認知治療舉例與評論

1、認知治療舉例與評論,,病例一,徐某，男，36歲，某學院工廠的技術廠長，4個月前左眼視力下降，去醫(yī)院檢查時醫(yī)生說有“惡性病變”可能，頓感情緒緊張、失眠，后雖查明疾病為視網(wǎng)膜陳舊出血，并非惡性，但因醫(yī)生表示無法恢復視力，出現(xiàn)抑郁、疲乏無力，認為今后無法工作，整日愁眉苦臉、呆坐、興趣索然。曾在某醫(yī)院診治近4個月，診斷為“抑郁癥”，先后服用阿密替林、多塞平等藥物，仍無好轉，更感失望，認為病已無法治好，萌生自殺念頭，前耒咨詢。,治療的第一階段（1

2、~3次會談）,首次會談 重點在于進行臨床評估，特別是詳細詢問抑郁發(fā)生發(fā)展的過程。通過了解未發(fā)現(xiàn)輕躁狂證據(jù)，會談時發(fā)現(xiàn)有抑郁、自責，并有自殺念頭，無幻覺、妄想等精神病性癥狀。貝克抑郁自評量表(BDI)評分為27分?？紤]為“非精神病性單相抑郁癥”伴有顯著焦慮，適宜采用認知治療。但急需處理的是自殺危機。為了緩和焦慮，教進行性肌肉放松訓練，作為家庭作業(yè)每天練習。,自殺危機的干預方法,自殺病人的認知特征：1.絕望，2.問題無法解決。認知

3、干預技術要點： 1. 盤問想自殺的理由和沒有采取行動的原因，對阻止自殺的積極因素加以肯定和強化。 2.詰難絕望，說明抑郁癥能夠治好，提供希望和信心。 3.解決問題的指導，詢問是否考慮過其他積極、現(xiàn)實的應對方法。 4.向患者表明：醫(yī)生真誠地愿意并且能夠幫助他。,2~3次會談的要點,導入認知治療原理和過程的說明。告訴患者：治療過程完成之前還要準備承受一定的痛苦。說明情

4、緒與認知、行為的相互關系。抑郁與負性想法、適應不良的行為互相影響。強調認知治療的“自助”性質，要求患者積極參與。強調“解鈴還須系鈴人”原則。布置情緒監(jiān)測作業(yè)、問題排列表、促進活動性作業(yè)。,如何應用認知行為作業(yè)？,認知行為家庭作業(yè)是治療的重要組成部分，意義不可低估。簡單易行，適合患者，以共同商定的方式布置，每次會談都應檢查執(zhí)行情況。作業(yè)有多種形式，不同階段依治療目標不同選用。此階段最常用的是促進活動性作業(yè)，如：每日活動安排表。在其

5、后階段常用三欄作業(yè)和認知治療日記。,治療第一階段的評論,傾聽和鼓勵訴說極其重要。努力建立親睦、和諧、協(xié)作的治療性關系。每位患者都應進行全面、多維評估，找出關鍵問題。分別輕重緩急，有自殺危機時應先作危機干預。善于說明認知治療原理和過程，幫助樹立信心，增強希望。強調“解鈴還須系鈴人”原則，鼓勵病人積極參與。增強患者活動性，打破惡性循環(huán)。,治療第二階段（4~15次會談）,通過增強活動性作業(yè)執(zhí)行情況討論：1.抑郁與負性認知（負性自動

6、想法）、適應不良行為有關，其間存在惡性循環(huán)。2.抑郁情緒是可以改變的。。識別負性自動想法，說明抑郁認知三聯(lián)征、認知曲解的類型，要求患者執(zhí)行三欄作業(yè)。檢驗負性自動想法，反復進行。,識別和檢驗負性自動想法( 1 ),T 代表治療者，C 代表患者，CW代表患者之妻。T:有什么事使您情緒不好嗎？C:主要是在職研究生考試問題。這在老早就已報過名了，現(xiàn)在還有一個月就要考試，可我還是感覺不好，渾身無力，半年多沒有看書，怎么準備也耒不及了。我看

