蔣龍?jiān)虾^(qū)高危胸痛的鑒別診斷

1、高危胸痛的鑒別診斷 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科蔣龍?jiān)?,概念,發(fā)生胸部范圍內(nèi)的疼痛感受任何原因所導(dǎo)致的解剖學(xué)胸部范圍內(nèi)的任何不適包括由于胸部疾患可能表現(xiàn)為其他部位的疼痛,胸痛病因,心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎,肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴(kuò)張,胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）,胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤,

2、血管源性：胸主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈縮窄,縱隔源性：淋巴瘤等,消化系統(tǒng)源性：反流性食管炎，膈下膿腫等,,,,,,,,病因,胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變心源性胸痛 非心源性胸痛 大血管病變 呼吸系統(tǒng)疾病 縱隔和膈肌的疾病  食管疾病,病因,胸壁組織疾病  皮膚及皮下組織皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛、多發(fā)性硬化肌肉病變 外傷、肌炎、皮肌炎骨骼及關(guān)節(jié)病變強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病、結(jié)核性

3、胸椎炎、化膿性骨髓炎、骨腫瘤、急性白血病,病因,心血管系統(tǒng)疾病冠狀動(dòng)脈與心肌疾病心絞痛、急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈瘤、梗阻型心肌病心瓣膜病與先天性心血管病二尖瓣膜病、主動(dòng)脈瓣膜病、法樂氏四聯(lián)癥急性心包炎胸主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤、夾層主動(dòng)脈瘤肺動(dòng)脈疾病肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓癥、肺動(dòng)脈瘤,病因,呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑貧夤芘c支氣管疾病支氣管炎、支氣管肺癌食管疾病食管炎、

4、食道裂孔疝、食道腫瘤、食管憩室胸腺疾病,病因,縱隔疾病縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫腹部臟器疾病膈下膿腫、肝膿腫、肝癌、消化性潰瘍穿孔、肝膽道疾病、脾梗死,實(shí)驗(yàn)室檢查,初始ECG：有助于確定中-高危的ACS患者血常規(guī)檢查：感染肌鈣蛋白和心肌酶學(xué)：心肌損害應(yīng)用肌鈣蛋白有助于確定是否需要早期血運(yùn)重建 D-二聚體：急性肺栓塞動(dòng)脈血?dú)夥治觯悍喂δ?心肌損傷標(biāo)記物,注意時(shí)間特征肌鈣蛋白T ( TnT )肌鈣蛋白 I ( Tn

5、I ) 肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性高）,影像學(xué)檢查,胸部X線胸部CT、CTA、MRI超聲心動(dòng)圖對急性心肌梗死和主動(dòng)脈夾層診斷意義較大幫助心肌梗死的診斷心血管造影放射性核素,急性胸痛診斷思路,病史體格檢查輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛來源：心源性（冠狀動(dòng)脈）或

6、 非心源性判斷危險(xiǎn)度,胸痛的危險(xiǎn)分類,高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛：指慢性胸痛或不會立即威脅生命的胸痛,高危胸痛識別,持續(xù)性胸痛伴呼吸困難，出冷汗，胸部重壓感，放射至上腹、咽、肩背部，復(fù)發(fā)性胸痛神志差 R ＞24次/分，嚴(yán)重呼吸困難HR＜40 次/分或＞100次/分，肢端發(fā)冷，頸靜脈怒張ECG ：ST段抬高或壓低，嚴(yán)重心律失常SatO2＜90%,急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：

7、急性冠脈綜合征 （UAP、AMI)高危非心源性疼痛： 主動(dòng)脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸 急性心包壓塞 食管破裂,,低危胸痛,肺部疾病：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺癌等胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸膜間皮瘤等縱隔病變：縱隔炎、縱隔氣腫等心包疾?。盒陌椎认兰膊。悍戳餍允彻苎?、胃或食道潰瘍、 膽囊炎等 頸或胸壁組織病變：帶狀皰疹、肋軟骨炎、蜂窩 織炎、肋

