膀胱疾病病理學(xué)

1、膀胱疾病,,一、解剖組織學(xué),解剖組織學(xué),平均容量300-500ml，最大800ml組織學(xué)：粘膜層 移行上皮層，（urothelium），空虛時6－7層細(xì)胞，充盈時2－3層細(xì)胞.肌層 內(nèi)縱、中環(huán)、外縱外膜 結(jié)締組織，可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)結(jié)構(gòu),解剖組織學(xué),黏膜層上皮細(xì)胞分 a表層：大卵圓細(xì)胞，嗜酸胞漿，單層，傘狀細(xì)胞（umbrella cells）b中層：立方，矮柱，核卵圓，胞界清，漿中等C底層：單層立方，貼于薄層基底板外真

2、bm固有層 血管、淋巴管、少量彈力纖維黏膜肌肌層 內(nèi)縱，中環(huán)，外縱,二、先天發(fā)育異常,先天發(fā)育異常,（一）膀胱發(fā)育不全極少見，因膀胱尿道管形成伴膀胱近端膨大而成。病變：輸尿管直接開口于擴(kuò)張尿道或開口于腹壁，女性多見。特點(diǎn)：①多流產(chǎn)，少存活②伴尿失禁或氮質(zhì)血癥③常伴其他發(fā)育異常：各種腎異常，結(jié)腸重復(fù)、雙角子宮、陰道重復(fù)、腭裂、心臟賁門異常等。,先天發(fā)育異常,（二）發(fā)育過?。ㄙ灏螂祝┏０槠渌谀虻阑巍＃ㄈ┓蚀螅ň薨?/p>

3、胱）占據(jù)腹腔大部，常伴先天尿道梗阻①   單一巨膀胱②   巨膀胱——腸蠕動遲緩綜合征③   巨膀胱——巨輸尿管綜合征,先天發(fā)育異常,（四）膀胱重復(fù)①完全重復(fù)②不完全重復(fù)③雙室膀胱可同時伴有胃腸的部分重復(fù)及脊柱重復(fù)。（五）膀胱瘺管膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺（后天性多見）,先天發(fā)育異常,（六）膀胱憩室大?。?-5cm，小的數(shù)毫米，大的是膀胱的數(shù)倍。部位：近輸尿管口

4、和臍尿管處后果：尿潴留、感染、潰瘍、結(jié)石、上皮增生、化生,先天發(fā)育異常,（七）臍尿管異常部位：膀胱頂與臍部之間類型：①完全開放——臍尿管瘺②臍端關(guān)，膀胱端開③臍端開，膀胱端關(guān)——臍尿管竇道④兩端關(guān)，中間開、擴(kuò)張殘留臍尿管可發(fā)生腫瘤：高分化腺癌（分泌黏液）、印戒細(xì)胞癌；絨毛狀腺瘤、纖維腺瘤、移形細(xì)胞癌、鱗癌。,先天發(fā)育異常,（八）膀胱外翻（泄殖腔外翻）(cloacal exstrophy)部位：膀胱前壁及其上面的前腹壁缺

5、如；膀胱后壁的內(nèi)表面外翻?？蓯鹤?yōu)橄?、鱗癌（Engel和Wilkianson統(tǒng)計(jì)42例，3例鄂變，7.5%）特點(diǎn)：常伴腹腔內(nèi)睪丸、陰莖畸形，女性尿道裂，子宮不發(fā)育等。處置：修補(bǔ)或殘膀胱切除術(shù)后果：不恰當(dāng)治療：20歲前感染、腎衰死亡，久之易膀胱癌。,三、結(jié)石癥,中老年男性多見成分：磷酸鹽、尿酸鹽、草酸鹽治療：膀胱取石，物理消石，體外震蕩碎石復(fù)發(fā)率：10%,四、子宮內(nèi)膜異位癥,發(fā)生學(xué)：1.化生2.胚胎學(xué)說：殘留的中腎管胚

6、胎組織3.播散學(xué)說 經(jīng)期的子宮內(nèi)膜-輸卵管逆行-腹腔；血行-其他處；盆、腹腔術(shù)后。病變：紫蘭點(diǎn)，經(jīng)期血尿。M:子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)。臨床：30-45歲、女。尿頻、尿急、血尿、疼痛。預(yù)后：化生，宮頸腺體樣黏液上皮化生；惡變，子宮內(nèi)膜樣癌，透明細(xì)胞癌，癌肉瘤。治療：切除異位組織，抑制卵巢功能，切卵巢，放療，激素療法。依年齡、病情而定。,四、子宮內(nèi)膜異位癥,部位：多在膀胱底影像學(xué)：與膀胱壁腫瘤不易區(qū)別治療：手術(shù)、激素療法后果：可

