高危胸痛的鑒別診斷

1、高危急性胸痛的鑒別診治,莎車縣人民醫(yī)院急診科,前言,急性胸痛是急診最常見(jiàn)的病癥之一，約占急診內(nèi)科的5%到20%，三級(jí)醫(yī)院約占20%到30%，急性胸痛病人有可能是預(yù)示著嚴(yán)重的不良預(yù)后，病因復(fù)雜，診斷難度大，漏診可能致命，國(guó)外報(bào)道胸痛的3%在急診診斷為非心源性胸痛，病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心源性事件，急性胸痛預(yù)后不良的疾病，往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性。,,腹部疾病,胸腔內(nèi)臟器病變,胸廓和胸壁的疾病,急性胸痛的原因,胸廓和胸壁的疾病，胸廓肌肉勞損、

2、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等,胸腔內(nèi)臟器病變，急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包炎、肺栓塞、胸膜炎等,腹部疾病膽囊炎、胰腺炎等,心絞痛,急性非特異性心包炎,急性心肌梗塞,主動(dòng)脈夾層,心血管系統(tǒng)疾病,肺炎、肺癌,肺栓塞,張力性氣胸,肺部疾病,胸膜疾病,胸膜炎 胸膜間皮瘤 肺癌累及胸膜,,,,胸壁疾病 胸膜疾病,肋軟骨炎 胸壁神經(jīng)疾病 帶狀皰疹,胸膜炎 胸膜間皮瘤 肺癌累及胸膜

3、,,,,消化系統(tǒng)疾病,胃食管反流疾病 消化性潰瘍 食道肌肉痙攣 膽囊炎 胰腺炎,,,肌肉骨骼原因,胸壁有許多骨骼、肌肉、肌腱、軟骨等，任何一成分扭傷、損傷均可導(dǎo)致疼痛,精神原因,焦慮抑郁，恐懼發(fā)作，可引起胸痛，可為鈍痛或尖銳痛癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，常帶有氣短，不能深吸氣,,預(yù)后不良，可能致命的疾病,不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動(dòng)脈夾層急性氣胸（張力性氣胸）,診斷的思維程序,1.疼痛的部位和放射 2.疼痛的

4、性質(zhì) 3.疼痛的誘發(fā)因素 4.疼痛的時(shí)限 5.疼痛的緩解因素 6.疼痛的伴隨癥狀,胸痛的詢問(wèn)清單,,發(fā)病的年齡,青少年心肌炎，青壯年多見(jiàn)胸膜炎肺炎，自發(fā)性氣胸、心肌炎。中老年，多見(jiàn)于冠心病、肺癌、主動(dòng)脈夾層、胸膜間皮瘤,疼痛的位置,心前區(qū)疼痛，心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主動(dòng)脈夾層，胸骨后疼痛，多見(jiàn)于心絞痛，急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、縱膈疾病、食道疾病,疼痛的發(fā)生部位,一側(cè)胸痛，肺炎、肺癌、胸膜炎、氣胸、膈下膿腫，

5、后背痛，鑒于脊柱疾病、主動(dòng)脈夾層、膽囊炎。放射痛，見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層,疼痛的性質(zhì),持續(xù)疼痛，陣發(fā)性發(fā)作性疼痛，刀割樣，針刺樣銳痛，脹痛酸痛，壓榨樣疼痛,發(fā)病的急緩程度,疼痛的時(shí)間長(zhǎng)短,驟然起病見(jiàn)于，主動(dòng)脈夾層、氣胸、胸外傷等，急性起病見(jiàn)于心肌梗死、肺栓塞、食管破裂，慢性起病見(jiàn)于胸膜炎、肺炎、肺癌、心肌炎、心包炎,瞬間或15秒以內(nèi)，肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛，2到10分鐘，心絞痛，10-30分鐘，不穩(wěn)定性

6、心絞痛，30分鐘以上或持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層，帶狀皰疹、骨骼肌肉疼痛,發(fā)病誘因及緩解因素,勞累激動(dòng)，飲食誘發(fā)，多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死，與咳嗽和深呼吸相關(guān)，多見(jiàn)于胸膜、胸部肌肉及骨骼疾病，吞咽誘發(fā)，多見(jiàn)于食道縱膈疾病，運(yùn)動(dòng)后減輕，多見(jiàn)于心臟神經(jīng)官能癥，轉(zhuǎn)身疼痛加劇，多見(jiàn)脊神經(jīng)后根病變,伴隨癥狀,胸痛伴大汗、皮膚蒼白、血壓下降或休克，見(jiàn)于心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層破裂、動(dòng)脈瘤破裂，胸痛伴咳血多見(jiàn)于肺栓塞、支氣管

7、肺癌，胸痛伴發(fā)熱，見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎，胸痛伴呼吸困難，提示病變累及范圍較大，如心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等，胸痛伴吞咽困難，鑒于食道疾病，胸痛伴嘆氣、焦慮、抑郁，功能性胸痛,體格檢查要點(diǎn)：生命體征、皮膚、肺部、胸廓、下肢、心臟、頸部、背部,輔助檢查：血常規(guī)、常規(guī)心電圖、心肌酶、x線、肌鈣蛋白、B超、D2聚體、血?dú)夥治?、CT、動(dòng)脈血?dú)?、冠狀?dòng)脈造影,胸痛急診的處理原則，快速排除最危險(xiǎn)最急的疾病，不確定的胸痛留

8、院觀察六個(gè)小時(shí)，注意病情的演變情況，謹(jǐn)防出院后猝死,不穩(wěn)定性心絞痛，心肌梗死，主動(dòng)脈夾層，疼痛呈撕裂樣疼痛，常放射到背部，常規(guī)劑量的嗎啡難以奏效，疼痛，一開(kāi)始到達(dá)極點(diǎn)，可伴有暈厥？癥狀多見(jiàn)于40歲以上男性，90%以上伴有高血壓或marfan綜合征，體征可有，煩躁不安，面色蒼白，血壓呈輕度下降或反而增高，頸部波動(dòng)異常，新發(fā)雜音，B超核磁共振ct等檢查有助于診斷，主動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)真假腔。降壓acei，ccb，降低心肌耗氧，可選擇β受體阻滯劑