8、骨損傷、頸椎病變等,胸痛診斷流程,1.詳細(xì)詢問病史：性質(zhì)、誘因、部位、放射、持續(xù)時(shí) 間、緩解方法、與既往異同、年齡、CAD危險(xiǎn) 因素、其它病史2.體檢：心肺 胸廓 上腹部為重點(diǎn)3.ECG4.懷疑心肌缺血：TnI/TnT5.疑及其它疾病時(shí)選擇輔助檢查： 胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、 并存病 心臟超聲：疑其它心臟病、肺栓塞、AMI待定、AD 動(dòng)脈血?dú)?D

9、-dimer：疑PE,病史,年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史,胸痛的部位,許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的放射區(qū)胸壁疾病多于固定部位，局部壓痛帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感,胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè) 食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤：胸骨后 自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)劇烈胸痛,胸痛

10、的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感 主動(dòng)脈夾層：侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛 肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感,胸痛持續(xù)時(shí)間,心絞痛：發(fā)作時(shí)間短暫，持續(xù)1-5min心肌梗死：疼痛持續(xù)時(shí)間長，且不易緩解炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持續(xù)性平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發(fā)性,影響胸痛的因素,心絞痛：誘發(fā)：用力或精神緊張時(shí)

11、緩解：含服硝酸甘油片 心肌梗死：含服硝酸甘油片不緩解心臟神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)時(shí)反而好轉(zhuǎn)心包炎：咳嗽或深呼吸時(shí)加劇,影響胸痛的因素,胸膜炎：咳嗽或深呼吸時(shí)加劇自發(fā)性氣胸：咳嗽或深呼吸時(shí)加劇胸壁疾病：局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇 食管疾病：吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾?。恨D(zhuǎn)身時(shí)加劇,胸痛的伴隨癥狀,咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致 吞咽困難：食管、縱隔疾病所致有特定體位緩解：心包炎：坐位及前傾位食管裂孔疝：立位血流動(dòng)力學(xué)異常

12、：低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包壓塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸）,既往史,有無類似胸痛發(fā)作史其他系統(tǒng)病史,胸壁疾病之胸痛特點(diǎn),臨床特征：胸痛常固定于病變所在的部位，且此處有明顯壓痛 胸廓活動(dòng)時(shí)胸痛加劇,呼吸系統(tǒng)病變之胸痛特點(diǎn),共同臨床特征： 疼痛持續(xù) 胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 胸壁局部無壓痛，部位較局限，但可沿神經(jīng)分布向肩背或上腹部傳導(dǎo) 多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀 常伴原發(fā)病的癥狀

13、和體征 胸部體檢與X 線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變,食道病變之胸痛特點(diǎn),可導(dǎo)致胸痛的食管疾病 胃食管反流病 食管裂孔疝 食管憩室 食管癌 食管痙攣 賁門失弛緩癥 食管破裂,胸部Ｘ線,胸部Ｘ線片可在床旁快速進(jìn)行，對急診胸痛病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行檢查對氣胸、胸腔積液、心包積液均有很高的特異性對胸主動(dòng)脈夾層等致命性胸痛病人也能早期發(fā)現(xiàn)間接征象,超聲心動(dòng)圖,床旁超聲心動(dòng)圖在急診胸痛中評價(jià)危重患者有無法估量的重要價(jià)值在急診胸痛中主要用于診斷

14、威脅患者生命的情況：主動(dòng)脈夾層、心臟壓塞等急診超聲是致命性、非缺血性胸痛診斷的必要手段,ACS之AMI（1）,臨床表現(xiàn)先兆、胸痛、全身癥狀、心律失常、休克、心衰多數(shù)患者合并高血壓、高血脂、糖尿病心電圖改變STEMI：病理性Q波：壞死區(qū)；ST段抬高：損傷區(qū)；T波倒置：缺血區(qū)NSTEMI：普遍導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，對稱性T波倒置； 僅有T波倒置,,急性下壁心梗合并右束支阻滯,急性前壁心梗合并右束支