7、化生，宮頸腺體樣黏液上皮化生；惡變：子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌、腺肉瘤。,五、膀胱炎性病變,膀胱炎性病變,原因：1.梗阻；2.結(jié)石3.糖尿病4. 妊娠5.醫(yī)源性：導(dǎo)尿、器械檢查6.發(fā)育異常7.其他危險(xiǎn)因素：免疫抑制、機(jī)體衰竭等,膀胱炎性病變,（一）間質(zhì)性性膀胱炎（Hunner ulcer）人群：中老年女性部位：膀胱任何部位癥狀：小腹痛、尿頻、藥物治療無效病變：表層為纖維素和壞死物，黏膜下和肌層水腫、出血，單核細(xì)胞

8、浸潤及肉芽組織形成，可見肥大細(xì)胞病因：與自身免疫有關(guān)（HLA 高表達(dá)、尿路LgA+++、交感神經(jīng)興奮亢進(jìn)）治療：藥療，嚴(yán)重者可三角區(qū)以上的局部或全切。,膀胱炎性病變,（二）皮革性膀胱炎1914年Franoois提出“膀胱潰瘍伴壁的鈣鹽沉著”Hager認(rèn)為與尿素分解微生物有關(guān)1985年致病因子是棒狀桿菌D2部位：三角區(qū)、頸病變：淺表層-滲出壞死組織，有鈣化斑塊，Von Kossa染色（+）中間層：肉芽組織，成分-細(xì)菌菌落、

9、淋巴小膿腫外層：OB 注：代表毛細(xì)血管,膀胱炎性病變,（三）放射性膀胱炎原因： 泌尿系腫瘤或盆腔其他腫瘤，如直腸癌、宮頸癌等的放療的損傷,膀胱炎性病變,-放射性膀胱炎病變：1.細(xì)胞學(xué)：可出現(xiàn)假陽性的腫瘤細(xì)胞慢性：治療后3個月-10年（平均4年）①上皮異型或脫落②固有層：充血、水腫，增生、血栓形成，間質(zhì)玻變，不典型增生③重者：壞疽急性：放療4-6個周①潰瘍、固有層水腫、玻變、慢性血管病變②肌層變質(zhì)③“放射性成

10、纖維細(xì)胞”是纖維化的指標(biāo),膀胱炎性病變,-放射性膀胱炎2.組織學(xué),膀胱炎性病變,-放射性膀胱炎3.并發(fā)癥：①潰瘍纖維化——膀胱攣縮，輸尿管狹窄②黃色瘤細(xì)胞聚集（罕見）③壞疽性膀胱炎,膀胱炎性病變,-放射性膀胱炎臨床：急性型：治療6個月內(nèi)亞急性型：6個月-2年之間慢性型：2-5年之間預(yù)后放療療效，乳頭狀腫瘤好于實(shí)性腫瘤,膀胱炎性病變,（四）壞疽性膀胱炎1650年首例報(bào)告1934年Stirling 與Hopkin復(fù)習(xí)

11、1207例Cases of Hadder disease 有2例發(fā)病率低，但經(jīng)過兇險(xiǎn)，病死率高,膀胱炎性病變,-壞疽性膀胱炎原因：①化學(xué)物質(zhì) 如化療藥，磺胺藥過敏②感染③電離輻射④盆腔占位的擠壓⑤大血管梗阻,膀胱炎性病變,-壞疽性膀胱炎病變：多為黏膜和固有層的壞死，少為全層壞死。炎性壞死或放療后壞死的特點(diǎn)治療：清除壞死物抗生素膀胱引流膀胱全切,膀胱炎性病變,（五）氣腫性膀胱炎微生物感染引起的膀胱壁和腔內(nèi)氣體積聚。

