，“板樣強(qiáng)直”是典型體征，腹腔穿刺具有特異性診斷意義。繼發(fā)性多見(jiàn)于腹腔臟器炎癥、臟器穿孔、破裂出血、急性腸梗阻、腹部外科情況（手術(shù)、外傷）、血行播散性感染。原發(fā)性腹膜炎多見(jiàn)于虛弱和免疫力低下患者，如肝硬化、尿毒癥合并腹水。,11、急性心肌梗塞： 多有心臟病、高血壓病史。部分患者以急性上腹痛為最初癥狀，也有變異性心絞痛，多為突然劍下疼痛，伴胸悶、胸痛，

53、腹部無(wú)固定壓痛或中上腹輕壓痛。心電圖和心肌酶學(xué)可確診。 12、肺炎、胸膜炎： 下葉肺炎、胸膜炎可刺激膈肌，導(dǎo)致上腹部的牽涉痛，但腹多無(wú)明顯定位，壓痛不明顯，伴發(fā)熱、胸悶、呼吸道癥狀，血WBC升高，胸片可確診。,13、糖尿病酮癥酸中毒： 腹痛的特點(diǎn)呈陣發(fā)性，相當(dāng)劇烈，伴腹脹、惡心、嘔吐等。有時(shí)伴發(fā)熱、WBC增高、腹部壓痛與肌緊張，甚至X線透視有腸液平面。產(chǎn)生腹痛的原因主要是酮中毒時(shí)失鈉、失氯、失水嚴(yán)重，致水電解質(zhì)

54、紊亂，肌肉痙攣所致。此病也可并發(fā)外科急腹癥。,14、腹型過(guò)敏性紫癜： 有過(guò)敏原刺激，表現(xiàn)為突然發(fā)作性腹絞痛，臍周或下腹部位為主、或部位不固定，可伴皮膚紫癜、惡心、嘔吐、腹瀉，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（+），血中嗜酸C上升。 15、婦科常見(jiàn)疾?。?急性盆腔炎、附件炎、宮外孕、痛經(jīng)，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。,四、治療（一）對(duì)癥治療： 1、解痙止痛：診斷不明確禁用嗎啡、杜冷丁等麻醉性止痛藥物，以防掩蓋癥狀，但內(nèi)臟痙攣性疼痛明顯

55、時(shí)，可選用阿托品等解痙藥物。 2、抗感染： 3、糾正水、鹽電解質(zhì)紊亂： （二）病因治療： （三）中醫(yī)中藥：,總結(jié)腹痛問(wèn)診要點(diǎn)，可用英語(yǔ)字母PQRST代表P. Provcocative – palliative foctors 腹痛誘因及緩解因素Q. quality 腹痛性質(zhì)R. region 腹痛部位S. severety