胸痛的鑒別診斷課件

1、胸痛的鑒別診斷,湖州市中心醫(yī)院 浙江大學(xué)湖州醫(yī)院,急診科 許嵐,流行病學(xué),北京地區(qū)橫斷面研究顯示，胸痛占急診就診患者的4.7%。其中ACS患者占27.4％，主動脈夾層占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。英國13740例胸痛患者為期1年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的36%。我國北京地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者中30d 隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25%的患者出

2、現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況。中國ACS臨床路徑研究報道，高達(dá)20%的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。,心源性疼痛：急性冠脈綜合征 （UAP、AMI) 、主動脈夾層、 心臟壓塞、心臟擠壓傷（沖擊傷）非心源性疼痛：急性肺栓塞、張力性氣胸,胸痛的分類-致命性胸痛,胸痛的分類-非致命性胸痛,心包炎肺部：大葉性肺炎、肺動脈高壓胸膜：胸膜炎、肺癌累及胸膜縱隔：腫瘤、縱隔氣腫消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎、食管

3、痙攣、潰瘍膈?。弘躔薰趋兰∪饧膊。侯i椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、脊髓神經(jīng)根炎、肌肉疼痛皮膚：帶狀皰疹膈下臟器病變精神因素（功能性疼痛）,胸痛的原因,一、胸壁病變 胸壁外傷、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、痛性肥胖癥、肌炎及皮肌炎、流行性肌痛、頸椎病、肋軟骨炎、骨腫瘤、肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛等 特征：,胸痛的原因,二、肺及胸膜病變 肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺梗死、肺癌、自發(fā)性

4、氣胸、干性胸膜炎、大量胸腔積液、張力性氣胸等 特征：,胸痛的原因,三、心血管系統(tǒng)疾病 心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、主動脈瓣疾病、心肌病 特征：,胸痛的原因,四、縱隔及食管病變 急性縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫、急性食管炎、食管癌等 特征： 胸痛位于胸骨后，呈持續(xù)進(jìn)行性 隱痛或鉆痛，常放射至其他部位。 吞咽時疼痛加劇，伴有吞咽

5、困難。,胸痛的原因,五、橫隔病變 膈胸膜炎、膈下膿腫、膈疝、肝炎、肝膿腫、肝癌等 特征： 一般疼痛位于胸廓及胸骨下部，膈肌中央受刺激時，疼痛可放射至肩部及頸部。,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度,胸痛的診斷思路,胸痛的危險性評估,對于生命體征異常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓 、呼

6、吸急促或困難、低氧血癥 (SpO2<90%)，提示為高?；颊?，需馬上緊急處理。在搶救同時，積極明確病因。對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險性。,對生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)的病史詢問是病因診斷的基石。大多數(shù)情況下，結(jié)合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查，可以準(zhǔn)確判斷患者胸痛原因。需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)師面對每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛。,胸痛的危險性評估,,發(fā)病年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的

7、時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史,病史----有助于胸痛的診斷和鑒別診斷,發(fā)病年齡,青壯年 ——結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病40歲以上 ——注意心絞痛、 急性心肌梗死、 支氣管肺癌,胸壁疾病常固定，局部有壓痛帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。心絞痛與急性心肌梗死常位于胸骨后、心前區(qū)或劍突下

8、，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。主動脈夾層多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與雙側(cè)腹股溝、下肢食管縱隔疾患的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞常呈患側(cè)劇烈胸痛。,疼痛的部位,肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣劇痛。心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心梗更為劇烈并有恐懼、瀕死感。主動脈夾層為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛。肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛。

9、食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感。,疼痛的性質(zhì),疼痛的持續(xù)時間,心絞痛發(fā)作時間短暫，持續(xù)30s至30min不等，心梗則持續(xù)數(shù)小時。平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，而炎癥、腫瘤或梗死所致的疼痛多呈持續(xù)性。,心絞痛常于勞累或精神緊張時誘發(fā)，含服硝酸甘油片3-5min內(nèi)迅速緩解；而心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，含服硝酸甘油片仍不緩解。食管疾病多在進(jìn)食時發(fā)作或加重。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動反而好轉(zhuǎn)。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的

10、胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇。,影響胸痛的因素,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、肺部疾病所致。胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛伴有血流動力學(xué)異常：心臟壓塞、張力性氣胸、急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈瘤破裂或大塊肺梗死。胸痛常伴呼吸困難：氣胸、縱隔氣腫、大葉性肺炎、胸膜炎、肺動脈高壓、急性心梗、主動脈瓣病變、肺栓塞。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致。,胸痛的伴隨癥狀,有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史以前的心臟情況

