胸痛的鑒別診斷

1、胸痛的鑒別診斷,,,,一、  病因,胸痛是臨床上常見的癥狀，也是患者就診的主要原因之一，原因頗多，病因復雜，胸痛的部位和嚴重程度并不一定和病變的部位和嚴重程度相一致，病情的嚴重程度相差很大。如延誤病情，如AMI、主動脈夾層動脈瘤等，可造成患者死亡。,胸痛,外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經，膈神經，脊神經后根和迷走神經,分布在食管，支氣管，肺臟，胸膜，心臟及主動脈的神經未梢，均可引起胸痛。鑒別時可

2、先分析屬于哪一大類，再在此大類中鑒別各個原因,疼痛產生的機制:,1.肋間神經感覺纖維2.脊髓后根傳入纖維 各種化學或物理因素 支配心臟或主動脈感覺 纖維,支配氣管、支氣管及食道的迷走神經感覺纖維3.膈神經的感覺纖維 某一內臟與體表某一部位同受某些脊神經后根傳入神經支配時，來自內臟的痛覺沖動傳入大腦皮層區(qū)，除產生局部疼痛外，還可以出現相應體表的疼痛感覺---放射痛。,胸痛的分類,（一）胸壁病變,1．皮膚及皮下組織疾病

3、（1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；（2）帶狀皰疹：由水痘皰疹病毒所引起，發(fā)病率和嚴重性隨年齡而增加，最常累及肋間神經。發(fā)疹前數天常有輕度發(fā)熱、乏力、局部淋巴結腫大，神經痛或皮膚感覺過敏；典型表現成簇水泡沿體表一側的皮膚周圍神經呈帶狀分布，數日后水泡干涸結痂；神經痛為本病特征之一，疼痛程度不等，兒童較輕，老年患者則常劇烈，甚至難以忍受，當皮損完全消退后，后遺神經痛有時可持續(xù)數月或更久，本病病程一般為3周左 ，愈后極少復發(fā)

4、。,（一）胸壁病變,2．神經系統疾病（1）肋間神經炎：感染、毒素、機械損傷等原因均可引起肋間神經炎而導致胸痛。其特點為疼痛沿肋間神經支配區(qū)分布，性質為刺痛或灼痛，局部有壓痛，以脊柱旁，中線及胸骨旁為顯著（2）神經根痛：脊神經后根可因感染，中毒，骨質增生或腫瘤壓迫和受牽拉而引起神經痛，常呈刺痛或銳痛，放射于肩部，前胸及側胸，彎腰，舉臂及身體扭轉均可使疼痛加重，脊椎X線及脊髓造影有助于診斷。（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎

5、癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經根 胸部肋間神經痛；,（一）胸壁病變,3．肌肉病變（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：本病是由于柯薩奇B組病毒感染所致。通過胃腸道或飛沫傳染，多發(fā)生于夏秋季，呈散發(fā)或小流行，任何年齡均可罹病，多見青少年及兒童。突然發(fā)生的胸部肌肉疼痛是本病最突出的癥狀，疼痛輕重不一，嚴重者劇痛難忍，隨呼吸活動加??；伴有發(fā)燒、頭痛，全身不適，咽痛，咳嗽，呼吸困難，惡心，嘔吐等。休格檢查：罹患肌

6、肉有壓痛，呼吸運動受限制。血常規(guī)，血沉正常。確診須從咽拭子和類便中分離出病毒或恢復期血清中和抗體及補體結合試驗滴度比初期顯著增高。預后良好。,（一）胸壁病變,4．骨關節(jié)病變強直性脊椎炎、頸椎病、結核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。肋軟骨炎 是較常見的胸部疾病，病因不清，多見于青壯年女性，為肋軟骨單個或多個隆起疼痛，局部壓痛，多侵犯第1-4肋軟骨，咳嗽，深呼吸及同側上肢活動時疼痛加劇，皮膚無紅腫。胸部X線檢查無異常，