12、1888年就被認(rèn)為是獨(dú)立性疾病1930年Mills報(bào)道一些病例1934年Antoine鏡下診斷“氣腫性膀胱炎”1961年Bailey對原發(fā)性氣尿和氣腫性膀胱炎一元論解釋,膀胱炎性病變,-氣腫性膀胱炎病因與發(fā)?。寒a(chǎn)氣莢膜梭形芽孢桿菌 糖尿病、神經(jīng)性膀胱、慢性尿路感染及惡性血液病并發(fā)癥 女：男＝2：1 微生物酵解尿中葡萄糖或白蛋白——CO2↑ 病變：膀胱壁出現(xiàn)充氣和泡狀結(jié)構(gòu)M:粘膜上皮脫落呈淺潰瘍固有層見空泡腔單發(fā)或成串

13、肌層時有氣泡全層水腫、增厚、炎細(xì)胞浸潤并可見多核巨細(xì)胞,膀胱炎性病變,-氣腫性膀胱炎臨床：膀胱激惹癥狀 氣尿、膿血、血尿、菌尿、酮尿 治療：1.治原發(fā)病2.抗菌3.尿液引流，緩解尿路梗阻4.除外膀胱瘺管5.必要時外科清創(chuàng)術(shù),膀胱炎性病變,（六）黃色肉芽腫性膀胱炎是原因不明的慢性炎癥 1933年Ota報(bào)道 1999年世界共報(bào)道14例病因：1.免疫功能異常2.脂質(zhì)代謝異常3.慢性感染——尿路上皮化生 病變：易發(fā)部位：

14、膀胱穹隆部、膀胱后壁 M：灰黃色分葉狀腫物 m：1.粘膜完整，血管擴(kuò)張2.粘膜層、固有層炎細(xì)胞浸潤，可見組織細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞和多核巨細(xì)胞3.肌層、外膜不累及4.臍尿管殘跡被覆粘膜可有腺樣增生和囊腔形成,膀胱炎性病變,-黃色肉芽腫性膀胱炎鑒別診斷：1.外科縫線的異物肉芽腫2.膀胱黃色瘤 臨床：1.中青年2.尿路刺激癥狀，尿難，可有臍部排膿 3.B超，CT見占位4.膀胱鏡檢 治療：腫物切除 膀胱部分切除,膀胱炎

15、性病變,（七）結(jié)核性膀胱炎及BCG導(dǎo)致肉芽腫病變：1.TB易發(fā)部位是膀胱三角區(qū)，特別是輸尿管開口處周圍 粘膜表淺干酪樣病灶——潰瘍，可累及肌層 2.BCG之肉芽腫 膀胱內(nèi)注入Calmette-Guerin桿菌（BCG）為治膀胱癌。表淺潰瘍，炎癥圍著非干酪性肉芽腫,膀胱炎性病變,（八）血吸蟲性膀胱炎病變：1.急性蟲卵結(jié)節(jié)2.慢性蟲卵結(jié)節(jié)，急性的10天后（蟲卵內(nèi)毛蚴死亡）并發(fā)癥：廣泛纖維化、瘢痕——膀胱攣縮、輸尿管狹窄——

16、輸尿管、腎盂積水——感染——腎衰,膀胱炎性病變,（九）弓形體性膀胱炎原蟲弓形體是細(xì)胞內(nèi)寄生的寄生蟲宿主為免疫功能低下者：AIDS、骨髓移植患者部位：腦、皮膚、肌肉、骨髓、心、眼、肺、睪丸、腎上腺等 病變：1.弓形體包囊彌散于粘膜內(nèi)，特異性弓形體Ab標(biāo)記緩殖體2.壁厚、慢性炎3.血管內(nèi)皮腫脹，血栓形成，纖維素樣壞死 臨床：,膀胱炎性病變,（十）嗜酸性膀胱炎1960年Brown及Palubinskas報(bào)道（開始曾命名嗜酸性肉

17、芽腫，及歸為組織細(xì)胞增生癥X） 易發(fā)人群：1.婦女、兒童，常伴過敏性疾病或嗜酸細(xì)胞增生癥 2.老年人，常伴膀胱、前列腺其他疾病，尤其為寄生蟲感染性疾病 病變：M：膀胱鏡下見粘膜水腫，紅斑，腫瘤樣廣基息肉m: 全層嗜酸粒細(xì)胞浸潤、纖維化、平滑肌變質(zhì)、萎縮、肥大，時有巨細(xì)胞出現(xiàn) 鑒別：1.膀胱癌2.兒童的橫肉3.間質(zhì)性、細(xì)菌性、TB性膀胱炎 應(yīng)多處、深部活檢 臨床：1.突發(fā)或多發(fā)性尿痛、尿血2.發(fā)熱伴腰區(qū)疼痛者伴有梗阻及

