病理學(xué)心血管系統(tǒng)疾病

1、第六章 心血管系統(tǒng)疾病,,致病(危險(xiǎn))因素發(fā)病機(jī)制病理變化臨床病理聯(lián)系,,,各論要求,心血管疾病發(fā)病特點(diǎn):①細(xì)菌感染引起的炎癥性疾病相對少見。②腫瘤少見。,1. 是心血管系統(tǒng)最常見疾病.2. 部位：大中動脈。3. 病變特點(diǎn)：動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積?內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成?使管壁變硬、管腔狹窄。,第一節(jié) 動脈粥樣硬化（Atherosclerosis AS）,,中動脈模式圖,,病因(危險(xiǎn)因素),1、高脂血癥：血漿總

2、膽固醇(LDL,ox-LDL),甘油三脂 (氧化ox-LDL---是最重要的致粥樣硬化因子)2、高血壓：機(jī)械壓力和沖擊?

3、 3、吸煙：血中CO? ?內(nèi)皮損傷、平滑肌細(xì)胞增生. 4、引起繼發(fā)性高血脂的疾病糖尿病，甲狀腺功能減退，腎病綜合征5、遺傳因素6、其他：年齡，性別 ，超重,內(nèi)皮細(xì)胞損傷促進(jìn)脂質(zhì)沉積,,AS的危險(xiǎn)因素及發(fā)生機(jī)理,糖尿病、腎病綜合征、遺傳（LDL受體缺陷）、肥胖、高脂血癥,高血壓,吸煙,血漿中LDL濃度升高,動脈內(nèi)皮損傷,LDL浸潤,內(nèi)皮通透性升高,生長因子（MPC-1、SMC源性趨化因子）

4、,脂質(zhì)沉積,平滑肌細(xì)胞增生 、遷移單核細(xì)胞趨化,粥樣斑塊形成,,,,,,,,,,,,,泡沫細(xì)胞形成,病理變化,（一）基本病變 1、脂紋 2、纖維斑塊 3、粥樣斑塊,,鏡下觀：見大量泡沫細(xì)胞,1、脂紋,肉眼觀：點(diǎn)狀或條紋狀黃色不隆起或微隆起病灶,泡沫細(xì)胞的來源,血中單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下，吞噬脂質(zhì)而成,1、巨噬細(xì)胞源性：,中膜平滑肌細(xì)胞增生移入內(nèi)膜， 攝取脂質(zhì)而成。,2、肌源性：,2、纖維

5、斑塊,肉眼： 內(nèi)膜面不規(guī)則隆起，0.3-1.5cm， 色：淺黃→灰黃→灰白→瓷白色,鏡觀：,表層為纖維帽,其下為泡沫細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、脂質(zhì)等,3．粥樣斑塊 或：粥瘤,肉眼觀： 內(nèi)膜面灰黃色斑塊，高低不平，明顯隆起，并壓迫中膜。切面： 表層為纖維帽，白色質(zhì)硬，深部為黃色粥糜樣物。,肉眼觀,光鏡：1）表層為玻璃樣變的纖維組織。2）深部為紅染無定形壞死崩解產(chǎn)物、膽固醇結(jié)晶和鈣鹽沉積。3）底部及周邊肉

6、芽組織，少量淋巴細(xì)胞和泡沫細(xì)胞。4）中膜受壓，平滑肌萎縮，彈力纖維破壞而變薄。,3、粥樣斑塊,鏡下觀,,,,,,纖維帽,膽固醇結(jié)晶,中膜萎縮,膽固醇結(jié)晶,粥樣斑塊復(fù)合病變,1、斑塊內(nèi)出血 -新生血管破裂?血腫促進(jìn)病灶發(fā)展；阻塞管腔,2、斑塊破裂?粥瘤性潰瘍形成,3、血栓形成,4、鈣化:管壁變硬、變脆,5、動脈瘤形成：可破裂,6、血管腔狹窄（中等動脈）,,,,,,,1、斑塊內(nèi)出血,,2、粥瘤性潰瘍形成,,3、血栓形成,,4、鈣化

7、,鈣化,,5、動脈瘤形成,,,,主要動脈的病變,1、主動脈粥樣硬化,1）好發(fā)部位:,動脈后壁及其分支開口處,2）主要影響:,較 小,口徑大血流急,但：嚴(yán)重：動脈瘤,,2.冠狀動脈粥樣硬化(見后)3.頸動脈及腦動脈粥樣硬化： 常見：頸內(nèi)動脈起始部、基底動脈、Willis環(huán)和大腦中動脈。 后果：（1）管腔狹窄→腦萎縮（2）合并血栓阻塞→腦軟化（腦梗死） （3）動脈瘤→腦出血。,4、腎動脈粥樣硬化1）好發(fā)部位：腎動脈開