7、病程3-4周。頸椎病 由于頸脊神經根受到刺激引起疼痛，有時疼痛部位在胸骨下部或心前區(qū)，可放射至腹部，肩部，上肢和手的內側和外側，頗似心絞痛，但疼痛為持續(xù)性，含服硝酸甘油無效，心電圖無心肌缺血改變，X線示頸椎骨質增生，椎間隙變窄等改變，以資鑒別。,（一）胸壁病變,骨腫瘤 原發(fā)性和繼發(fā)性骨腫瘤破壞骨質及骨膜，可引起疼痛，局部壓痛及病理性骨折。骨髓象改變及X線檢查可確診。如急性白血病，胸骨下端常有局限性壓痛點，這是由于白血病細胞浸潤所致。多

8、發(fā)性骨髓瘤，由于骨髓瘤細胞在骨髓腔內大量增生，造成骨質疏松和局限性骨質破壞，引起骨痛；常見部位為骶部、肋骨、鎖骨、下胸椎、上腰段等。肩關節(jié)及其周圍組織疾病,（二）胸腔臟器疾病,1．心血管系統疾病（1）冠心病 心絞痛：是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的，暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。其特點為陣發(fā)性的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，常放射至左肩，左臂內側達無名指和小指，或頸、下頜部。性質為壓迫，發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感。持續(xù)數分鐘

9、，休息或用硝酸酯制劑后可緩解。誘因多為體力勞動、情緒激動、飽食、受寒、吸煙等。心絞痛發(fā)作時體征常見心率增快，血壓升高，有時出現第三或第四心音奔馬律。心電圖可出現ST段移位，T波改變。必要時采用心電圖負荷試驗。放射性核素檢查心肌急性缺血常顯示灌注缺損。冠狀動脈造影可發(fā)現各支動脈狹窄性病變的部位并估計其程度。心臟X線檢查無異常發(fā)現或見心影增大，肺充血等。,（二）胸腔臟器疾病,1．心血管系統疾病心肌梗死：在冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓寒

10、、炎癥、先天性畸形、痙攣所致）的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血發(fā)生心肌梗死。臨床表現為持久而劇烈的胸骨后痛，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但多無明顯誘因，且常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，休息和含服硝酸甘油多不能緩解；患者常煩躁不安，出汗，恐懼或有瀕死感；可伴有心律失常，低血壓，休克或急性心力衰竭，實驗室檢查發(fā)現白細胞增高，血沉增快，血心肌酶增高、血肌紅蛋白增高。心電圖具有特征性改變：寬而

11、深的病理性Q波，ST段抬高呈弓背向上型及T波倒置。。（2）心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關閉不全引起類似心肌缺血性胸痛,1．心血管系統疾病（3）急性心包炎：急性非特異性心包炎和感染性心包炎時常有心前區(qū)痛，它是最初出現的癥狀，其程度和性質不一，輕者僅為胸悶，重者呈縮窄性或尖銳性痛，可放射至頸部，左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時疼痛加重，可伴有干咳、嘶啞吞咽困難，發(fā)熱癥癥狀。心包摩擦音是心包炎的特異性征象。如產生積液，則

12、心包摩擦音消失代之以心包填塞癥狀。心電圖顯示ST段弓背向下型抬高，T波改變，超聲心動為診斷包積液的可靠方法，X線檢查在積液量大時，心臟陰影普遍性向兩側擴大，心臟搏動減弱或不見。,1．心血管系統疾病（4）先天性心血管疾?。?肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等（5）主動脈夾層動脈瘤：為主動脈內膜撕裂后，血液進入中膜將內膜和中膜分離。多發(fā)生于升主動脈根部和主動脈峽部。其特征為突然胸骨后或心前區(qū)撕裂性劇痛或燒灼痛，放射痛可達到背、腰、

13、骨盆、頭頸、上肢甚至下肢，且伴隨休克現象，但血壓仍較高，即使一度下降，休克過后又復升高?；颊叱Ｓ懈哐獕汉蛣用}粥樣硬化病史。體格檢查發(fā)現一側橈動脈搏動減弱或消失，部分病例主動脈瓣區(qū)可聽到舒張期雜音或心包摩擦音。心電圖檢查無心肌梗死的特征，X線檢查可見主動脈陰影增寬。CT顯示內膜鈣化內移，撕裂內膜瓣片表現為一略呈弧形的線性負性影 ，顯示真腔與假腔，MRI較CT易于顯示內膜瓣片及其全貌，而內膜鈣化內移這一特征性CT征在MRI圖像上不能顯示。故

