急性腹痛的診斷與鑒別診斷課件

1、急性腹痛的診斷與鑒別診斷,,主講內(nèi)容,急腹癥的定義,急腹癥是由于炎癥、腫瘤、外傷、血運(yùn)障礙和功能障礙等因素導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛為主要癥狀，以發(fā)病急驟、病情復(fù)雜多變?yōu)樘攸c的一大類疾病的總稱。,腹部范圍及體表標(biāo)志,上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔臟器等,腹部體表分區(qū)（四分區(qū)法）,通過臍做一水平線和一垂直線，將腹部分為右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四區(qū)。,腹部體表分區(qū)（九分

2、區(qū)法）,上面的水平線為兩肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線； 兩條垂直線分別為通過左右髂前上棘至腹中線連線中點的垂直線。,腹部體表分區(qū),右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰腺頭部、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性右側(cè)精索；左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體

3、、胰尾、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側(cè)精索。,右上腹部：肝右葉，膽囊，結(jié)腸肝曲，右腎，右腎上腺，部分十二指腸；右側(cè)腹部：升結(jié)腸，空腸，右腎下部；右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢及輸卵管，男性右側(cè)精索；上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，胰頭和胰體，腹主動脈；

4、中腹部：大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動脈，腸系膜及其淋巴結(jié)；下腹部：回腸，乙狀結(jié)腸，輸尿管，脹大的膀胱，女性增大的子宮；左上腹部：脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺；左側(cè)腹部：降結(jié)腸，空腸或回腸，左腎下部；左下腹部：乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索。,四區(qū)法,九區(qū)法,腹痛分類,按發(fā)?。杭毙? 發(fā)病急，病情重，變化快 慢性：起病慢，病程長，間歇性按科別：內(nèi)

5、科：如急性胃腸炎、急性胰腺炎（先發(fā)熱后腹痛） 兒科：如腸梗阻、膽道蛔蟲癥 婦科：如異位妊娠、附件炎 外科：如急性闌尾炎、膽石癥等急腹癥（先腹痛后發(fā) 熱） 按性質(zhì)：器質(zhì)性：如胃腸道腫瘤、腹膜炎 功能性：如胃腸神經(jīng)癥、腸易激綜合征,腹痛的機(jī)理,大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū),腹痛的

6、機(jī)理 —— 腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo),腹痛的發(fā)生機(jī)制,內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制 例：闌尾炎,腹痛的發(fā)生機(jī)制,牽涉痛的發(fā)病機(jī)制是內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。,常見患病臟器牽涉痛部位,患病臟器 牽涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛間肝、膽 右肩部

7、消化性潰瘍穿孔 肩頂部輸尿管結(jié)石 會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎 上腹部或臍周子宮與直腸疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部,,,,,圖 腹痛放射區(qū),診斷思路,迅速作細(xì)致的病史詢問、體格檢查和有選擇地做一些必要的實驗室檢查和輔助檢查。綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因，作為治療的依據(jù)。,診

8、斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）,一、詢問病史,1、既往史,胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時需要仔細(xì)詢問）。宮外孕破裂有停經(jīng)史鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史。腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作。,2、年齡和性別,①年齡：幼年腹痛以腸道病變?yōu)槌Ｒ姡缒c套疊、腸蛔蟲癥；青壯年以消化性潰瘍、

9、闌尾炎較多發(fā)；中老年則考慮膽石癥、惡性腫瘤及心血管疾病。②性別因素：女性應(yīng)注意盆腔器官疾病，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠；膽石癥多見于肥胖女性，消化性潰瘍、肝癌以男性為主。,3.腹痛部位,最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。 腹痛開始部位和病變部位不一定符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。固定性壓痛點對確定病變部位有重要意義。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。 某些急性腹痛