8、口處2）主要影響： 管腔狹窄?缺血,萎縮和間質(zhì)增生合并血栓形成?腎梗死多個(gè)梗死灶機(jī)化?腎固縮（動脈粥樣硬化性固縮腎）,5、四肢動脈粥樣硬化1）好發(fā)部位：下肢動脈2）主要影響：供血不足+耗氧增加（行走）?疼痛，休息好轉(zhuǎn)，再走再痛?間歇性跛行/下肢萎縮動脈完全阻塞?梗死或壞疽,6、腸系膜動脈粥樣硬化 阻塞 ? 腹痛、腸梗死。,第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化癥及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,一.冠狀動脈粥樣硬化癥

9、 AS基本病變均可見。1、好發(fā)部位：左前降支>右冠狀動脈>左主干>左旋支>后降支,2、病變特點(diǎn),病變多發(fā)生于血管的心壁側(cè)?半月形增厚，管腔偏心性狹窄管腔狹窄分級： I級 ?25%II級 26～ 50%III級 51～75%IV級 >76%,鏡下觀,斑塊內(nèi)出血,管腔狹窄,鈣鹽沉積,中膜萎縮,,,,,膽固醇結(jié)晶,,內(nèi)膜增厚,,3、主要影響可引起心絞痛，心肌梗死，猝死,二 冠狀動脈粥樣硬化性心

10、臟病,概念,因冠狀動脈狹窄所致心肌缺血的心臟病。簡稱冠心病（Coronary Heart Disease， CHD),,（一）心絞痛,1、概念：冠脈供血不足和/或心肌耗氧量增加使心肌急劇的，暫時(shí)性缺血缺氧引起的臨床綜合征。2、原因：冠脈狹窄，有的合并血栓形成/動脈痙攣；3、誘因：勞累、激動、寒冷、飽餐,4、表現(xiàn)：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或壓迫感5、發(fā)生機(jī)制：心肌內(nèi)代謝不全的酸性產(chǎn)物堆積→交感神經(jīng)末稍→1-

11、5胸交感神經(jīng)節(jié)、相應(yīng)脊髓段→大腦。,1. 穩(wěn)定性心絞痛 ——輕型心絞痛。2. 不穩(wěn)定性心絞痛：活動或休息時(shí)均可發(fā)作，心肌細(xì)胞壞死引起心肌纖維化。3. 變異性心絞痛：無誘因在休息或夢醒時(shí)發(fā)作，冠動脈狹窄或痙攣。,分型,（二）心肌梗死,,,4、分類,①心內(nèi)膜下心肌梗死-梗死厚度≤內(nèi)層1／3-整個(gè)左心室內(nèi)膜下層受累時(shí)稱環(huán)狀梗死②透壁性心肌梗死 (區(qū)域性心肌梗死)-壞死累及心室壁全層，范圍較大-如未累及全層但>2/3

12、室壁稱厚壁梗死,6、病理變化,5、好發(fā)部位,A.最多見:左前降支供血區(qū),B.其次是:右冠狀動脈供血區(qū),C.再其次:左旋支供血區(qū),1）眼觀病變：貧血性梗死 形態(tài)不規(guī)則。2）鏡觀特點(diǎn)：凝固性壞死,心肌梗死1-2天后,心肌梗死3-4周后,6.  合并癥,（1）左心衰竭：乳頭肌功能失調(diào)→ 二尖瓣關(guān)閉不全→ 心衰（2）心臟破裂：蛋白水解酶的溶解作用。（3）室壁瘤：10%～30%的MI合并室壁瘤

13、。（4）附壁血栓（5）心源性休克：MI面積>40%時(shí)，可發(fā)生。（6）急性心包炎：15%～30% MI后2-4天發(fā)生。（7）心律失常：傳導(dǎo)紊亂,,,,心臟破裂,心臟破裂,急性心包填塞,猝死,,,,室壁瘤,,第三節(jié) 高血壓病 Hypertension,主要臨床表現(xiàn)是體循環(huán)動脈血壓升高。診斷標(biāo)準(zhǔn):收縮壓≥18.4 Kpa（140mmHg）舒張壓≥12.0 Kpa（90mmHg）分類：原發(fā)性（高血壓?。?/p>