14、綜合CT和MRI各自的優(yōu)點可提高主動抗脈夾層分離診斷的準確性。,1．心血管系統疾?。?)心肌病可因心肌組織相對供血不足而致胸痛（7）肺動脈疾病 ①肺栓塞和肺梗死：肺栓塞主要為來自靜脈系統或右心的栓子進入肺循環(huán)，造成肺動脈及其分支阻塞的病理生理過程；肺栓塞后肺組織缺血壞死，稱肺梗死。臨床表現取決于栓子的大小，多少，所致的肺栓塞范圍和發(fā)作的急緩程度，以及栓塞前的心肺狀況。故其臨床表現有很大的差異。常見癥狀呼吸困難，咳嗽，咯血，胸悶

15、，胸痛，冷汗，暈劂，惡心，嘔吐和焦慮等。呼吸困難呈淺而快。胸痛多為鈍痛，有時為胸骨后痛，多與肺動脈高壓和冠狀動脈供血不足有關。胸膜痛是由于栓塞部位附近的胸膜纖維素性炎癥所致，常與呼吸有關。冷汗，暈厥多由巨大栓塞所致。后者為時短暫，與腦供血不足有關，咯血提示有肺梗死和充血性肺不張。巨大肺梗死可導致休克，甚至猝死。,1．心血管系統疾病 查體可發(fā)現呼吸急促，心率增快，發(fā)紺，肺部濕音，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進，甚至急性右心衰竭表現。實驗室檢查：

16、血沉增快，乳酸脫氫酶>450U、谷草氨基轉移酶和肌酸磷酸激酶正常，血膽紅素和纖維蛋白原降解產物（FDP）增高，D-二聚體升高。心電圖和心電向量圖有右心受累的表現。胸部X線表現，肺部楔形或斑片狀陰影 ，盤狀肺不張，一側膈肌抬高，肺動脈增粗和局限性肺紋理減少；肺動脈造影是診斷肺栓寒最特異的方法。如肺血管腔內有充盈缺損或肺動脈有截斷現象，可確診肺栓寒。肺通氣/灌注掃描，VN/QO型可診斷為肺栓塞。 ②肺動脈高壓：Po2下降，冠脈

17、灌注下降，心絞痛發(fā)作。,1．心血管系統疾?。?）神經官能癥：本癥多見于女性和青年或中年人，年齡20-40歲之間，但老年人也可發(fā)病。癥狀多種多樣，常見的有心悸，呼吸困難，心前區(qū)疼痛，疼痛常為心尖、左乳房下區(qū)刺痛或刀割樣痛，且多在靜息時發(fā)生，與體力活動無關。同時伴有植物神經功能紊亂癥狀。疲倦、失眠、睡眠不深或多夢，食欲缺乏，頭痛等，各種檢查不能確定為器質性心臟病，診斷為排除性診斷。,2．呼吸系統疾病特點： ①胸痛因呼吸和咳嗽加劇；②

18、局部無壓痛；③咳嗽；④原發(fā)病癥狀和體征；⑤X線檢查多可提示病變。,2．呼吸系統疾?。?）胸膜疾病 ①胸膜炎：胸膜炎癥早期先膜充血、水腫和少量纖維蛋白原滲出而無胸腔積液，即為干性胸膜炎，壁層胸膜受累時，出現胸痛吐尖銳刺痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋前線附近，在咳嗽或深呼吸時加重。,2．呼吸系統疾病 ②胸膜腫瘤：是原發(fā)于胸膜間皮組織或胸膜下間皮組織的一種少見腫瘤，臨床根據腫瘤生長方式，分為局限性胸膜間皮瘤及彌漫性惡性間皮

19、瘤兩類，與預后有明顯相關，前者多為良性或低度惡性，后者均為高度惡性。,2．呼吸系統疾病局限性胸膜間皮瘤常起自臟層胸膜或葉間胸膜，多為單發(fā)，在兩性任何年齡均發(fā)生，以40-50歲多見，早期多無明顯癥狀，常在X線檢查時發(fā)現，腫瘤增大或伴有胸腔積液時則有我部鈍痛，氣促，咳嗽，乏力，消瘦，發(fā)熱等癥狀，X線檢查表現為球形塊影，密度均勻，邊緣清楚，有時可見輕度分葉。胸膜切線位X線片有時可見“胸膜斜坡征”。CT和MRI表現為緊貼胸壁的軟組織腫塊影，大