15、阻滯,,ACS之AMI（2）,ACS之AMI（3）,Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6 ST段壓低,ST段無壓低，V1-V4 T波倒置,ACS之AMI（4）,心肌酶肌紅蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常cTnT：3-4h升高，24-48h高峰，10-14d正常CK-MB：4h升高，16-24h高峰，3-4d正常超聲心動(dòng)圖心肌核素掃描,ACS之AMI（5）,不典型心絞痛

16、胸外疼痛、胃腸道癥狀意識障礙、精神改變、虛弱、焦慮乏力、眩暈、暈厥心悸、心衰、休克、心律失常腦梗死、肢體動(dòng)脈栓塞無癥狀臍以上部位痛均要常規(guī)行心電圖檢查,ACS之AMI（6）,胸痛癥狀持續(xù)、懷疑急性心梗，但心電圖為非診斷性，應(yīng)每隔5-10min重復(fù)檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖急性下壁心梗應(yīng)立即加做右胸導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)閂4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約半數(shù)在起病10h后消失，易導(dǎo)致右心梗漏診,ACS之AMI（7）,心肌梗死前心絞痛或急性心梗形成過程中，部

17、分病人的胸痛癥狀斷斷續(xù)續(xù)，不能憑借胸痛緩解期“正?！毙碾妶D而放棄高危胸痛的警惕性，放病人回家，應(yīng)留院觀察 部分急性心?；颊叩男碾妶D演變緩慢且不明顯，一定要細(xì)心、慎重，以免漏診,肺栓塞（1）,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死 ；常見誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷。,肺栓塞（2）,臨床表現(xiàn)：從無癥狀到突然死亡 常見癥狀：呼吸

18、困難和疼痛，發(fā)生率≥80% ； 胸膜性疼痛：鄰近胸膜纖維素炎癥；膈胸膜受累 可向肩或腹部放射；胸骨后疼痛似心肌梗死； 慢性肺梗塞：可有咯血、焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致； 暈厥：常是肺梗塞的征兆！,肺栓塞（3）,1.呼吸系統(tǒng)體征： 呼吸增快；紫紺；肺部濕啰音或哮鳴音；肺野偶可聞肺血管雜音；胸膜摩擦音或胸腔積液體征； 2.循環(huán)系統(tǒng)體征： 心動(dòng)過速；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)

19、；P2亢進(jìn)或分裂；三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn) ；3.發(fā)熱：約40%患者低-中等度發(fā)熱，少數(shù)早期高熱。,肺栓塞診斷（4-1）,病史：長期臥床、下肢/盆腔手術(shù)、下肢靜脈炎、 在用避孕藥 臨床特點(diǎn)：起病突然、胸膜胸痛、呼吸困難、咯 血、HR↑、RR↑、紫紺、暈厥、 休克輔助檢查：血?dú)?、D-dimer、胸片、心電圖特殊檢查：通氣/灌注掃描、肺動(dòng)脈造影、 肺CTPA 、MR

20、,肺栓塞診斷（4-2）,心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；X線楔狀陰影；動(dòng)脈血?dú)猓旱脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer＞500µg/L；多排強(qiáng)化CT可確診！D-Dimer 對急診排除肺栓塞有幫助，短期2次測定均低＜500μg/L可基本排除急性肺動(dòng)脈栓塞； ＞500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時(shí)D-Dimer也升高。,肺血栓栓塞癥,SIQIIITIII：

