良性前列腺增生癥及藥物治療

1、良性前列腺增生癥及藥物治療,彭倩倩,掌握臨床表現(xiàn)、及藥物治療原則,當(dāng)年頂風(fēng)尿十丈 如今順風(fēng)尿濕鞋！,目錄,了解BPH的流行病學(xué)、發(fā)病率、病因及發(fā)病機(jī)制,熟悉病理生理改變,良性前列腺增生癥 (benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。 主要表現(xiàn)為 組織學(xué)——前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生 解剖學(xué)——前列腺增大(beni

2、gn prostatic enlargement，BPE) 癥狀學(xué)——下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS) 尿動(dòng)力學(xué)——膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO),定 義,發(fā)病率隨著老年男性年齡的增長而增加。 組織學(xué)前列腺增生通常發(fā)生在40歲以后，發(fā)病率逐年增高，80歲以上接近83%。與組織學(xué)表現(xiàn)相類似，隨著年齡增

3、長，排尿困難等癥狀也隨之增加。大約有50%組織學(xué)診斷BPH的男性有中度到重度下尿路癥狀。有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中-重度BPH相關(guān)癥狀。,國內(nèi)1994年一項(xiàng)對(duì)于良性前列腺增生和前列腺癌患病情況的研究顯示：,流行病學(xué),BPH是老年男性LUTS（下泌尿道癥狀）的主要原因,2010 AUA指南指出：在男性中，由前列腺增生而引起的前列腺體積增大可以導(dǎo)致膀胱出口梗阻，并且是引起LUTS的主要原因,http://www.auanet.

4、org/content/clinical-practice-guidelines/clinical-guidelines.cfm?sub=bph,良性前列腺增生的病因?yàn)槎喾N因素相互作用，迄今并不完全清楚。 老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)，兩者缺一不可。 發(fā)生具體機(jī)制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。相關(guān)因素有雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)-腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長因子

5、、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等。,,病因及發(fā)病機(jī)制,前列腺增生時(shí)增大的腺體向兩側(cè)和向膀胱內(nèi)突出，使后尿道延長變窄，造成膀胱出口堵塞，構(gòu)成下尿路的機(jī)械性梗阻。 前列腺內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸部的平滑肌上含有豐富的α腎上腺素能受體，這些受體的興奮導(dǎo)致平滑肌在膀胱逼尿肌收縮時(shí)并不松弛，造成下尿路的動(dòng)力性梗阻。,病理生理改變,前列腺增大→后尿道延長、受壓、狹窄和尿道阻力增加→排尿梗阻癥狀,膀胱排尿阻力增加→膀胱逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不

6、穩(wěn)定→膀胱刺激癥狀,梗阻長期未能解除→逼尿肌失去代償能力,繼發(fā)上尿路改變：輸尿管反流、腎積水及腎功能損害,良性前列腺增生的癥狀是隨著下尿路梗阻所引起的病理改變的發(fā)展而逐漸出現(xiàn)的，一般見于50歲以上的男性。 癥狀決定于梗阻的程度、病變發(fā)展的速度，以及是否合并感染和結(jié)石，而不在于前列腺本身的增生程度。增生未引起梗阻或輕度梗阻時(shí)可全無癥狀，癥狀亦可以時(shí)輕時(shí)重。,臨床表現(xiàn),一 膀胱刺激癥狀 尿頻常是前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀

7、。 早期是因前列腺充血刺激所引起，夜間較顯著，夜尿次數(shù)增加。梗阻加重，膀胱殘余尿量增多時(shí)，有效容量縮小，尿頻亦逐漸加重。膀胱逼尿肌功能的不穩(wěn)定會(huì)使患者出現(xiàn)尿急、急迫性尿失禁等癥狀。,哎，睡也睡不好,剛?cè)ネ辏忠ァ?等不了啦！,二 排尿梗阻癥狀 進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，發(fā)展常很緩慢。有輕度梗阻時(shí)，可出現(xiàn)排尿躊躇、遲緩、排尿時(shí)間延長等癥狀。梗阻加重后排尿費(fèi)力，尿線細(xì)、射程縮短，患者須加腹壓以幫助排尿，尿

8、流斷續(xù)而無力，終呈滴瀝狀。 梗阻進(jìn)一步加重——膀胱殘余尿。 殘余尿大于150ml時(shí)，腎積水發(fā)生率為55%。,等的時(shí)間越來越長！,,誘因氣候變化、飲酒、勞累等,過多的殘余尿,膀胱逼尿肌功能減低,慢性尿潴留,充溢性尿失禁,急性尿潴留,﹛,,BPH會(huì)影響患者的生活質(zhì)量,三 其他并發(fā)癥狀,鏡下或肉眼血尿,下尿路感染,膀胱結(jié)石,腎積水和腎功能不全,腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔,凡50歲以上的男性出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，須考