18、腎盂腎炎3.有時雙合診觸及包塊4.嗜酸細(xì)胞增多，尿中有的可見5.過敏史6.B超、CT、OB，壁厚或腫瘤樣 治療：脫離過敏原、激素、抗組胺藥、腔內(nèi)灌注、放療、手術(shù)、長期隨診。,膀胱炎性病變,（十一）出血性膀胱炎原因：1.化療藥如環(huán)磷酰胺2.放療 病變：充血、水腫、擴(kuò)張、固有層出血 后期：粘膜增生，間質(zhì)、肌層纖維化，閉塞性終末動脈內(nèi)膜炎容量↓臨床：膀胱刺激癥狀，急慢性出血 治療：對癥、停藥、抗生素、多飲水、支持療

19、法,膀胱炎性病變,（十二）巨細(xì)胞性膀胱炎1938年Wells首例報(bào)道并命名 病因：不清 病變：固有層內(nèi)見異型間質(zhì)細(xì)胞，核分裂罕見。鑒別：肉瘤樣癌肉瘤腫瘤治療后術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié),膀胱炎性病變,（十三）膀胱軟斑是膀胱三角區(qū)粘膜及粘膜下的多結(jié)節(jié)狀隆起，與膀胱癌相似，易發(fā)生于免疫功能低下、腎移植患者。1901年Von Hansemann發(fā)現(xiàn)這種特殊細(xì)胞，一年后，他的學(xué)生首例報(bào)道并命名。,膀胱炎性病變,-膀胱軟斑軟斑：良性肉

20、芽腫病變，膀胱軟斑占軟斑總數(shù)的75％。病因：1.巨噬細(xì)胞對其內(nèi)的細(xì)菌消化不良2.а1-AT↓3.選擇性免疫球蛋白缺陷等。病變：M:Elliott等學(xué)者分Ⅰ期：淡黃斑塊 5mm↑影像似腺性膀胱炎；Ⅱ期：斑塊＞2.5cm;Ⅲ期：斑塊變硬，潰瘍形成伴纖維化，小鈣化灶，尿中可見退變碎片，可持續(xù)多年。似腫瘤，可與BTCC并存，尚未見相關(guān)性。,膀胱炎性病變,-膀胱軟斑m：Smith分三期，早期：非特異性炎癥。EM:巨大溶酶體內(nèi)有

21、細(xì)菌及礦物質(zhì)沉積；經(jīng)典期：粘膜層潰瘍形成固有層有Von Hansemann細(xì)胞（特殊組織細(xì)胞，胞漿內(nèi)嗜酸顆粒）、中性粒、充血肌層成片的組織細(xì)胞、淋巴濾泡形成M-G（Michaelis-Gutmann）小體，漿內(nèi)同心圓層狀圓形包涵小體，嗜堿性。,膀胱炎性病變,-膀胱軟斑EM及免組：可見細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌及其脂質(zhì)包涵物，M-G小體的移行狀態(tài)。所以M-G小體是細(xì)菌的分解產(chǎn)物。EM及免組：可見細(xì)胞內(nèi)的Touton型細(xì)胞。鑒別：黃色肉芽腫

22、性膀胱炎，無M-G小體。臨床病理聯(lián)系：1.尿細(xì)胞學(xué)見Von Hansemann細(xì)胞，內(nèi)含M-G小體2.尿路平片膀胱區(qū)充盈缺損，輸尿管梗阻，膀胱攣縮3.鏡檢4.菌尿培養(yǎng)。,四、膀胱上皮增生和化生性病變,增生性,（一）單純性增生（simple hyperplasia）及異型增生（dysplasia）OB:5-7層前者7層以上，細(xì)胞稍大，無細(xì)胞異型。后者：層次不多或增多，細(xì)胞大小不等，極向亂，染色質(zhì)深。輕、中、重－1/3、2

23、/3、2/3以上。,增生性,（二）Brunn芽和Brunn巢 病變：易發(fā)部位：膀胱三角區(qū)，移行上皮基底層增生下陷，出芽狀，與粘膜表面脫離，在固有層淺部為巢。性質(zhì)：炎癥性增生，癌前病變。鑒別：1.原位癌2.內(nèi)翻性乳頭狀瘤。,增生性,（三）囊性膀胱炎 Brunn巢中央細(xì)胞松解，出現(xiàn)囊 成人多、兒童少M(fèi):粘膜下，乳白色、棕黃色、5mm以下（偶有大的），腔內(nèi)黃色透明液。M:囊腔面立方上皮，移行上皮，腔內(nèi)紅染物伴炎癥，Brunn

