重癥肌無(wú)力診治課件ppt課件

1、重癥肌無(wú)力,（myasthenia gravis）,1,2,病例資料,一般情況：陳ⅩⅩ，女，48歲住院日期：2015-9-1至2015-9-18主訴：波動(dòng)性雙眼瞼下垂7月，加重伴抬頭困 難1月。既往體健。,3,病例資料,神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，雙眼瞼下垂，雙眼球內(nèi)收困難，轉(zhuǎn)頸、抬頭、聳肩無(wú)力，右上肢近端肌力4+級(jí)，余查體大致正常。,4,輔助檢查,( 2015-08-30 )肌電圖：肌源性損害；重頻試驗(yàn)：低頻重復(fù)刺激

2、結(jié)果陽(yáng)性。 (2015-9-1)胸部CT：前縱隔內(nèi)軟組織密度影，考慮胸腺退化不良。(2015-9-1)彩超：雙葉甲狀腺?gòu)浡圆∽?、?shí)性結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。(2015-9-1)腹部彩超、心電圖大致正常。 ( 2015-9-1 )疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性。新斯的明試驗(yàn)：陽(yáng)性。,5,輔助檢查,（2015-9-2）FT3、FT4升高，TSH下降，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體升高。梅毒抗體陽(yáng)性，滴度1:4?？购丝贵w譜、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺球蛋白

3、抗體均陰性。類(lèi)風(fēng)濕因子、CRP、血沉、血常規(guī)、生化、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物均正常。,6,診斷,重癥肌無(wú)力（IIb型）,7,診斷分析,定位診斷：骨骼肌、神經(jīng)肌肉接頭依據(jù)：1、轉(zhuǎn)頸、抬頭困難，聳肩無(wú)力，定位于胸鎖乳突肌及斜方?。?、雙眼上瞼下垂，雙眼內(nèi)收困難，定位于 上瞼提肌、內(nèi)直肌；3、右上肢近端無(wú)力，肌腱反射及病理征正常，無(wú)感覺(jué)異常，定位于周?chē)窠?jīng)肌肉損害；4、肌電圖示肌源性損害，重頻試驗(yàn)：低頻重復(fù)刺激結(jié)果陽(yáng)性。,8,診斷

4、分析,定性診斷：自身免疫性疾病依據(jù)：1、中年女性，既往體健、亞急性起病、病程較長(zhǎng)，呈進(jìn)行性加重；2、主要累及骨骼肌，以近端肌無(wú)力、病態(tài)疲勞、肌肉萎縮為主要特點(diǎn)，活動(dòng)后加重，呈晨輕暮重特點(diǎn)；癥狀有波動(dòng)，無(wú)反射、感覺(jué)障礙； 3、甲狀腺功能異常，提示自身免疫功能異常；4、功能缺損符合神經(jīng)肌肉接頭病變區(qū)域表現(xiàn)；5、輔助檢查：疲勞試驗(yàn)及新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，肌電圖：肌源性損害；重頻試驗(yàn)：低頻重復(fù)刺激結(jié)果陽(yáng)性。,9,治療,抗膽堿酯酶：嗅吡斯

5、的明60mg4/日激素：甲強(qiáng)龍1g 1/日沖擊7天后減量，漸改 口服甲亢治療綜合對(duì)癥處理,10,一、概念,11,重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)-肌肉接頭部位因乙酰膽堿受體減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自身免疫性疾病。是T細(xì)胞依賴(lài)的、抗乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor,AChR)抗體介導(dǎo)的。臨床主要特征是局部或全身橫紋肌于活動(dòng)時(shí)易于疲勞無(wú)力，經(jīng)休息或用抗膽堿酯酶藥物后可以緩解，也可累及心肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應(yīng)的內(nèi)臟癥

6、狀。,12,二、流行病學(xué)資料,13,MG可發(fā)生于任何年齡。女為男的兩倍。發(fā)病高峰，女為20～30歲，男為50～70歲。25％病人于21歲前起病。其罹病率為2/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)。,14,三、發(fā)病機(jī)理,15,發(fā)病機(jī)理,16,17,（一）AChR Ab起重要作用　85％MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度與臨床病情相關(guān)；新生兒MG出生時(shí)血AChRAb高，病情重，幾天后Ab滴度下降，病情減輕；MG病人血漿交換后，其病情隨AChRAb滴度

7、下降而好轉(zhuǎn)，若把其血漿，或由其血漿提取的IgG或AChRAb輸回，則其病情復(fù)惡化 ；用由電鰻提取所得AChR主動(dòng)免疫家兔實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性EAMG，其血AChRAb也高；若把由MG病人或EAMG動(dòng)物血中提取的AChRAb，輸入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，則可致MG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。這些提示：AChRAb可致MG且與病情相關(guān)。在MG病人，尤其是被動(dòng)轉(zhuǎn)移EAMG動(dòng)物NMJ處突觸后膜上，用免疫病理學(xué)方法，可檢出AChRAb。這些提示AChRAb是通過(guò)NMJ處突觸后膜