14、90-95%繼發(fā)性（癥狀性）高血壓：5-10% （腎性、內(nèi)分泌性、血管狹窄）。,,,定義： 原發(fā)性高血壓是一種原因未明的、以體循環(huán)動脈壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身性疾病。 以全身細(xì)小動脈硬化為基本病變，常引起心、腦、腎及眼底病變，并伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。,一、病因和發(fā)病機(jī)理,（一）發(fā)病因素 1、遺傳因素：75%的患者有遺傳素質(zhì)。 2、環(huán)境因素 1）飲食因素：主要是高鈉。 2）

15、社會心理因素：精神緊張使大腦皮層平衡失調(diào)，使皮層下血管中樞收縮沖動占優(yōu)勢。 3）神經(jīng)內(nèi)分泌因素：交感神經(jīng)纖維興奮性增強(qiáng)。（二）發(fā)病機(jī)制（略）,二、類型和病理變化,原發(fā)性高血壓分為：良性高血壓(benign hypertension) 95%惡性高血壓(malignant hypertension) 5%,,一、良性高血壓（緩進(jìn)型高血壓）,病變部位：累及全身細(xì)動脈和小動脈,病變發(fā)展過程：,機(jī)能紊亂期,動脈病變期,內(nèi)臟病變期,

16、,1.機(jī)能紊亂期： 早期，功能性。細(xì)小動脈間歇性痙攣，無器質(zhì)性病變。2.動脈病變期：細(xì)小動脈器質(zhì)性變化--硬化。（1）細(xì)動脈硬化(主要)：(直徑小于1mm) 玻璃樣變，管壁增厚，管腔狹窄。 最易累及：腎入球動脈、視網(wǎng)膜動脈。,細(xì)動脈玻璃樣變,細(xì)動脈玻璃樣變,（2）肌型小動脈硬化： 表現(xiàn)：內(nèi)膜纖維性增厚、中膜平滑肌細(xì)胞增生、肥大 管壁增厚、管腔狹窄。 部位：腎小葉間動脈、弓狀動脈

17、及腦動脈。（3）大動脈硬化：伴粥樣硬化，如主動脈。,,,,良性高血壓之小動脈病變,,3、內(nèi)臟病變期：,（1）心臟：高血壓性心臟病 表現(xiàn)：鏡下：心肌肥大→灶性壞死、纖維化肉眼：心臟體積增大，重量增加，左心室壁增厚。,,（2）腎臟：,鏡下：1）腎小球：萎縮、肥大。2）腎小管：萎縮、消失,擴(kuò)張。3）間質(zhì)：纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤。4）血管病變?nèi)庋郏簝蓚?cè)對稱，體積?，重量?，質(zhì)地變硬，表面均勻彌漫細(xì)顆粒狀。 原發(fā)性（

18、高血壓性）顆粒性固縮腎。,,高血壓性顆粒性固縮腎,,,,,,,（3）腦組織①腦水腫： 顱內(nèi)細(xì)小動脈痙攣和硬化→局部缺血→ 毛細(xì)血管通透性增加→腦水腫→顱內(nèi)壓↑ 劇烈頭痛嘔吐 高血壓危象:（hypertensive crisis） 視物模糊、心悸多汗、抽搐、意識障礙,②腦軟化(softening of brain):細(xì)小動脈痙攣和硬化→局部缺血→液化性壞死。,③腦出血：高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥常發(fā)生于基

19、底節(jié)、內(nèi)囊（豆紋動脈），其次為大腦白質(zhì)、腦干,（4）視網(wǎng)膜病變,視網(wǎng)膜中央動脈硬化所致――臨床常通過查眼底而判高血壓分期血管迂曲，反光增強(qiáng)，呈銀絲樣 動－靜脈交叉處V受壓 嚴(yán)重者視乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出，出血等。,臨床特點(diǎn)：,①青年人居多，起病急，病程短,②血壓持續(xù)升高>230/130mmHg,③常于一年內(nèi)死于:腎衰,心衰,腦出血,（二）惡性高血壓病,病理變化：特征性病變: 1.增生性小動脈硬化。（內(nèi)膜增厚、平滑肌細(xì)胞增

20、生、膠原纖維增多）動脈壁纖維性增厚呈洋蔥皮樣,增生性小動脈硬化：蔥皮樣病變,2. 壞死性細(xì)動脈炎 細(xì)動脈壁纖維素樣壞死。 部位: 腎和腦嚴(yán)重。,細(xì)動脈纖維素樣壞死,第四節(jié) 風(fēng)濕病,概述,風(fēng)濕病的臨床要點(diǎn):多發(fā)生在青少年非特異性感染癥狀（發(fā)熱、WBC↑）特殊表現(xiàn)（心臟炎、關(guān)節(jié)炎、皮膚病變、舞蹈病、血沉↑、抗“O”↑）,1、病因,,與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān),2、發(fā)病機(jī)理,鏈球菌感染后產(chǎn)生抗體而引起病變?？乖贵w交叉反應(yīng)