24、巢。,增生性,（四）腺性膀胱炎 發(fā)病率71％（尸檢中）部位：膀胱三角區(qū)病因：1.慢性刺激、結(jié)石、感染、腫瘤、梗阻；2.胚胎發(fā)育：直腸從膀胱生殖道分出來的，內(nèi)胚層的腸上皮殘留在膀胱內(nèi)形成，也可發(fā)生在中胚層的輸尿管、腎盂。病變：腔面被覆腺上皮：粘液樣細(xì)胞粘液染色（－）或（±）（經(jīng)典型）；杯狀細(xì)胞、潘氏細(xì)胞（腸型）；免組：PSA(＋) 治療：1.去除結(jié)石或留置導(dǎo)尿管2.抗生素3.內(nèi)鏡下局部燒灼、切除4.激光5.膀

25、胱切除術(shù)（慎重）6.多年一次鏡檢。,化生病變,（一）鱗化原因：1.外胚層殘留2.化生 病變：部位：三角區(qū)和輸尿管口角化性白斑臨床：膀胱激惹癥 白斑潛在惡性，37％鱗癌。治療：抗炎、vita，活檢隨查，局切。,化生病變,（二）腺型化生（腸型）EM:囊性和腺性膀胱炎的囊腔壁上皮短微絨毛，柱皮內(nèi)有分泌顆粒。免組：35％的化生灶內(nèi)PSA、PSAP(前列腺酸性磷酸酶)陽性細(xì)胞證明有前列腺樣化生，不分男女。預(yù)后：腺癌發(fā)生率高。,化生病

26、變,（三）中腎樣（mesonepbroid）、腺瘤樣（adenomatoid）或腎源性（nephrogenic）化生 良性 1949年david報(bào)道，稱為錯構(gòu)瘤，1950年fridman和kuhlenbeck見似腎小管，命名腎性腺瘤。原因：不明，可能與腎移植，慢性刺激如：感染、軟斑、結(jié)石、外傷等。人群：90％以上為成人，男多，女童多。,化生病變,病變：部位：三角區(qū)、尿道、輸尿管、腎盂。M:管狀（90％以上病例）內(nèi)襯立方上皮，

27、腔內(nèi)嗜酸性分泌物。息肉、乳頭狀（60％病例）可伴有囊性膀胱炎、鱗化。EM:腔面有短絨毛，BM增厚，細(xì)胞器減少，有溶酶體，高爾基體，內(nèi)漿網(wǎng)。鑒別：易復(fù)發(fā)，隨訪，鏡檢，切除。,其他,（一）息肉狀膀胱炎病變：部位：三角區(qū)、上后壁、全膀胱，指狀或?qū)捇逃袑訛槠漭S心，上皮可伴化生伴炎癥。鑒別：腫瘤；原因：1.管留置3個月為發(fā)病高峰2.療效。預(yù)后tumor,其他,(二)術(shù)后肉芽腫性病變 1984年報(bào)道proppe等認(rèn)為與平肉，K

28、appiosi鑒別 術(shù)后5周-3個月易發(fā)。病變：1.術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)（postoperative spindle-cell nodule）象平肉。免組：低分子CK+,Vimentin＋,desmin+,EMA-。2.術(shù)后肉芽腫（postoperative granulomas）常發(fā)生于導(dǎo)管管插入或熱療術(shù)后。（熱療器械脫落的鎳、鉻、鋅等）。病變：似異物肉芽腫或風(fēng)濕肉芽腫，中心壞死，外周為柵狀組織細(xì)胞和巨細(xì)胞。,其他,（三）炎性

29、假瘤（inflammatory pseudotumor）1985年Nochomovitz首先報(bào)道2例，為肉瘤（非上皮源占1-5%）細(xì)觀察，稱為炎性假瘤。病變：黃白相間的結(jié)節(jié)，可伴紅色。M:1.黏液和炎癥背景；2.梭形細(xì)胞，可有核分裂，可侵入肌層；3.血管多4.潰瘍、出血。免組：CK-或±。鑒別：炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤（低度惡性），葡萄狀橫肉，肉瘤樣癌。預(yù)后：良性，，保守治療、局部切除、密切隨訪，以免漏診惡性腫瘤。,其

