胸痛的鑒別診斷李

1、胸痛的鑒別診斷,老年病科李深明,為什么依據(jù),胸痛是臨床上常見(jiàn)的癥狀，原因頗多，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度，并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。,胸痛的常見(jiàn)病因,1． 炎癥 ：皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛（Epidemic Myalgia）、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、胃炎、食管炎等。,2． 內(nèi)臟缺血：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。,3． 腫瘤：原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤、白血病等的壓迫或浸潤(rùn)。,4． 其他

2、原因：自發(fā)性氣胸、胸主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、過(guò)度換氣綜合征、外傷等。,5． 心臟神經(jīng)官能癥。,鑒別診斷應(yīng)注意胸痛的特點(diǎn),部位、范圍性質(zhì)、放射部位發(fā)作及持續(xù)時(shí)間誘因、加重及緩解的方式規(guī)律、伴隨的癥狀及體征與呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系既往診療經(jīng)過(guò)及用藥效果,內(nèi)科診斷胸痛的主要目的,1、快速識(shí)別高危患者 （可危及生命）： 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS） 主動(dòng)脈夾層 肺

3、栓塞 張力性氣胸 2、其次是排除低?；颊?一·急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死,心絞痛的疼痛特點(diǎn),1、部位：心絞痛的典型部位是在胸骨體上段或中段之后，疼痛范圍常不是很局限的，而是約有拳頭和手掌大小，可波及心前區(qū)，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指。或向上放射至頸、咽、下頜骨、牙齒、面頰，偶見(jiàn)

4、于頭部；向下放射至上腹部，少數(shù)也可放射至雙腿及腳趾；向后放射至左肩胛骨和向右放射至右肩、右臂，甚至右手指內(nèi)側(cè)，但相對(duì)少見(jiàn)。一般而言，每次發(fā)作的疼痛部位是相對(duì)固定的。,2、性質(zhì)：典型癥狀表現(xiàn)為壓榨樣或緊縮樣疼痛，約占心絞痛患者的60%左右，常伴有焦慮或?yàn)l死的恐懼感。不典型的癥狀是將疼痛描述為燒灼樣或鈍痛等，但很少形容為針刺樣、刀割樣疼痛。發(fā)作時(shí)訴胸憋、胸悶的也不少見(jiàn)。心絞痛發(fā)作時(shí)，病人往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解。,3、誘因：

5、心絞痛最常見(jiàn)的誘發(fā)因素是體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)(如焦急、憤怒、過(guò)度興奮等)。此外，飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、血壓過(guò)高或過(guò)低、休克等也可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不在一天或一陣勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。而有些心絞痛常發(fā)生于夜間睡眠、午休或白天平臥狀態(tài)時(shí)，此即臥位型心絞痛,4、持續(xù)時(shí)間：心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，在3～

6、5分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過(guò)15分鐘，如超過(guò)15分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗塞的可能。 5、緩解方式：一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解，舌下含化硝酸甘油也能在3分鐘之內(nèi)緩解。在熟睡中發(fā)生的臥位型心絞痛，需立即坐起或站立才可逐漸緩解,典型的急行心肌梗死： 1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛：休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。 2.少數(shù)患者無(wú)疼痛 ：一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力

7、衰竭。 3.部分患者疼痛位于上腹部 ：可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。,4.心律失常：見(jiàn)于75%～95%患者，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)多見(jiàn)，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。 5.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。 6.

8、  低血壓、休克 ：急性心肌梗死時(shí)由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時(shí)心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少< 20ml/h。 7. 其他：全身癥狀、胃腸道癥狀等,心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查,1.心電圖 特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變

9、。2.心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)?？捎诎l(fā)病3～6小時(shí)開(kāi)始增高，CK-MB于3～4d恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復(fù)正常。3.檢測(cè)心肌壞死血清生物標(biāo)志物 采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時(shí)的快速的輔助診斷，被越來(lái)越多的應(yīng)用。4.其他白細(xì)胞數(shù)增多，中性粒細(xì)胞數(shù)增多，嗜酸性

10、 粒細(xì)胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋 白輕鏈增高。,急行心肌梗死的診斷,根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖衍變以及血清生物標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化，可作出正確診斷。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗死；心電圖無(wú)ST段抬高者診斷為非ST段抬高型心肌梗死,二·主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤也稱主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈夾層血腫或主動(dòng)脈夾層分離。是一種起病急驟，預(yù)后相當(dāng)兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病 。主動(dòng)脈夾層指

11、主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過(guò)程，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于 主動(dòng)脈瘤。,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),1.疼痛：為本病突出而有特征性的癥狀，部分患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐漸加重，且不如其劇烈。疼痛部位有時(shí)可提示撕裂口的部位 。2.休克、虛脫與血壓變化：約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮

12、膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)，而血壓下降程度常與上述癥狀表現(xiàn)不平行。某些患者可因劇痛甚至血壓增高。嚴(yán)重的休克僅見(jiàn)于夾層瘤破入胸膜腔大量?jī)?nèi)出血時(shí)。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱，常高度提示 本病。 3.其他系統(tǒng)損害 ：夾層血腫的擴(kuò)展可壓迫鄰 近組織或波及主動(dòng)脈大分支,主動(dòng)脈夾層檢查,1.心電圖 可示左心室肥大，非特異性ST-T改變。病變累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，