8、上AChR而致MG。,18,AChR Ab的作用機(jī)理與AChR和Ach結(jié)合部位相結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性地直接抑制Ach的結(jié)合；與AChR上非Ach結(jié)合部位結(jié)合，通過(guò)空間妨礙作用，間接抑制Ach的結(jié)合；通過(guò)Ab介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，而破壞AChR。也有可能抗AChR周?chē)挥|后膜的Ab，通過(guò)激活補(bǔ)體，破壞該部突觸后膜，結(jié)果AChR脫落。,19,（二）細(xì)胞免疫參與,用AChR刺激MG病人周?chē)馨图?xì)胞的淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)，結(jié)果提示MG病人體內(nèi)有針對(duì)

9、AChR的特異性細(xì)胞免疫。MG病人周?chē)馨图?xì)胞亞群有變化，用提純的特殊淋巴細(xì)胞亞群，可行MG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。說(shuō)明細(xì)胞免疫確參與MG的發(fā)病機(jī)理。,20,（三）補(bǔ)體參與,MG病人血中總補(bǔ)體量減少與MG病情惡化有關(guān)；MG病人與EAMG動(dòng)物NMJ處突觸后膜上有補(bǔ)體沉積。這些提示補(bǔ)體與MG有關(guān)。若把AChRAb輸入補(bǔ)體耗盡了的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，則不能致EAMG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。這提示補(bǔ)體也參與MG的發(fā)病機(jī)理。,21,（四）自身免疫性疾病（autoinmmune

10、 disease, AID）,MG病人身上?？蓽y(cè)出其他自身抗體，且多伴其他自身免疫性疾病，如：橋本甲狀腺炎、胰島素依賴(lài)性糖尿病、干燥綜合征等；其胸腺多有增生。這些提示MG可能與自身免疫有關(guān)。,22,（五）自身免疫的起動(dòng),具有某些遺傳素質(zhì)易感個(gè)體的胸腺肌樣上皮細(xì)胞感染了某種病毒而成上皮樣細(xì)胞，其表面出現(xiàn)的新的抗原決定簇，刺激機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答（細(xì)胞和體液免疫）。此種上皮樣細(xì)胞表面新的抗原決定簇與AChR間有交叉免疫性，此種新產(chǎn)生的免疫應(yīng)答也

11、針對(duì)AChR。于是起了針對(duì)NMJ處突觸后膜上AChR的自身免疫。,23,四、臨床表現(xiàn),24,1、骨骼肌病態(tài)疲勞：易波動(dòng)，晨輕暮重，連續(xù)收縮加重，休息后緩解，受累骨骼肌分布不能按神經(jīng)支配來(lái)解釋?zhuān)植伎刹粚?duì)稱(chēng)、程度可不同。2、全身骨骼肌均可受累，顱神經(jīng)較脊神經(jīng)更易受累，多見(jiàn)于眼外肌麻痹，甚至眼球固定，但瞳孔括約肌不受累，以近端肌為重，感覺(jué)及腱反射正常。累及呼吸肌出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸困難，稱(chēng)重癥肌無(wú)力危象，為致死主因，心肌偶可受累。3、膽堿

12、酯酶抑制劑有效。4、起病隱襲，波動(dòng)，緩解復(fù)發(fā)交替，晚期難恢復(fù)，少數(shù)可自然緩解。,25,五、臨床分型,26,Osserman分型,Ⅰ型：眼肌型，僅眼外肌受累，兩年內(nèi)其他肌群不受累。 Ⅱ型：全身型，有一組以上肌群受累 Ⅱa型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌 受累，通常無(wú)咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙，生活能自理 Ⅱb型：中度全身型，四肢肌群中度受

13、累，伴或不伴眼外肌 受累，通常有咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙，生活難自理 Ⅲ型：重度激進(jìn)型，起病急，進(jìn)展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)累及咽 喉肌，半年內(nèi)累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不 能自理。 Ⅳ型：遲發(fā)重度型，隱襲起病，緩慢進(jìn)展，兩年內(nèi)逐漸發(fā)展，由 Ⅰ 、Ⅱa、 Ⅱb型進(jìn)展，累及呼吸肌。 Ⅴ型：肌萎縮型，起病半年內(nèi)可出現(xiàn)

14、肌萎縮、無(wú)力。,27,七、實(shí)驗(yàn)室檢查,28,相關(guān)血清抗體檢測(cè)胸腺影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胸腺瘤及胸腺增生疲勞試驗(yàn)及抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)重復(fù)神經(jīng)電刺激、單纖維肌電圖其他檢查,29,六、診斷,30,（一）病史及臨床表現(xiàn)。（二）疲勞試驗(yàn) 受累骨骼肌活動(dòng)后肌無(wú)力明顯加重。（三）ACHR-Ab檢測(cè) 特異性達(dá)99％，敏感性達(dá)88％。但正常者不能排除。 （四）抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽(yáng)性：新斯的明/騰喜龍 （阿托品對(duì)抗）。（五）縱隔的放射學(xué)檢查　胸