10、有特定部位的放射痛，對診斷有一定的參考價值。,3.腹痛部位,4.腹痛性質(zhì)及程度,5.腹痛誘發(fā)和緩解因素,6.發(fā)作時間,7.伴隨癥狀,8.與體位的關(guān)系,二、體格檢查,全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要價值，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。望、聽、觸、叩、肛門指檢 望：腹部外型、有無異常蠕動、腸型、腹式呼吸情況。聽：聽腸鳴音，腸鳴音消失必須要聽三分鐘以上。觸：先從正常不痛之處，由周邊逐漸移向疼痛中心。

11、叩：移動性濁音，肝濁音界。肛門指診：可提供重要線索,,三、實驗室檢查,（一）血常規(guī) 白細(xì)胞計數(shù)及分類增高提示感染性疾??；紅細(xì)胞與血紅蛋白進(jìn)行性下降，提示為內(nèi)臟出血。（二）生化檢查 急性胰腺炎時血淀粉酶升高，有時酶改變與病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳結(jié)合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。鉛中毒血鉛含量增高。（三）大便檢查 急性細(xì)菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸腫

12、瘤等，可見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見蟲卵。（四）尿常規(guī) 血尿常示尿道結(jié)石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿膽紅素陽性，可能為梗阻性黃疸。陽性妊娠試驗有助于異位妊娠破裂出血的診斷。,四、腹部B超,對肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵巢囊腫有一定參考價值，如膽系結(jié)石、膽總管寬度、膽囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周圍積液；腹部包塊為囊性或?qū)嵭?、腹主動脈瘤。是判斷腹腔積液最簡便的方法。,五、腹

13、腔穿刺,適用于診斷原因未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時腹腔穿刺價值很大。穿刺液若為全血則提示內(nèi)臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。,六、心電圖,心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應(yīng)注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、酶學(xué)檢查并進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測。,臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷,1.胃、十二指腸潰瘍穿孔 〔診斷

14、要點〕①有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā) 作癥狀。②突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴(kuò)散至 全腹或右側(cè)腹。③疼痛常并有休克癥狀。④全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突下為重，腸嗚音減弱或消失。⑤X線片膈下有游離氣體?！茶b別診斷〕與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。,2.急性胰腺炎：〔診斷要點〕①可有暴飲暴食或酗酒誘因。②突然中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射。③重癥（急性出血壞死性胰腺炎），可早期

15、出現(xiàn)休克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤、脈快細(xì)微、血壓下降等。④體征:中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。⑤血、尿淀粉酶明顯增高有決定診斷意義，但如胰腺破壞嚴(yán)重時血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。⑥B超、CT檢查，胰腺彌漫腫大。⑦腹腔穿刺，可見淡紅色血性液，測淀粉酶明顯高值?！茶b別診斷〕與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒別。,腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大 (白色箭頭),尤

16、其是胰頭,治療后顯示先前的胰臟炎癥和病灶周圍水腫完全消除(白色箭頭),3.急性膽囊炎、膽石癥：〔診斷要點〕①右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。③黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有時可有輕度黃疸。④體征:右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張，Murphys征陽性，有時可捫見腫大壓痛的膽囊。⑤B超檢查:膽囊腫大并有結(jié)石聲影?！茶b別診斷〕與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性肝炎

17、及右胸膜炎等鑒別。,4.膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎：〔診斷要點〕①常有多次發(fā)作史。②右上腹或上腹劍突下絞痛。③疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸顯著，即Charcot's綜合征。④感染嚴(yán)重易出現(xiàn)休克。⑤體征：右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征?！茶b別診斷〕與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥等鑒別。,膽管結(jié)石并化膿性膽管炎ERCP治療,5.肝、脾破裂：〔診斷要點〕①有外傷史。②突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以

18、左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為持續(xù)性痛，并可向肩部放射。③并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。④體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動性濁音。⑤X線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鮮血液?！茶b別診斷〕 與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別或為合并創(chuàng)傷。,6.急性胃炎、胃痙攣：〔診斷要點〕①常有不潔飲食史。②中上腹陣發(fā)性絞痛。③惡心、嘔吐