30、他,（四）假肉瘤樣間質(zhì)反應(yīng)（pseudosarcomatous stromal reactions）見于TCC周圍，似結(jié)節(jié)性筋膜炎，很難與肉瘤或梭形細(xì)胞TCC鑒別。（五）尖銳濕疣（condyloma acuminatum） HPV6\11型引起 20-30年，高峰。從尿道口-膀胱，平均7個月，可達(dá)27年，可轉(zhuǎn)為疣狀癌，可伴發(fā)TCC、鱗癌。,HPV6\11型引起 20-30年，高峰。從尿道口-膀胱，平均7個月，可達(dá)27年，可轉(zhuǎn)為疣

31、狀癌，可伴發(fā)TCC、鱗癌。,五）尖銳濕疣（condyloma acuminatum）,六）膀胱淀粉樣變,六）膀胱淀粉樣變,1853年virchow提出 m:彌漫或結(jié)節(jié)狀病灶，剛果紅染色（+），常見多核異物巨細(xì)胞。病因：炎性刺激，與免疫有關(guān)。臨床：26-80歲，病程緩慢、血尿、膀胱刺激癥。鑒別：腺性炎、腫瘤。處置：電切、部分切之后用二甲基亞砜膀胱灌注或口服秋水仙素防復(fù)發(fā)。,六、膀胱良性腫瘤,膀胱腫瘤,（一）尿路上皮乳頭狀瘤 6

32、層以上,膀胱腫瘤,（二）鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤（inverted papilloma）Brunnian adenoma1927年首先報(bào)道描述，1963年定名。原因不清，1982年以EM 證實(shí)為低級別尿路上皮腫瘤，仍有人認(rèn)為是良性。發(fā)生：由Brunn巢發(fā)展而來。臨床：55歲左右，男（1979年報(bào)告一14歲病例），血尿、梗阻。病變：部位：三角區(qū)/頸、前列腺尿道部。腎盂、尿道、輸尿管少見。息肉狀、有蒂或廣基，單發(fā)或偶多發(fā)，數(shù)mm到8cm，

33、多在3cm以下。M：見圖，表面被覆一層移形上皮，巢間結(jié)締組織少，有的出現(xiàn)囊腔。治療：切除。預(yù)后：可發(fā)生移形細(xì)胞癌。,膀胱腫瘤,（四）絨毛狀腺瘤（villous adenoma）1978-1993，Assor等報(bào)道3例男性，1例女性，50歲以上，預(yù)后較好。,膀胱腫瘤,（五）中腎管腺瘤 同腎源性化生 M：結(jié)節(jié)狀，切面見多數(shù)含黏液囊腔；m:腺樣囊狀結(jié)構(gòu)被覆分泌黏液的柱皮，看成是囊性變的，腸上皮化生的內(nèi)翻性乳頭狀瘤。,膀胱腫瘤,（六

34、）副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma）腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤（Extra-adrenal pheochromocytoma）Zimmerman等，1953年報(bào)告第一例。臨床：功能性，間斷血尿、陣發(fā)性高血壓、頭痛、心悸、潮紅、出汗。病變：三角區(qū)、前壁、頂部，0.2-15cm，66%在4cm  以下，可發(fā)生囊性變。免組：CgA+,NSE+。預(yù)后：良性或惡性，患者DNA表型常有異常。,膀胱腫瘤,（七）間葉性腫瘤 1.平滑

35、肌瘤2.纖維瘤3.血管瘤4.神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤5.顆粒細(xì)胞瘤 僅10例報(bào)告。單個或多個結(jié)節(jié)，可達(dá)12cm,梭、多邊性細(xì)胞、漿內(nèi)顆粒PAS及抗淀粉酶（+），考慮為神經(jīng)源性（雪旺細(xì)胞），但EM見肌源特點(diǎn)，S100（+）。預(yù)后：良性，但Ravib報(bào)告一例良性，但復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。,膀胱腫瘤,（七）間葉性腫瘤 1.平滑肌瘤2.纖維瘤3.血管瘤4.神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤5.顆粒細(xì)胞瘤 僅10例報(bào)告。單個或多個結(jié)節(jié)，可達(dá)12cm,梭、多邊性細(xì)胞、