7、一定考不好了。醫(yī)生，您說我能參加考試嗎？T:您的意思是說，如果參加考試，會遭到失敗，對吧？C:是?。∥椰F(xiàn)在想平靜地坐著看一兩小時的書也不行，考試時這樣怎么行？,識別和檢驗負性自動想法( 2 ),T:（問其妻）您覺得他現(xiàn)在能不能參加考試？CW: （搖搖頭）恐怕不行。T:那么，有沒有其他機會或補救辦法？CW:導師原耒很希望吸收他讀在職研究生，要他幫助做點工作。所以導師說如果這次因病不能通過，可以破例同意幾個月后再重考一次。T:好

8、。這說明如果這次考得不行，還有機會。假定您現(xiàn)在不復習就去考試，估計能考多少成績？C:恐怕只有50~60分。,識別和檢驗負性自動想法( 3 ),T:好。我的想法和你們有點兒不同，您不妨去參加這次考試。輕松一些，能復習多少就復習多少。如果考試通過了，那很好，說明您的知識掌握得不錯，并不像您現(xiàn)在預測的那樣。如果考得不好，也不要緊，因為還有機會再考。甚至即使考得不好，這個情況對您了解自己也有價值?？梢宰屇私庾约旱哪芰κ芤钟舭Y的影響有多大，您

9、看是不是？我們以前討論時曾說過抑郁癥患者常有負性自動想法，……雖然它并無足夠證據(jù)，但抑郁患者常相信它是真實的。,識別和檢驗負性自動想法( 4 ),(T:)您現(xiàn)在認為“考試一定會失敗”的預斷就是這種情況，它使您情緒不良、緊張不安，是不是？認知治療就是要幫助您認識這種負性自動想法，然后對這種想法是否符合真實情況再進行檢驗。您看我們把這次考試當作對您的預斷的一次檢驗，好不好？,治療第二階段評論( 1 ),識別和檢驗負性自動想法是CBT的一個重

10、要關鍵。識別負性自動想法常用A—B—C系列方法，向患者說明負性自動想法特征、認知三聯(lián)征。講解認知曲解的常見類型，要求患者對照，鼓勵患者執(zhí)行三欄作業(yè)，并進行討論。,治療第二階段評論( 2 ),檢驗和挑戰(zhàn)負性自動想法是CBT成功的關鍵。要善于運用言語盤詰和行為實驗。改變患者負性自動想法采用“協(xié)同檢驗”方法，不是說服、解釋。挑戰(zhàn)負性自動想法采用“無喪失方式”，使患者樂于接受。,治療第三階段（16~20次會談）,在多次熟練處理負性自動想

11、法和執(zhí)行認知治療日記的基礎上，治療重點應轉移到識別和改變潛在“功能失調性假設”上耒。識別常用方法：1.查找負性自動想法的主題。2.分析邏輯錯誤。3.盤問追根法。改變潛在功能失調性假設或圖式，找到比較合適的替代。,識別和改變功能失調性假設( 1 ),C:我對事情的估計過于悲觀，常容易想消極方面。T:確實如此。您剛耒就診時說自己的病不會好轉甚至想自殺，考研究生時認為一定會失敗，……雖然這些預測都已證明和事實不符，但給我們的提示是您對自

12、己的評價似乎采用了一種“完美主義”的標準?！遣皇沁@樣？C:嗯，我是有這種傾向，總要完美無缺。T:做事要求高標準，這是好的。但我們不能把它絕對化，因為世界上不存在絕對完美的人和事物。“人無完人”，每個人都會有缺陷或弱點，您同意嗎？,識別和改變功能失調性假設( 2 ),C:對，看耒這是我的關鍵問題?！趺崔k呢？T:采取完美主義態(tài)度，就會對自己的缺陷不滿意，表現(xiàn)得很敏感。不管做什么事情，都容易想到消極方面，引起挫折的預感，做事之前

13、就會擔心失敗，這就是您消極預測產生的根源。學會接受自己的缺陷和弱點，改變完美主義態(tài)度，這是一個帶有根本性質的問題。您也可采用對付負性自動想法的方法對付它。然后找出比較合理的替代信念，即保留有利方面而無不利后果，在日常生活中反復實踐。,治療第三階段的評論,識別和修改圖式是CBT的又一個重要環(huán)節(jié)，對預防抑郁復燃或復發(fā)有重要意義。切不可因為抑郁情緒已好轉而忽略。圖式早年形成，通常不予表達，故不易識別。圖式有相當?shù)姆€(wěn)定性，言語盤詰要反復進行