21、I導(dǎo)聯(lián)深大S波，III導(dǎo)聯(lián)病理性Q波及倒置T波,肺血栓栓塞癥,主動(dòng)脈夾層（1）,概念：指各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)。中動(dòng)脈中層囊樣退行性變促發(fā)因素：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和增齡 死亡率高,主動(dòng)脈夾層,中動(dòng)脈中層囊樣退行性變促發(fā)因素：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和增齡 癥狀：復(fù)雜、多樣,主動(dòng)脈夾層,各種壓迫癥狀主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心衰、心

22、梗、心臟壓塞腦、脊髓神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，喉返神經(jīng)（聲嘶）破入胸、腹腔、氣管、支氣管、食道腸系膜動(dòng)脈引起急腹癥腎動(dòng)脈引起腰痛、血尿、腎衰、腎性高血壓髂動(dòng)脈引起下肢缺血、壞死,有以下表現(xiàn)患者應(yīng)考慮有無急性主動(dòng)脈夾層：疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突發(fā)、劇烈、持續(xù)， 部位提示裂口暈厥、休克、虛脫灌注不足（CNS、腸系膜、心肌、肢體缺血）血壓變化（增高、降低、兩側(cè)不對稱）,主動(dòng)脈夾層（2）,主動(dòng)脈夾層（3）,注意 發(fā)病的突然

23、性 早期癥狀和體征的波動(dòng)性(包括神經(jīng)癥狀) 疼痛的持續(xù)性和移行性重視 病史和認(rèn)真查體—早期識別關(guān)鍵 特別是周圍血管的檢查—　　　　　 包括腹部聽診 放寬 影像學(xué)檢查—胸片 ECG -常規(guī) CTA TEE—需放寬,胸片情況,主動(dòng)脈夾層診斷（4）,X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬 UCG CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率95％,主動(dòng)脈夾層,Ⅰ

24、型,Ⅱ型,Ⅲa型,Ⅲb型,主動(dòng)脈夾層,X線胸部平片超聲心動(dòng)圖螺旋CT、CTA、MRADSA,,特別提醒— 出汗-ACS！?。?憋氣—PEorACS 劇痛—ADD 雙側(cè)測壓 心臟聽診,56,自發(fā)性氣胸,胸痛特點(diǎn)：胸痛突然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下、前胸等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診,氣 胸,分類：

25、閉合性、交通性、張力性癥狀：胸痛、胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽表情緊張、煩躁不安、出冷汗、胸悶、發(fā)紺、脈速、虛脫、心律失常、意識障礙體征：氣管健側(cè)移位、胸廓隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)及語顫減弱、叩診過清音或鼓音，心、肝濁音界減小，呼吸音減弱甚至消失,氣 胸,單側(cè)氣胸 液氣胸 雙側(cè)氣胸,縱隔氣腫,病因：多并發(fā)于自發(fā)性氣胸， 也可由外傷

26、等原因?qū)е?癥狀：縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處；劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過速 體征：頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫,病因 急性非特異性、感染、腫瘤、自身免疫、代謝疾病、物理因素鄰近器官疾病癥狀纖維蛋白性心包炎心前區(qū)尖銳疼痛，放射至頸部、左肩臂、左肩胛、上腹部，與呼吸有關(guān)心包摩擦音,急性心包炎,癥狀滲出性心包炎呼吸困難、干咳聲嘶、吞咽困難、心前區(qū)悶脹、乏力、煩躁心

27、濁音界擴(kuò)大、心尖搏動(dòng)弱、心音低鈍遙遠(yuǎn)、脈壓減小、奇脈、大循環(huán)淤血心臟壓塞 心動(dòng)過速、血壓下降、脈壓變小、靜脈壓上升Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張,急性心包炎,檢查胸部X線心電圖超聲心動(dòng)圖MRI心包穿刺,急性心包炎,急性心包炎,主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤,先天性，少數(shù)真菌、梅毒所致多發(fā)右冠狀動(dòng)脈竇，向右心室穿破穿破時(shí)“三聯(lián)征”頸靜脈搏動(dòng)動(dòng)脈脈搏減弱連續(xù)性雜音,主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤,中年以下患者，胸痛突發(fā)，壓迫