36、漿內(nèi)顆粒PAS及抗淀粉酶（+），考慮為神經(jīng)源性（雪旺細(xì)胞），但EM見肌源特點(diǎn)，S100（+）。預(yù)后：良性，但Ravib報(bào)告一例良性，但復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。,七、惡性腫瘤,1.移行細(xì)胞癌（transitional cell cacinoma）,是膀胱最常見的惡性腫瘤，約占90%，50歲以上男性多發(fā)。部位：膀胱三角區(qū)、分化差的長多點(diǎn)和多部位發(fā)生。M：大小不等、單發(fā)或多發(fā) ，可有短粗的蒂或廣基無蒂。T 可伴出血和糜爛，若廣基伴壞死或潰瘍者多為晚

37、期。有的分出一種：移形乳頭狀瘤 M：纖細(xì)乳頭、粉紅色。M:乳頭中軸有少量纖維CT，被服上皮與移形上皮相似，8-10層，底層柱狀，乳頭長軸，表層細(xì)胞漿透明，核分裂罕見。,1.移行細(xì)胞癌（transitional cell cacinoma）,Ⅰ級：M:乳頭粗大、質(zhì)硬韌；m:乳頭狀結(jié)構(gòu)，上皮層次增多，排列紊亂，核大小、色深淺不太一致，核分裂可見。Ⅱ級：M：菜花狀，表面常見壞死及潰瘍；m:不規(guī)則乳頭狀結(jié)構(gòu)+實(shí)性癌巢，癌細(xì)胞異型明顯

38、（細(xì)胞大小、核深、排列）62%有浸潤；Ⅲ級：M：菜花狀或丘狀，伴壞死和潰瘍；m: 實(shí)性癌巢，癌細(xì)胞高度多型性和不分化狀態(tài)，失去移行細(xì)胞特點(diǎn)，可見瘤巨細(xì)胞，病理核分裂易見。90%深部浸潤。,1.移行細(xì)胞癌（transitional cell cacinoma）,預(yù)后：1.與癌細(xì)胞的浸潤深度直接相關(guān)；2.癌細(xì)胞的分化程度是預(yù)后的關(guān)鍵因素；3.伴有鱗化、腺上皮化生，甚至鱗癌和腺癌的病灶（復(fù)合癌），預(yù)后差。,2.原位癌：,僅限于膀胱

39、黏膜層的癌，可局限、可彌漫。M：黏膜充血、點(diǎn)片狀出血或顆粒狀糜爛；m :上皮層次增多，失去極向、核大小、深淺不一、核分裂增多、無浸潤。區(qū)分：1.浸潤癌癌旁的原位癌病灶；2.未浸潤的乳頭狀癌。,3.腺癌,占膀胱惡性腫瘤的2% 發(fā)生：1.與膀胱炎中Brunn巢化生、腺/囊性膀胱炎有關(guān)，易在膀胱三角區(qū)2.膀胱頂?shù)南侔┛赡軄碜阅毮蚬苌掀?.來自膀胱壁的殘留的內(nèi)胚層組織。M：傘狀，表附黏液或膠樣物質(zhì)，常伴潰瘍；m:腺管狀，似

40、腸腺癌，有的可見潘氏細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞，，部分可含與前列腺素相似的酸性磷酸酶，但缺乏PG抗原。預(yù)后：多數(shù)向深部浸潤力極強(qiáng)，預(yù)后差，5年生存率僅18%。,4.中腎癌或透明細(xì)胞癌-特殊類型腺癌,m；乳頭狀、腺管狀、囊狀、實(shí)性巢索，癌細(xì)胞立方透明，混有釘狀細(xì)胞，漿豐富，糖原，異型明顯，核分裂較多。,5.黏液癌和印戒細(xì)胞癌,與胃腸響應(yīng)的腫瘤相似。預(yù)后：極差。,6.鱗癌,占膀胱惡性腫瘤的5% 發(fā)生：與各種刺激下的移行上皮鱗化有關(guān)，如慢性膀胱

41、炎、膀胱結(jié)石、長時間服用環(huán)鱗酰胺以及膀胱血吸蟲病。M：隆起的實(shí)性腫塊，可結(jié)節(jié)狀，表面可壞死、潰瘍；m；多數(shù)分化差，常有深層浸潤；預(yù)后：差，5年生存率37%，癌侵膀胱周，5年生存率13%。復(fù)合癌：同源發(fā)生的，膀胱癌、原位癌、腺癌、鱗癌同時出現(xiàn)于同一病例。,7.小細(xì)胞癌及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,1.同其他器官，腺瘤中三在內(nèi)分泌特點(diǎn)的細(xì)胞，不影響腺癌本身生物學(xué)行為；2.小細(xì)胞癌同肺的-預(yù)后差，常與原位癌、移形細(xì)胞癌、腺癌、鱗癌、肉瘤樣癌混合