20、小不等，邊界清楚，規(guī)則，呈圓形或橢圓形，腫瘤邊緣與胸壁成鈍角。位于葉間裂的常呈橢圓形，邊緣光滑，MRI很易顯示和定位，腫瘤鄰近胸膜可均勻或不規(guī)則增厚，表面凹凸不平呈結節(jié)狀改變。,2．呼吸系統疾病彌漫性惡性間皮瘤常起自壁層胸膜，男性較常見，年齡40-60歲為多，其臨床表現為持續(xù)性胸部鈍痛及氣促，癥狀逐漸加重，且胸痛不因積液增多而減輕。常有疲乏，消瘦，少數有咯血。后期胸腔膜增厚卻不伴胸廓凹陷，反有局部胸壁膨隆。侵犯胸壁后可形成所謂“冰凍胸

21、”限制了胸廓的擴張活動。胸水為血性。X線檢查表現為胸腔積液和不規(guī)則胸膜增厚有時呈“駝峰”。CT和MRI主要表現為胸膜不規(guī)則彌漫性增厚，范圍很廣，多伴有胸腔積液，有時因侵犯縱隔而致從隔固定，雖存大量胸水，縱隔也不移位，肋間隙亦呈不增寬，確診需靠病理資料，胸水與胸膜活檢陽性率低，胸腔鏡可達90%以上。,2．呼吸系統疾病 ③自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸是指在無外傷或人為因素的情況下，肺組織及臟層胸膜突然破裂而引起的胸腔積氣。本病屬呼吸系統

22、常見急癥之一。特發(fā)性氣胸系胸膜下直徑超過2cm的肺大泡破裂所致，繼發(fā)性氣胸系在其他肺部疾病基礎上形成大泡或直接損傷胸膜所致。,2．呼吸系統疾病 自發(fā)性氣胸也稱單純性氣胸，開放性氣胸也稱交通性氣胸，張力性氣胸裂口呈單向活瓣，呼吸時呼吸道氣體單向進入胸膜腔，胸腔內壓力不斷升高。使肺臟受壓，縱隔推向健側，甚至影響心臟血液回流。典型癥狀為突發(fā)胸痛，繼發(fā)胸悶或呼吸困難并可有刺激性咳嗽；張力性氣胸時有氣促，窒息感，患者煩燥不安，發(fā)紺，出汗，

23、脈速而弱，有虛脫，休克表現，甚至出現意識不清，昏迷，應立即搶救。閉合性氣胸癥狀不太嚴重，約10%無自覺癥狀。查體有氣胸體征。X線檢查可診斷，必要時行胸腔鏡，胸膜腔造影術或胸腔氣體分析 ，有助于氣胸的病因和類型診斷。,2．呼吸系統疾病（2）氣管、支氣管腫瘤多見于40歲以上男性，有長期吸煙史者，刺激性干咳，持續(xù)性或間斷痰中帶血、胸悶、胸痛、發(fā)熱等，晚期表現為消瘦和惡病質。如痰的脫落細胞學，纖維支氣管鏡刷檢和活檢，找到癌細胞可診斷。X線檢查

24、在肺癌的診斷中常用的首選方法。CT能更早地發(fā)現隱匿部位的病灶，CT容易區(qū)別病灶位于胸腔內的部位，也可明確病變周圍和組織關系，還可顯示縱隔淋巴結有無腫大以及其部位，MRI對于肺門部的病灶與血管影的鑒別可截然分辨，肺癌侵犯縱隔內臟器官特別侵犯上腔靜脈、主動脈、心包及隆突等結構時，MRI較CT效果更佳，血管可呈狹窄，管壁增厚及阻塞改變。,2．呼吸系統疾病（3）肺部炎癥 凡各種原因所致肺炎，肉芽腫性疾病侵犯到壁層胸膜均可引起胸痛，如肺炎（細菌