13、可出現(xiàn)心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改變。心包積血時(shí)可出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變。2.X線及CT 胸部平片見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈弓影增大，主動(dòng)脈外形不規(guī)則，有局部隆起。 CT對(duì)降主動(dòng)脈夾層分離準(zhǔn)確性高，主動(dòng)脈升、弓 段由于動(dòng)脈扭曲，可產(chǎn)生假陽(yáng)性或假陰性。,3.超過(guò)心動(dòng)圖對(duì)診斷升主動(dòng)脈夾層具有重要意義，且易識(shí)別并發(fā)癥（如心包積血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和胸腔積血等）。多普勒超聲不僅能檢出主動(dòng)脈夾

14、層分離管壁雙重回聲之間的異常血流，而且對(duì)主動(dòng)脈夾層的分型、破口定位及主動(dòng)脈瓣反流的定量分析都具有重要的診斷價(jià)值。應(yīng)用食管超聲心動(dòng)圖。結(jié)合實(shí)時(shí)彩色血流顯像技術(shù)觀察升主動(dòng)脈夾層分離病變較可靠。對(duì)降主動(dòng)脈夾層也有較高的特異性及敏感性。 4.磁共振成像（MRI）MRI能直接顯示主動(dòng)脈夾層的真假腔，清楚顯示內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片或血栓。能確定夾層的范圍和分型，以及與主動(dòng)脈分支的關(guān)系。,主動(dòng)脈夾層診斷,結(jié)合患者癥狀體征，各種檢查方法對(duì)確立

15、主動(dòng)脈夾層很大幫助，超聲心動(dòng)圖、CT掃描、磁共振均可用以診斷，對(duì)考慮手術(shù)者主動(dòng)脈造影仍甚必要。,三·肺栓塞,肺栓塞是指肺動(dòng)脈及其分支由栓子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。栓子常來(lái)源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或心臟產(chǎn)生的血栓。老年人長(zhǎng)期臥床，手術(shù)后臥床，產(chǎn)后和創(chuàng)傷之后易形成靜脈血栓和栓子脫落導(dǎo)致肺梗死。本病屬重危癥，?？砂l(fā)生猝死，本病并非少見(jiàn)，臨床易誤、漏診，常從尸檢中證實(shí)。,肺栓塞的臨床表現(xiàn),肺栓

16、塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀;重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群： 1.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血 壓、肢端濕冷，見(jiàn)于突然栓塞二個(gè)肺葉以上患者。2.肺梗死 突然呼吸困難，胸痛、咯血（三聯(lián)征）及胸膜摩擦音或胸腔積液。,3.“不能解釋的呼吸困難” 栓塞面積相對(duì)

17、較小，是提示無(wú)效腔增加的唯一癥狀。 4.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞 起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。另外也有少見(jiàn)的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中，由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開(kāi)放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長(zhǎng)骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。,肺栓塞·檢查,1.血?dú)夥治觯杭毙苑蝿?dòng)脈血栓栓塞（PE）

18、首發(fā)表現(xiàn)為低氧血癥。 2.血漿D-二聚體測(cè)定 3.心電圖 ：最常見(jiàn)的改變是V1～V3導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。 4.胸部X線檢查:肺栓塞診斷前瞻性研究發(fā)現(xiàn)12%的肺栓塞可表現(xiàn)為胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的診斷。,5.胸部螺旋CT檢查:普通CT掃描采樣時(shí)間長(zhǎng)，影像易受呼吸影響，對(duì)肺栓塞診斷幫助不大。螺旋CT可使病人在一次屏氣的短時(shí)間內(nèi)完成CT掃描，可清晰地顯示主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈中的栓子，對(duì)一部分段或亞段肺動(dòng)脈也可較好地

19、顯示。6.磁共振(MRI) :MRI對(duì)肺栓塞的診斷有多方面的價(jià)值，可鑒別肺動(dòng)脈內(nèi)緩慢的血流和不流動(dòng)的栓子;可區(qū)別出血性和感染性肺浸潤(rùn)，前者常與肺栓塞有關(guān)。7.放射性核素顯像灌注掃描 8.肺動(dòng)脈造影:肺動(dòng)脈造影常被認(rèn)為是診斷肺栓塞的“最佳標(biāo)準(zhǔn)”，但那些僅在主要肺動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，而且只進(jìn)行前后位攝片的肺動(dòng)脈造影，并不足以排除大多數(shù)血栓。對(duì)較小或較遠(yuǎn)端的栓子，有時(shí)動(dòng)脈造影也難以發(fā)現(xiàn)。,9.超聲檢查:如以右室擴(kuò)大、中度至重度三尖瓣

20、反流、右室壓力增高和室間隔反常運(yùn)動(dòng)等4項(xiàng)反映右室負(fù)荷過(guò)重的超聲指標(biāo)中任何兩項(xiàng)陽(yáng)性作為診斷肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)，二維超聲檢查對(duì)肺栓塞診斷的敏感性為54%，特異性為98%。提示對(duì)臨床懷疑為肺栓塞的患者，如超聲檢查發(fā)現(xiàn)右室負(fù)荷過(guò)重，則診斷肺栓塞的幾率高，但如未發(fā)現(xiàn)右室負(fù)荷過(guò)重，則不宜以此排除肺栓塞的可能性。,肺栓塞的診斷,臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與

21、原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。急性大面積肺栓塞：表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難，心肌梗死樣胸骨后疼痛，暈厥，紫紺，右心衰竭，休克，大汗淋漓，四肢厥冷及抽搐，甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。 中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血，當(dāng)病人原有的心，肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。肺的微栓塞：可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。肺梗死：常有發(fā)熱，輕度黃疸。,四·張力性氣胸,張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只