14、。找到比較合理的替代信念后要在行動中反復練習。,治療第四階段(21次會談),結束與隨訪夫妻同耒表示感謝，覺得病已治愈，已能正常學習，擔任原廠長工作。半年后，其父耒告：患者數(shù)月內開發(fā)了許多新技術項目，被晉升為總工程師。,治療第四階段的評論,治療結束應是醫(yī)患商定的治療目標實現(xiàn)。治療后隨訪顯示療效確實可靠,表明CBT的臨床應用價值。CBT有一定結構性，需要一定過程。此例治療性會談21次，長達8個月，完成全程治療。,病例二,康某，女，

15、32歲，在法國讀博士后回國。稱患抑郁癥，在法國已用過多種抗抑郁藥未治好，回滬已用怡諾思(文拉法辛緩釋劑) 近6個月效果也不好。只是心情稍好，自殺想法少了。但還是沒有興趣，沒有精力，什么事也不想做，只想睡覺。還有頭痛?！拔矣X得腦子壞了，沒有工作能力了”，“我的丈夫總是責怪我，他認為我沒病，就是不想工作?！庇捎诨颊叽嬖诿黠@消極認知，故建議她試試認知行為治療。,治療過程簡要介紹 （ 2 ）,說明CBT原理和過程后，患者愿意嘗試。由于負性自動

16、想法已辨明，故直接挑戰(zhàn)：C：我覺得我沒有能力做任何事，我的大學同學都有很好的工作，生活都比我好，我都不敢見他們。T：一個博士后的人認為自己沒有能力說不過去吧，您的論文是怎么通過的呢？C：我認為論文做得不好，但導師認為可以，答辯后就通過了。T：那么，您不覺得您的要求太高了嗎？（引入三聯(lián)征、負性自動想法的說明及與抑郁情緒的關系）,治療過程簡要介紹 （ 3 ）,由于其夫對她的抑郁癥不理解，常常對她責備，夫妻情緒互相影響，故安排一次會

17、談。告訴其夫，抑郁癥需要幫助，“您的理解、鼓勵是十分重要的”。患者將醫(yī)生的話作為和其夫爭論的武器，模糊了治療焦點，及時指出并要求查找自己的認知歪曲。要求患者努力完成三欄作業(yè)，不斷識別、挑戰(zhàn)負性自動想法。,治療過程簡要介紹 （ 4 ）,第15次會談：（患者已無不適，仍訴無力）T：您嘗試找過工作嗎？C：我知道上海工作不容易找，我一直在讀書，沒有工作經(jīng)驗，恐怕人家不會要我。 如果人家不要，我更加無顏去面對同學了。T：看來您

18、也很在乎別人如何看您。這個問題也要解決。您認為妨礙您去工作的主要困難是什么？,治療過程簡要介紹 （ 5 ）,C：我不知道是不是以前服三環(huán)類抗抑郁藥把腦子吃壞了？T：您服三環(huán)類藥是很久以前的事，這類藥副作用大一些，但決不會把大腦損壞。恐怕您是恐懼心理作怪，不敢去找工作。您不活動，不做事，您就覺得做不了任何事，您也就更沒有自信，情緒也不會好，打破這個惡性循環(huán)是非常重要的。我以為您應給自己一個機會，試試自己的工作能力怎樣，先試試容易做的

19、工作，以后可以再申請難些的工作。,治療過程簡要介紹 （ 6 ）,在完成15次會談后，患者鼓起勇氣向三家公司發(fā)出求職信，三家公司都要聘用她，她選擇一家，情緒好轉?；颊邅硇耪f明情況，同意結束治療。,患者來信,徐醫(yī)生您好！     我從4月3日起在陸家嘴集團的…開發(fā)部門上班了。公司很大，條件優(yōu)越，待遇很好。我的職位是總規(guī)劃師助理，工作的內容有新鮮感和挑戰(zhàn)性，領導對我也很重視。我感覺我的人生又掀開

20、了新的一頁。在此由衷地感謝您的幫助，用您精湛的知識，高妙的技巧和人性的關懷給予我人生最寶貴的自信。我感覺到天地開闊了許多，內心充滿欣悅，自如和好奇。一個普通的日子，請接受我不普通的感謝和祝福。                    &

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