25、性、病毒性、放射性等）、肺真菌病，肺結核 ，肺膿腫，肺寄生蟲病等。由于此類疾病感染斑片狀陰影，鑒別容易。CT和MRI對肺炎的診斷更清楚，有利于發(fā)現很小的早期含氣小空洞，即可診斷為肺膿腫，定位準確，易與腫瘤等實質占位病變鑒別，如發(fā)生胸腔積液亦易發(fā)現。但CT和MRI不宜作肺炎的診斷和隨訪的手段，只是在X線診斷困難時才采用之,3．食管疾病包括返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室,3．食管疾病返流性食管炎可由許多病因引起，包括感染，化學性刺

26、激，物理性損傷及繼發(fā)于食管憩室，腫瘤或賁門失馳緩癥等病變，臨床表現為胸骨后燒灼樣不適或疼痛，伴有吞咽困難，咽下疼痛，食管吞鋇X線檢查是診斷的重要手段，能直接察見黏膜病變，對輕型病變判斷有困難時，須做活組織檢查。,3．食管疾病食管裂孔疝 膈疝為腹腔內或腹膜后的臟器通過膈肌裂孔或缺損部位進入胸腔所形成。膈疝分為先天性。創(chuàng)傷性和食管裂孔疝三種類型。其中以食管裂孔疝為常見，臨床表現為上腹部不適或灼痛，有曖氣、腹脹，可引起食管炎或潰瘍，有嵌

27、頓時出現嘔吐、便血等。X線鋇餐和食管鐿有助于診斷。CT上表現為突向膈上的含氣囊腫物，形如圓球或蘑菇狀，邊緣光滑、整齊、內壁凹不平，囊內可有液于，MRI可顯示疝囊與橫膈的關系，診斷較易。,4．縱隔腫瘤：種類頗多 無論良性，惡性，均可因膨脹性生長而引起胸痛，多因腫瘤壓迫神經，肋骨，胸骨所致。并可伴隨其壓迫癥狀，如咳嗽、呼吸困難，聲音嘶啞，吞咽困難及上腔靜脈壓迫征。X線檢查對依斷很重要，而CT和MRI能清楚地顯示病變部位及與周圍組織的關系。,

28、（三）腹腔臟器疾病,1.膈下膿腫2.肝膿腫，肝癌3.膽絞痛4.胰腺炎5.消化性潰瘍穿孔6.脾梗死,二、  診斷和鑒別診斷,,（一）病史,1．疼痛部位： (1).胸壁疾病：固定、壓痛； (2).胸膜炎：位于呼吸時胸闊擴張最大的部位； (3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側肩胛等； (4).食管炎：胸骨后,,2．性質： (1).肋間神經痛：燒灼樣、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或鈍

29、痛 (4).心絞痛：壓榨樣疼痛 (5).原發(fā)性肺癌：悶痛 (6).食管炎：燒灼痛,,3．持續(xù)時間和影響因素 (1).心絞痛：3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解 (2).心肌梗死：持續(xù)性 (3).神經官能癥：運動后減輕 (4).胸膜炎：與呼吸運動有關 (5).胸壁疾?。哼\動加劇、局麻后緩解,,4.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換

30、氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位,,4.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）,,4．胸痛的伴隨癥狀咳嗽: 呼吸系統疾病吞咽困難,胸骨后燒灼感: 食管疾病咯血:肺梗死、肺癌發(fā)熱:感染性疾病,,5．其他病史

31、長期臥床，冠心病，高血壓等6.既往史 有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統病史,（二）體檢,一般情況: T 、 P 、 R 、 Bp望：皮膚、包塊、畸形觸：壓痛、胸膜摩擦感叩：叩痛、氣胸、胸腔積液、心界大小聽：呼吸音、心臟雜音,(三)、實驗室及特殊檢查,1．  一般化驗：WBC，淋巴細胞2．  特殊檢查（1）胸片（2）心電圖:常規(guī)12導聯（必要時18導聯）對ECG無明顯變化的

32、胸痛-血清標志物檢查\運動平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動態(tài)觀察（3）B超（4）心臟彩超（5）CT（5）生化檢查 :心肌酶及肌鈣蛋白的變化,四、處理,盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動態(tài)的嚴密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時請相關科室會診作好溝通解釋工作,四、處理,診斷不清時一定