42、存在；3.經(jīng)典類癌，同其他器官。免組：NSE+。EM：偶見少數(shù)分泌顆粒。臨床：可有神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀,8.肉瘤樣癌（sarcomatoid carcinoma）、梭形細(xì)胞癌、癌肉瘤。,成年、男性多見。M：巨大結(jié)節(jié)或息肉狀。M:1.惡性上皮成分：移形上皮、腺上皮、鱗皮、不分化上皮等2.肉瘤區(qū)：梭形細(xì)胞分化傾向不明，有時有多形性，似橫肉，可伴有軟骨肉，骨肉樣區(qū)域3.少數(shù)有絨毛膜上皮癌成分，血中HCG升高。發(fā)生：上皮來源，肉瘤成分與

43、上皮有移行。免組：keratin+。轉(zhuǎn)移灶特點(diǎn)：可只呈惡性上皮成分或肉瘤樣成分。,9.其他惡性腫瘤,胚胎性橫紋肌肉瘤（embryonal rhabdomyosarcoma）葡萄狀肉瘤 兒童多見，易發(fā)生于膀胱三角區(qū)。M：息肉狀、黏液樣巨大結(jié)節(jié)。M:黏液樣基質(zhì)中分布著腫瘤細(xì)胞：圓、梭、伴有嗜酸性胞漿，可見橫、縱紋。排列：部分肉瘤細(xì)胞成團(tuán)或腺樣排列。預(yù)后：以周圍浸潤為主，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見。尿液脫落細(xì)胞病理診斷：腎盂、輸尿管、膀胱的上皮

44、腫瘤檢出率85.1%，腎實(shí)質(zhì)腫瘤必須侵及腎盂時方可出現(xiàn)在尿內(nèi)。,其他惡性腫瘤,10.膀胱平滑肌肉瘤 易發(fā)：成人。部位：50%在膀胱頂部。在平滑肌中浸潤生長，可伴黏液變，要與炎性假瘤鑒別。免組：vimentin+、actin+、 desmin+。11.惡纖組12.骨肉瘤13.惡性間葉瘤14.（原發(fā)性）惡黑15.淋巴瘤（表面移形上皮OB、多為高分化NHL）。,其他惡性腫瘤,膀胱的轉(zhuǎn)移性腫瘤：乳腺、惡黑，肺，，胰，卵巢。,腎盂

45、的腫瘤,腎盂的腫瘤,良性：1.內(nèi)翻性移形上皮乳頭狀瘤2.血管瘤-常見于腎乳頭的頂端，可致血尿3.平滑肌瘤4.神經(jīng)纖維瘤5.腎盂移形細(xì)胞癌6.腎盂腺癌：與移形細(xì)胞癌相似，巢狀腺樣結(jié)構(gòu)+黏夜分泌為其主體的上皮性腫瘤。發(fā)生：腎盂移形上皮的腺性花生，多見于慢性腎炎、腎盂結(jié)石,腎盂的腫瘤,7.腎盂鱗癌 極少見 M：較大塊腫瘤、灰白、脆，常伴壞死、潰瘍m:鱗癌（分化差）侵襲力強(qiáng)。發(fā)生：移形上皮的鱗化，常見于慢性腎盂腎炎、腎盂結(jié)

46、石。預(yù)后：差。8.腎盂小細(xì)胞癌 m:與肺小細(xì)胞癌相似，小圓、卵圓細(xì)胞漿少、核深、核仁不明顯。排列：巢索狀。發(fā)生：癌細(xì)胞具有一定神經(jīng)內(nèi)分泌功能。預(yù)后：可侵腎實(shí)質(zhì)。,腎盂的腫瘤,癌基因：c-erbB2、c-fos、v-fos、H-c-myc、 p53、 c-H-ras、c-ki-ras、c-N-ras。1.腫瘤抑癌基因/凋亡類：p53 \Bcl-2、Fas、Fas-L、Bax。2.細(xì)胞增殖類 PCNA、Ki-67細(xì)胞周期蛋白：c