11、、糖尿病和高血壓病史、既往藥物治療史。以往的診斷檢查過去的心電圖首次發(fā)病要考慮：急性 心梗，主動脈夾層、肺 栓塞、氣胸、食管破裂,既往史,體格檢查,視：單側(cè)胸廓飽滿---胸腔積液觸：語顫增強(qiáng)---肺炎叩：濁音、實音---肺炎、肺梗死、肺癌、胸膜間皮瘤；鼓音---氣胸心絞痛、心梗---心界正?；蛟龃?、心率增快、聽診異常發(fā)現(xiàn)等腹部臟器病變---相應(yīng)腹部體征。,實驗室檢查,血常規(guī)痰的細(xì)菌學(xué)檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查

12、胸腔、心包腔穿刺液檢測血清心肌酶學(xué)檢查,器械檢查,心電圖超聲心動圖胸部X線檢查CT檢查MRI檢查放射核素掃描心導(dǎo)管檢查纖維支氣管鏡胸腔鏡,,三種致命性胸痛疾病一、 ACS二、 急性肺栓塞三、 主動脈夾層,一、 ACS,ST 段抬高型心肌梗死 (ST elevation elevation myocardial infarction，STEMl)非 ST 段抬高型心肌梗死(non ST elevation el

13、evation myocardial infarction,NSTEMI) 不穩(wěn)定性心絞痛(unstable agina，UA),臨床表現(xiàn),UA 胸痛誘因與性質(zhì)同典型心絞痛，但是患者活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。心肌梗死的胸痛持續(xù)時間常 > 30 min，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。,心電圖是早期快速

14、識別 ACS 的重要工具,標(biāo)準(zhǔn) 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。典型 NSTE-ACS 的心電圖特點為：同基線心電圖比較，至少 2 個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低≥O.1 mV 或者 T 波改變，并呈動態(tài)變化。原心電圖 T 波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正?；币簿哂性\斷意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的 ST 段抬高。aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高超過 0.1 mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外 NSTE-ACS，如胸痛持

15、續(xù)不緩解時，需每間隔 5 - 10 min 復(fù)查 1 次心電圖。STEMI 患者典型心電圖表現(xiàn)為除 V2、V3 導(dǎo)聯(lián)外，2 個或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián) J 點后的 ST 段弓背向上抬高 >0.1 mV；V2、V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段，女性抬高≥0.15 mV，≥40 歲男性抬高≥0.2 mV，<40 歲男性抬高≥0. 25 mV 考慮診斷 STEMI。新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示 STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的 T 波高聳提示為

16、 STEMI 超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。,心肌損傷標(biāo)志物是ACS 的重要檢測手段,肌鈣蛋白的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標(biāo)志物；對于無法早期確診的胸痛患者在首次留取 cTn 標(biāo)本后，間隔 4-6 h 復(fù)查以排除心肌梗死。CK-MB 可用于判斷再發(fā)心肌梗死。臨床中不能因等待患者的心肌酶結(jié)果而延誤早期治療。,危險分層,危險分層對于 ACS 患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價值

17、。STEMI 患者具備如下危險因素：高齡、女性、收縮壓100 次 /min、肺部啰音、Killip 分級Ⅱ一Ⅳ級，心房顫動、前壁心肌梗死、cTn 顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險增高。,,,,,,治療,對懷疑ACS者，應(yīng)在患者到達(dá)急診室10min內(nèi)完成初步評估，20min內(nèi)確立診斷。如果最初18導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌損傷標(biāo)記物水平正常，15min后復(fù)查心電圖，癥狀發(fā)作6h復(fù)查心肌酶。,治療,吸氧。舌下含服硝酸甘油。充分止

18、痛，嗎啡或哌替啶。嚼服阿司匹林300mg和氫氯吡格雷300mg。STEMI，評估即刻再灌注治療的可能性。,ACS救治流程,二、 主動脈夾層,主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。約有半數(shù)的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。未治療的病人早期病死率每小時達(dá)1%，75%的病人2周內(nèi)死亡。急性期治療存活的病人，5年存活率為60%，10年為40%。

19、,危險因素,遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動脈瓣二瓣畸形、Ehler s-Danlos 綜合征、家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層以及血管炎癥性疾病包括 Takayasu 動脈炎（高安血管炎）、白塞病、梅毒等均是引起主動脈夾層的高危因素。醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，或是主動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰，健康女性妊娠晚期也是導(dǎo)致本病的原因。,臨床表現(xiàn),常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的