15、腺CT或MRI發(fā)現(xiàn)胸腺瘤及胸腺增生。（六）重復(fù)神經(jīng)電刺激 停用抗膽堿酯酶藥17小時(shí)后，低頻和高頻（10Hz以上）衰減試驗(yàn) 陽(yáng)性，約80％的患者出現(xiàn)低頻刺激陽(yáng)性，與病情輕重相關(guān)。,31,七、鑒別診斷,32,與癌性肌無(wú)力鑒別,鑒別項(xiàng) MG Lambert-Eaton年齡 青少年，多50歲性別 女性居多

16、 男性居多伴發(fā)疾病 其他自身免疫性疾病 2/3伴癌癥，尤以肺Ca患肌分布 多有眼外肌受累 下肢>上肢，近端>遠(yuǎn)端 顱神經(jīng)支配肌受累 顱神經(jīng)支配肌多不受累疲勞試驗(yàn) ＋

17、 －藥物試驗(yàn) ＋ 可以＋，但多數(shù)－ACHR-Ab檢測(cè) 80％＋ －電生理試驗(yàn) 低頻、高頻下降>10% 低頻下降100~200％胸腺

18、CT 腫瘤、增生、退化不良 －腱反射 開(kāi)始正常，迅速減退/消失 開(kāi)始減退/消失 小腦功能 正常 30％存在異常 及感覺(jué)異常治療 ChEI等

19、 鹽酸胍乙啶、手術(shù)等,33,與其它疾病鑒別,多發(fā)性肌炎周期性麻痹進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良肉毒桿菌毒素中毒進(jìn)行性延髓麻痹,34,八、危象及鑒別,35,定義,由于肌無(wú)力致呼吸、吞咽困難、咳嗽無(wú)力而不能維持基本生活及生命體征者,36,肌無(wú)力危象 ：由于膽堿能不足引發(fā)的危象膽堿能危象 ：由于膽堿能過(guò)剩引發(fā)的危象反拗性危象 ：由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象,分類(lèi),37,,,38,九、治療,39,（一）膽堿酯酶抑制劑,一線藥物，新近診斷的初

20、始治療，可作為單藥長(zhǎng)期治療輕型者，最大劑量480mg/日，分3-4次口服。,40,（二）免疫抑制劑,糖皮質(zhì)激素：一線，可使70-80%患者癥狀顯著改善，40-50%肌無(wú)力在4-10d內(nèi)一過(guò)性加重或出現(xiàn)危象，甲強(qiáng)龍1g3天，0.5g2天，醋酸潑尼松1mg/（kg.d)頓服，維持4-16周減量，每2-4周減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，至隔日服用最低有效劑量。硫唑嘌呤：一線，可與糖皮質(zhì)激素合用，有效減少后者用量，可使70-

21、90%患者改善。環(huán)孢菌素A ：和前兩者不耐受或者效果不佳時(shí)用。環(huán)磷酰胺：用于對(duì)以上藥無(wú)效的難治MG。嗎替麥考酚酯：二線。抗人CD20單克隆抗體（妥利昔單抗）。,41,（三）靜脈注射丙種球蛋白,主要用于急性進(jìn)展，手術(shù)前準(zhǔn)備，可與大量激素或免疫抑制劑聯(lián)合用，多于用后5-10d起效，作用持續(xù)2個(gè)月左右。,42,（四）血漿置換,主要用于急性進(jìn)展、肌無(wú)力危象者，胸腺切除前或圍手術(shù)期處理，以及免疫抑制治療初始階段。,43,（五）胸腺摘除治療

22、,疑為胸腺瘤的MG患者應(yīng)盡早行胸腺摘除手術(shù)，早期手術(shù)治療可以降低胸腺腫瘤浸潤(rùn)和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。胸腺摘除手術(shù)，可使部分MG患者臨床癥狀得到改善，而部分MG患者可能在手術(shù)治療后癥狀加重。一般選擇手術(shù)的年齡為18周歲以上。,44,（六）胸腺放射治療,此療法適用于胸腺增生、全身無(wú)力、藥物療效不佳、浸潤(rùn)性胸腺瘤不能手術(shù)、未完全切除胸腺瘤或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。分次日量1～2 Gy ，每周5次，一般總量50～60Gy ，可獲療效。,45,十、危象的處理,46

23、,呼吸肌功能受累導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)，危及生命者，應(yīng)積極行人工輔助呼吸，包括正壓呼吸、氣管插管或氣管切開(kāi)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋醒躏柡投群投趸挤謮海⑦M(jìn)一步判斷MG危象的類(lèi)型。,47,肌無(wú)力危象：酌情增加膽堿酯酶抑制劑劑量，直到安全劑量范圍內(nèi)肌無(wú)力癥狀改善滿意為止膽堿能危象：酌情阿托品拮抗；如未獲得滿意療效考慮激素沖擊；部分患者可同時(shí)用血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊，應(yīng)盡快減少或者停用膽堿酯酶抑制劑，一般5-7天后再用，從小劑量逐漸