21、學(xué)說：C抗原，M蛋白,一、病因及發(fā)病機(jī)理,二、基本病理變化,1.變質(zhì)滲出期 （一個(gè)月）病變：①結(jié)締組織基質(zhì)：粘液樣變性， 膠原纖維：纖維素樣壞死。 ②炎癥細(xì)胞浸潤，漿液滲出 部位：心臟、關(guān)節(jié)、皮膚等,,,2. 增生期 或肉芽腫期：（2～3個(gè)月） 風(fēng)濕小體/風(fēng)濕肉芽腫/Aschoff body： 組成：巨噬細(xì)胞+纖維素樣壞死→風(fēng)濕細(xì)胞+炎性細(xì)胞+

22、纖維素樣壞死→風(fēng)濕性肉芽腫。風(fēng)濕細(xì)胞的特點(diǎn)：來自巨噬細(xì)胞，體積大，胞漿豐富，嗜堿性；核大，圓或橢圓，核膜清楚，染色質(zhì)集中于中央，核橫切面似梟眼狀。,,,風(fēng)濕小體：由纖維素樣壞死，風(fēng)濕細(xì)胞，淋巴細(xì)胞構(gòu)成,,“梟眼細(xì)胞”,3.疤痕期 （2-3個(gè)月）,纖維素樣壞死 吸收 纖維細(xì)胞 最后：纖維化，瘢痕形成,,風(fēng)濕小體纖維化形成小疤痕,各器官病變,1、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎:主要侵犯心瓣膜,,贅生物：灰白色細(xì)小，單排呈串珠

23、 狀，“白小珠”，不易脫落，易機(jī)化。,,,,,,,,,,贅生物鏡下為血小板和纖維蛋白,,瓣膜變形,瓣膜病,,,2、風(fēng)濕性心肌炎,①部位,③影響,心肌間質(zhì),心肌收縮力下降致心力衰竭,3、風(fēng)濕性心外膜炎,①部位,②病變,③影響,心外膜,漿液性炎 或纖維素性炎（絨毛心）,心包積液，心包粘連縮窄性心包炎,心包粘連,,4、風(fēng)濕性全心炎心內(nèi)膜，心肌，心外膜同時(shí)受累，同時(shí)表現(xiàn)出風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎，風(fēng)濕性心肌

24、炎和風(fēng)濕性心外膜炎,二、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位：大關(guān)節(jié)病變特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量漿液滲出,三、皮膚病變1.環(huán)形紅斑2.皮下結(jié)節(jié)多見于大關(guān)節(jié)伸側(cè)皮下結(jié)節(jié)?0.5～2cm,,,,四、風(fēng)濕性動脈炎 （小動脈常見） 急性期：血管壁纖維素樣壞死 晚期：血管壁纖維化增厚，管腔狹窄五、風(fēng)濕性腦病 多見于5～12歲女孩 錐體外系受累?小舞蹈病,第五節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎,概念,分類,由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜而引起的炎

25、癥性疾病。在心瓣膜表面形成的血栓（贅生物）中含有病原微生物。,急性感染性心內(nèi)膜炎,亞急性感染性心內(nèi)膜炎,,1、病原：致病力較強(qiáng)的化膿菌,2、部位：原來正常的瓣膜,3、眼觀：瓣膜破壞+贅生物形成,4、鏡觀：瓣膜壞死和贅生物,贅生物=膿性滲出物+壞死組織 +炎癥細(xì)胞+ 細(xì)菌 +血小板+纖維素,5、結(jié)局：①敗血性梗死，小膿腫 ②瓣膜穿孔，瓣膜病,急性感染性心內(nèi)

26、膜炎,1、病原：致病力較弱的草綠色鏈球菌,2、部位：常發(fā)生在已有病變的瓣膜,3、眼觀：瓣膜原有病變+贅生物形成,4、鏡觀：瓣膜原有病變和贅生物,贅生物=血小板+纖維素+少量壞死組織 +炎癥細(xì)胞+細(xì)菌（常在血栓內(nèi)）,,,亞急性感染性心內(nèi)膜炎,5、結(jié)局：1）瓣膜病2）動脈性栓塞和血管炎栓子?多引起非感染性梗死：腦，腎，脾3）敗血癥 皮膚、粘膜、眼底出血點(diǎn),風(fēng)心與感染性心內(nèi)膜炎贅生物的