28、、窒息感，并呼吸困難心悸、氣促、頭暈、頭痛、心力衰竭心前區(qū)震顫，胸骨左緣第3、4肋間Ⅲ-Ⅳ級以上收縮期與舒張期雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的周圍血管征X線肺血流增多，心臟擴(kuò)大，“二尖瓣”型心,鈍性損傷銳器傷火器傷劇烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂,食管破裂病因,早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有發(fā)熱、氣促及呼吸困難等食管損傷后癥狀與損傷部位有關(guān)： 頸段：主要為頸部疼痛、吞咽困難及聲音嘶?。?胸段：主要為胸骨后或上

29、胸部劇痛；食管穿孔進(jìn)入胸膜腔時(shí)，可引起液氣胸，患側(cè)胸痛、呼吸困難及紫紺等癥狀； 腹段：可出現(xiàn)上腹部腹膜炎癥狀,食管破裂癥狀,(1)有外傷、嘔吐或食管鏡檢查等可致食管破裂病史；(2)早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并發(fā)熱、氣促及呼吸困難，頸部可捫及皮下氣腫等；(3)食管破裂穿孔后癥狀；(4)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；(5)X線見縱隔影增寬或積氣及一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液、積氣 ；(6)食管碘油造影時(shí)可確定破裂部位 ；

30、(7)胸腔穿刺有含食物的液體(多為酸性液體)，口服美藍(lán)后胸穿出藍(lán)色液體,,食管破裂診斷要點(diǎn),胸痛診療過程,,,,,,,,,4. 救護(hù)車：快速到達(dá)、快識別、快處理、快轉(zhuǎn)送,5. 醫(yī)院綠色通道：暢通,1.病人反應(yīng)：立即就診？在家等待？,2.社區(qū)醫(yī)生(全科醫(yī)生)：快速識別、診斷和緊急救治，呼叫“120”轉(zhuǎn)運(yùn)高危病人,3. 救護(hù)中心：快速反應(yīng)、快速調(diào)遣能力，對高危胸痛病人實(shí)施優(yōu)先救治,快通道,冠脈造影在胸痛診斷與鑒別診斷中的作用,是老年患者一

31、項(xiàng)重要的基本檢查；對冠心病診斷仍然是全世界公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)；對心絞痛樣的癥狀有鑒別診斷和治療指導(dǎo)價(jià)值；對任何可疑的冠心病患者應(yīng)作冠脈造影，對已經(jīng)明確的冠心病患者也應(yīng)作冠脈造影。,充分利用個(gè)體化輔助檢查盡快診斷和鑒別診斷,處理急性胸痛時(shí)要本著“快速、便捷”原則，選擇在最短的時(shí)間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查最常用的檢查是心電圖、POCT、影像學(xué)、超聲 只求必需，不求全面！,胸痛的診斷流程,加速診斷協(xié)議,加速診斷協(xié)議（Accele

32、rated Diagnostic Protocols，ADPs) 由胸痛中心基于一系列的診斷記錄過程組成，常由連續(xù)ECG、心肌壞死標(biāo)記物組成；通常持續(xù)6-12小時(shí)；ADPs可根據(jù)需要增或刪項(xiàng)目，以盡快診斷低危患者，評估是否可安全出院,* Amsterdam E A, Kirk J D, Bluemke D A, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emerge

33、ncy department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation. 2010, 122(17): 1756-1776,小 結(jié),胸痛涵蓋的疾病復(fù)雜多樣，診斷與鑒別困難；根據(jù)胸痛的起病特點(diǎn)、性質(zhì)和細(xì)致的體格檢查，選擇并結(jié)合相關(guān)的輔助檢查及早識別高、低危胸痛，尤其是心源性高危胸痛； 熟悉掌握