19、頻繁，嘔吐后癥狀減輕。④上腹壓痛但無腹肌緊張?！茶b別診斷〕 當(dāng)出現(xiàn)腹部劇痛時應(yīng)與潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。,7.大葉肺炎、胸膜炎〔診斷要點〕少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時可有上腹劇痛，有時與急腹癥相混淆。①上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫促等癥狀。③無明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無腹肌緊張。④肺底呼吸音減弱，可有胸膜磨擦音。⑤胸部X線檢查

20、有肺部炎癥陰影?！茶b別診斷］ 與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別。,8.心肌梗塞：〔診斷要點〕①突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。③多為高齡患者，有心絞痛病史。④上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。⑤心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷?！茶b別診斷〕 疼痛位于上腹部時，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急性胰

21、腺炎等鑒別。,臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷,1.急性腸梗阻：〔診斷要點〕典型機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。①腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。②常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。③體征：腹脹，有時可見腸型、腸蠕動波，腸嗚音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。④絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局性壓痛包塊，呈不對稱腹部隆起。⑤X線腹部透視

22、或腹平片，可見小腸積氣、擴(kuò)張。氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的腸檬脹氣呈“咖啡豆”狀，或為較大液平面等征象?！茶b別診斷〕主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄。,腸梗阻（腸脹氣）,腸梗阻（左上腹腸曲）,2.腸套疊〔診斷要點〕①多發(fā)在小兒，2歲以下多見。②陣發(fā)性腹痛，陣痛時小兒啼哭不安，腹痛常突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。③嘔吐，及血性粘液糞便。④體征:腹軟，多數(shù)可們到條狀長圓形腸套疊腫塊，局部壓痛。⑤鋇灌

23、腸X線檢查可見套疊處呈“杯狀”或“羅圈樣”鋇陰影?！茶b別診斷〕與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。,3.腎、輸尿管結(jié)石：〔診斷要點〕①陣發(fā)性絞痛，向會陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。②惡心、嘔吐及尿頻或血尿。③體征:腹部常無壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛或沿輸尿管有輕度壓痛。④尿檢查有紅細(xì)胞。⑤X線平片可顯示結(jié)石陰影。〔鑒別診斷〕右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒別。,

24、腎結(jié)石,腎結(jié)石,4.急性壞死性腸炎：〔診斷要點〕①兒童及青少年多見。②腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上中腹部。③發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。④嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克。⑤體征，腸管壞死或穿孔時有腹膜刺激征?！茶b別診斷〕需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎及中毒性菌痢等鑒別。,5.腸蛔蟲癥：〔診斷要點〕①多見于兒童，有排蛔蟲史。②腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。③腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時可觸及蛔蟲團(tuán)

25、索條狀包塊。 〔鑒別診斷〕當(dāng)有腹部包塊時需與腸套疊鑒別,6.過敏性紫癜：〔診斷要點〕①多有藥物、飲食或寄生蟲過敏史。②腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。③嘔吐、血便，有時可有血尿。③可有關(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜。⑤體征（腹肌緊張及強(qiáng)直）不如癥狀（腹痛、腹瀉等）的明顯。⑥半數(shù)病例血中嗜酸性粒細(xì)胞增多〔鑒別診斷〕 與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。,7．腹主動脈瘤小破裂(夾層動脈瘤) 〔診斷要點〕①患者高齡，常有動脈粥樣硬化和高血

26、壓病史②劇烈腹痛，背部痛，向下肢放射③腹深部腫物，常位于臍周，搏動性，有雜音④出現(xiàn)失血性休克的癥狀⑤下肢動脈搏動減弱⑥腹部平片：動脈瘤壁鈣化（蛋殼征）⑦腹部超聲、血管造影有助診斷〔鑒別診斷〕與急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等鑒別。,動脈瘤壁鈣化,臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷,1.急性闌尾炎：〔診斷要點〕①腹痛初始在上腹或臍周部，以后轉(zhuǎn)移到右下腹。②右下腹有固定壓痛、反跳痛和肌緊張，Rovsillg征陽性。③早期