20、持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。,臨床表現(xiàn),夾層累及主動脈根部，可導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音：夾層破人心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動過速）。夾層累及無名動脈或頸總動脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫

21、壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現(xiàn)。夾層累及腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動脈時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。,影像學(xué)檢查,主動脈 CT 血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。部分主動脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動脈造影術(shù)。,治療,積極鎮(zhèn)

22、靜鎮(zhèn)痛治療，嗎啡或哌替啶。迅速控制血壓，聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和β受體阻滯劑，目標(biāo)是將血壓降到能維持足夠的腦心腎血流灌注的最低血壓水平?？刂菩穆屎蜏p慢左心室收縮的速率（dp/dt）。介入和外科治療。 DeBakey Ⅰ型和Ⅱ型，Standford A 型的急性夾層撕裂，均有手術(shù)指征，需要外科迅速干預(yù)。 DeBakey Ⅲ型近年來興起介入治療，用帶膜自膨式支架封閉入口，使其假腔內(nèi)自發(fā)形成血栓。,三、 肺栓塞,肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞

23、綜合征、羊水栓塞癥等。肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。急性期發(fā)病率、誤診率及病死率頗高，發(fā)病1h內(nèi)猝死11%，總死亡率32%。,,臨床表現(xiàn),呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于 80% 的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。呼吸頻率增快是最常見的體征，可伴有口唇發(fā)紺

24、。循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見心動過速、P2亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞。下肢深靜脈血栓的體征。,實驗室檢查,多數(shù)急性肺栓塞患者血?dú)夥治?Pa02<80 mmHg 伴 PaC02 下降。血漿 D-二聚體<500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、 BNP

25、、NT-proBNP 對于急性肺栓塞并無診斷價值，但可用于危險分層及判斷預(yù)后。,心電圖表現(xiàn),患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包括 V1- V4 導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)的 T 波改變及 ST 段異常；部分患者可有 SITⅢQⅢ征；其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型 P 波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。,影像學(xué)檢查,臨床中，對尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診

26、急性肺栓塞。,影像學(xué)檢查,CT 肺血管成像作為臨床首選的影像學(xué)檢查。超聲心動圖對診斷、鑒別診斷及危險分層與預(yù)后判斷均有重要價值。間接征象:包括右心室壁局部運(yùn)動幅度減弱、右心房和（或）右心室擴(kuò)大、室間隔左移、近端肺動脈擴(kuò)張、三尖瓣反流流速增加；少數(shù)患者可以直接發(fā)現(xiàn)肺動脈近端血栓或右心血栓。核素通氣／灌注掃描對亞段以下的肺栓塞具有一定的診斷價值，但結(jié)果缺乏特異性，臨床應(yīng)用受限。磁共振較少應(yīng)用于肺栓塞。肺動脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

27、，但不作為首選，僅在 CT 檢查難以確診或排除診斷時，或者患者同時需要血液動力學(xué)監(jiān)測時應(yīng)用。,危險分層,急性肺栓塞的治療與預(yù)后取決于其危險分層。,治療,抗凝，靜脈應(yīng)用肝素使APTT維持在1.5-2.5。口服抗凝藥應(yīng)在用肝素的前3d開始，并與肝素合用至INR達(dá)治療水平2d后停用肝素。初發(fā)肺栓塞，如果有可逆危險因子，至少抗凝3個月。特發(fā)性VTE至少抗凝6個月。復(fù)發(fā)性VTE或危險因子（如腫瘤）持續(xù)存在的病人應(yīng)長期應(yīng)用抗凝藥。大塊肺栓塞、

28、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者可以考慮溶栓、外科手術(shù)取栓或介入導(dǎo)管碎栓。安裝下腔靜脈濾器。,小結(jié)：,一、對胸痛就診的患者要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真對待，特別是經(jīng)過一系列心電圖、心肌酶、X線、B超等檢查仍不能明確診斷者，一定要留觀，反復(fù)評估。二、對新發(fā)生的胸痛，特別是第一次發(fā)生胸痛，年齡在30-50歲的男性患者，更應(yīng)引起注意，即使心肌酶、心電圖正常，因為此類患者更易發(fā)生心源性猝死。三、經(jīng)過一系列檢查仍不能明確診斷，應(yīng)及時請相關(guān)專業(yè)科室會診。四、對即刻威脅生命