9、慮有前列腺增生的可能。老年患者有膀胱炎、膀胱結(jié)石或腎功能不全時(shí)，亦須注意有無前列腺增生。 應(yīng)通過以下方法判斷是否存在前列腺增生、梗阻的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥并除外其他梗阻性疾病。,診 斷,一 病史采集： 應(yīng)詳細(xì)詢問患者的癥狀，是否存在排尿困難，并可利用國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）與生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)系統(tǒng)對(duì)主觀癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。 IPSS是國際公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段。I-PSS評(píng)分是BP

10、H 患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度的主觀反映，它與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關(guān)性。 I-PSS評(píng)分患者分類如下：(總分0-35分)    輕度癥狀    0-7分 中度癥狀    8-19分 重度癥狀  20—35分 生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)    

11、 QOL評(píng)分(0-6分)是了解患者對(duì)其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關(guān)心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受。,國際前列腺癥狀評(píng)分表,在過去一個(gè)月，您是否有以下癥狀？,是否經(jīng)常有尿不盡感？ 兩次排尿間是否經(jīng)常短于兩小時(shí)？ 是否經(jīng)常有間斷性排尿？ 是否經(jīng)常有憋尿困難？

12、 是否經(jīng)常有尿線變細(xì)現(xiàn)象？ 是否經(jīng)常需要用力及使勁才能開始排尿,因排尿的癥狀而影響了生活質(zhì)量,癥狀評(píng)分的總評(píng)分:——,生活質(zhì)量評(píng)分(QQL):——,,沒有 在五次中 少于 大約 多于 幾乎每次 癥狀 少于一次 半數(shù) 半數(shù) 半數(shù) 評(píng)分,111111,,沒有 一次 二次

13、 三次 四次 五次或以上,從入睡到早起一般需要起來排尿幾次？ 0 1 2 3 4 5,,如果在您的后半生始終有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認(rèn)為如何？ 0 1 2 3 4 5 6,高興 滿意 大致滿意 還可以 不太滿意 苦惱 很糟,222222,

14、333333,444444,555555,000000,二 直腸指診,可觸到增大的前列腺，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性、中間溝消失或隆起。初步篩查前列腺癌。了解括約肌的收縮功能，初步判定尿道括約肌的功能,判斷前列腺增生的程度，經(jīng)直腸超聲檢查更為精確。測(cè)定殘余尿量，了解前列腺和膀胱有無其他合并疾病以及上尿路有無積水病變。體積=0.52×長×寬×高,三 超聲檢查,四 PSA

15、,有助于診斷或排除前列腺癌有助于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?六 前列腺穿刺活檢,,,,五 尿動(dòng)力學(xué)及尿流率檢查,當(dāng)排尿量在150ml 以上時(shí)，如最大尿流率＜ 15ml /s，提示排尿不暢，如最大尿流率＜10ml /s ，提示梗阻比較嚴(yán)重。如果考慮存在除前列腺增生以外的梗阻因素，特別是神經(jīng)動(dòng)力學(xué)因素存在時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面尿流動(dòng)力學(xué)檢查。,取得組織標(biāo)本，行細(xì)胞學(xué)檢查排除前列腺癌,七 泌尿系 統(tǒng)造影,當(dāng)患者有血尿存在時(shí)或考慮梗阻可能影響到上

16、尿路時(shí)，應(yīng)行靜脈尿路造影檢查，除外上尿路病變，了解上尿路形態(tài)和功能。,當(dāng)下尿路梗阻癥狀與前列腺體積不相符合，或伴有肉眼血尿時(shí)，應(yīng)考慮膀胱鏡檢查，以除外膀胱頸狹窄、膀胱腫瘤等其他疾病，同時(shí)可觀察膀胱小梁、小室的形成，判斷梗阻程度，并了解后尿道內(nèi)情況，為手術(shù)治療做準(zhǔn)備。,八 膀胱鏡 檢查,前列腺增生的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療以及非手術(shù)微創(chuàng)治療，治療方法的選擇必須同時(shí)考慮梗阻的嚴(yán)重程度和患者的全身情況，尤其是心、肺、腎功能狀況。

17、 一 等待觀察：對(duì)癥狀較輕、前列腺輕度增生的患者(IPSS評(píng)分< 7分，前列腺體積<30ml)可單純觀察，不予以特殊治療，但應(yīng)密切隨診，需要時(shí)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?治 療,二 藥物治療： 前列腺增生的治療藥物主要包括5α還原酶抑制劑、α1腎上腺素能受體阻滯劑以及植物藥等幾大類，對(duì)輕至中度的前列腺增生患者癥狀的緩解有著比較明顯的作用。,Adapted from Roehrborn CG Curr Opin

18、 Urol 2001;11:17–25; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.,5-α還原酶抑制劑,α-受體阻滯劑,通過阻斷交感神經(jīng)活動(dòng)，松弛前列腺和膀胱頸平滑肌，改善癥狀，增加尿流率。,,,機(jī)械性,動(dòng)力性,藥物作用機(jī)理圖解,增生的腺體直接壓迫尿道,膀胱頸前列腺平滑肌的肌肉緊張,通過激素機(jī)制縮小前列腺體積，改善癥狀、增加尿流率、預(yù)防臨床進(jìn)展。,總 結(jié),