27、無體溫增高，炎癥發(fā)展有限局性腹膜炎時則體溫升高。④小兒急性闌尾炎，癥狀往往不典型，胃腸道癥狀較重，發(fā)熱較高，體征范圍較廣泛。⑤老年人急性闌尾炎，癥狀體征常較輕，與闌尾病理變化程度不符合。,⑥妊娠急性闌尾炎，闌尾的位置向上外移位，壓痛位置較高，體征表現(xiàn)較病變程度輕?！茶b別診斷〕與十二指腸穿孔鑒別，部分病人穿孔后腸內(nèi)容可沿升結(jié)腸向下流注于右骼窩，臨床表現(xiàn)似闌尾炎。還有常需與右側(cè)輸尿管結(jié)石，宮外孕破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎等鑒別。,

28、2.腸系膜淋巴結(jié)炎：〔診斷要點〕①兒童多見，有上呼吸道感染史。②常先有發(fā)熱后腹痛，為中腹或右下腹持續(xù)性疼痛。③右下腹壓痛與腸系膜根部方向一致。④腹肌緊張不明顯。⑤有時可們及腫大淋巴結(jié)?！茶b別診斷〕 與急性闌尾炎鑒別。,2.右腹股溝嵌頓疝：〔診斷要點〕①局部持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。②腹部有時可見腸型、腸蠕動波及腸嗚亢進(jìn)等腸梗阻征象。③腹股溝處有腫塊，局部壓痛?！茶b別診斷〕腹股溝嵌頓疝一般容易診斷，主要鑒別有無并發(fā)

29、急性腸梗阻和是否有絞窄。臨床上對急腹癥病人應(yīng)常規(guī)檢查腹股溝區(qū)以免忽略了疝的存在。,3.急性盆腔炎：〔診斷要點〕①女性患者持續(xù)性下腹部疼痛，多為兩則。②早期高熱。③有月經(jīng)不詢及白帶增多。④兩側(cè)下腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，部位較低。⑤陰道檢查側(cè)穹窿壓痛，兩側(cè)附件部位明顯增厚和壓痛，有時可觸及壓痛腫物。⑥婦科B超對診斷有幫助?！茶b別診斷〕與急性闌尾炎、其他婦科疾病鑒別,4.宮外孕破裂出血：〔診斷要點〕①突然下腹部一側(cè)持續(xù)性

30、劇痛，逐漸擴(kuò)散至全下腹。②心慌、口渴、面色蒼白、惡心、嘔吐等內(nèi)出血休克癥狀。③有停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血史。④下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及有移動性濁音。⑤盆腔檢查，陰道內(nèi)有血液，后穹窿飽滿，一側(cè)可觸及劇烈壓痛的包塊。⑥腹腔或陰道后穹窿穿刺可抽出血液。⑦尿妊娠試驗陽性。,異位妊娠部位,5.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：〔診斷要點〕①下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重，常在劇烈活動或體位改變后發(fā)作。②常伴有惡心、嘔吐。③患側(cè)腹肌緊張、壓痛及

31、反跳痛，下腹或陰道檢查可觸及腫塊，有壓痛。④ B超可明確診斷〔鑒別診斷〕與急性闌尾炎、異位妊娠破裂、急性盆腔炎、輸尿管結(jié)石鑒別。,6.糖尿病酮癥酸中毒,產(chǎn)生腹痛的原因：酮癥酸中毒時失鈉、失氯、失水嚴(yán)重，致水電解質(zhì)紊亂，肌肉痙攣所致?！苍\斷要點〕①患有糖尿病病史，多數(shù)患者腹痛前“三多一少”癥狀加重。②可伴有惡心嘔吐或出現(xiàn)輕度肌緊張和壓痛。③出現(xiàn)意識障礙，呼出氣體有爛蘋果味，常出現(xiàn)低血容量性休克的癥狀。④血糖明顯升高，尿糖強(qiáng)陽