重癥肺炎的診治

1、,重癥肺炎的診治,,一、重癥肺炎的界定,顧名思義，重癥肺炎就是臨床表現(xiàn)嚴重的肺炎；但有時重癥肺炎的準確界定還有困難。,肺炎嚴重度常用的評分方法有：肺炎嚴重度指數(shù)（PSI）意識、尿素、呼吸率和血壓評分（CURB）年齡≥65歲CURB（CURB－65）臨床肺部感染評分(CPIS)其他……,,CAP的肺炎預后研究小組（PORT）評分系統(tǒng),PSI分級,Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. The N

2、ew England Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250,PORT積分,CURB－65,CURB-65由歐洲人制定，包括五項標準，每項得1分：意識障礙（Confusion，新出現(xiàn)的對人、地點、時間的定向力障礙）氮質(zhì)血癥（Uremia，尿素氮≥7mmol/l）呼吸頻率（Respiratory rate，≥30次/分）低血壓（Blood pressure，收縮壓<

3、;90mmHg，舒張壓<60mmHg）年齡（≥65歲）0-1分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而對于3分以上的患者需要ICU治療。,2001 ATS重癥CAP診斷標準,主要標準1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤　增大? 50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰,次要標準1.呼吸? 30/min2. PaO2/FiO2<2503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓<90mmHg5. 舒張

4、壓<60mmHg,診斷：1條主要標準或2條次要標準,AJRCCM 2001; 163: 1770,,,,2001 ATS重癥HAP診斷標準,ATS標準（1995年）與CAP標準相同，但呼吸頻率一項改為需要入住ICU。,2007 ATS/IDSA,嚴重社區(qū)獲得性肺炎的標準－－－－－－－－－－－－－－－－－－主要標準有創(chuàng)性機械通氣感染性休克，須使用血管升壓類藥物次要標準呼吸頻率≥30次/minPaO2/FiO2 b ≤2

5、50多肺段浸潤意識模糊/定向障礙尿毒血癥（BUN≥20 mg/dL）白細胞減少c（白細胞計數(shù)＜4000個/mm3）血小板減少（血小板計數(shù)＜100 000個/mm3）低體溫（深部體溫＜36℃）低血壓，須進行積極的液體復蘇－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－滿足1條主要標準或3條次要標準Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious

6、Diseases, 2007, 44: S27 - S44.,2006年中華醫(yī)學會呼吸病分會,重癥肺炎診斷標準： (1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<

7、;80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 滿足１項或以上者可診斷為重癥肺炎,,其他簡易判定方法：肺炎＋膿毒血癥肺炎＋休克肺炎＋呼衰肺炎＋意識障礙累及2個以上肺葉，合并胸腔積液特殊致病原：如H5N1，CA－MRSA，軍團菌等,二、重癥肺炎的危害,CAP：美國每年有～300萬CAP患者，其中約有4.5萬人死亡，是導致死亡的第6大病因，每年的醫(yī)療花費高達21億美元。HAP：美國每年有近2百萬HAP患者，導致9萬多人

8、死亡，占院內(nèi)感染的第二位，增加醫(yī)療費用支出達45～57億美元。,,重癥肺炎引起的呼吸與其他器官功能衰竭是許多疾病的直接死因：腦卒中－－?吸入性肺炎血液病、腫瘤－－?HAP外科手術(shù)、麻醉、肺切除、上腹手術(shù)、術(shù)后臥床,三、重癥肺炎的對策,CAP：及時入院，必要時收住RICUHAP：轉(zhuǎn)入ICU或呼吸、感染病區(qū),,經(jīng)驗性早期應用針對性抗感染藥最為重要，是決定治療成敗的關(guān)鍵最好在發(fā)病4小時內(nèi)能應用合適抗感染藥。通過急診入院的病人，抗生素

9、首劑時間應當是在急診 (至少是從急診送入病房途中?)起始恰當治療延誤（DIAT）屬于不充分治療，病死率明顯增高Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44.C.M. Luna, P. Aruj, et at. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,起始充分治療顯著

10、降低死亡率,歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。,Nieves Sopena, Miquel Sabrià. Chest 2005;127;213-219,除抗感染外也要重視全身輔助治療,分泌物引流：自主排痰，輔助排痰能量、水電解質(zhì)平衡避免治療藥物（包括抗感染藥）的不良反應其他,抗感染藥是通過抗體免疫來發(fā)揮作用的,致病原,抗感染藥,宿主,,四、重癥肺炎的患病場所分類,CAPHAP（包括VAP）HC

11、AP,五、重癥肺炎的病原學分類,病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等非典型性致病原：軍團菌、支原體、衣原體等細菌：肺炎鏈球菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單孢菌、不動桿菌真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等,六、重癥肺炎值得關(guān)注的幾個問題,（一）對三種釀成重大衛(wèi)生事件病毒性肺炎的回顧與認識,SARS的名稱問題,國內(nèi)官方稱為“非典”，但與學術(shù)界慣用的“非典型性肺炎”稱呼截然不同。SARS由一種冠狀病毒引起，為何來得突然，消失得

12、迅速、徹底，原因至今未明,我國有關(guān)SARS回顧總結(jié)的幾點經(jīng)驗,病死率5%～20%，如能得到及時妥當治療不會超過5%腎上腺皮質(zhì)激素只對已出現(xiàn)肺損傷呼吸功能不全患者有效，濫用的結(jié)果非常嚴重氧療與呼吸支持（主要是無創(chuàng)機械通氣）是治療重癥SARS的必要而有效的手段兒童較少患SARS，病情輕，傳染性弱，無死亡病例,禽流感,廣義的禽流感可由多種流感病毒亞型引起，其中數(shù)種（如H5N1、H9N2、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7 ）可傳染給

13、人。但大多數(shù)臨床表現(xiàn)不嚴重與普通流感相似，只有首發(fā)于香港的H5N1引起者病情兇險，病死率高，稱為高致病性禽流感。,禽流感的幾個特點,100%的患者合并肺炎（但也可能有隱性發(fā)病者）病死率超過60%（到2009年初，全世界共向WHO報告了404例，死亡254例，其中我國報告了38例，死亡25例）早期應用抗病毒藥，輸入康復者血清，對預后有幫助終止妊娠可能提高孕婦生存率未能證明腎上腺皮質(zhì)激素有效,新甲型H1N1流感,廣義的甲型H1N1流

14、感已在世界上存在數(shù)十年，是季節(jié)性流感常見致病原之一。本次流行不應稱為“甲流”，中華醫(yī)學會呼吸病學分會建議稱為“新甲型H1N1”，以區(qū)別沒有變異的傳統(tǒng)甲型H1N1病毒。美國習慣稱為豬流感（ swine influenza）也沒有錯，因該病毒同時含有豬、禽、人的流感病毒基因片斷。,新“甲流”的幾點經(jīng)驗,大多臨床表現(xiàn)緩和，病死率低于季節(jié)性流感只有少數(shù)人來勢兇險，早期發(fā)生病毒性肺炎、肺損傷60歲以上老人可能有一定程度自然免疫與季節(jié)性流感

15、不同，新“甲流”所致肺炎與禽流感有相似之處，早期的病毒性肺炎合并肺損傷，是死亡的主要原因。而季節(jié)性流感所致肺炎常以病程后期合并細菌感染為主孕婦、肥胖者預后相對不良,（二）肺炎鏈球菌肺炎,主要見于CAP及HAP早期，是CAP的最重要致病細菌。肺炎鏈球菌肺炎部分表現(xiàn)兇險，可合并菌血癥甚至腦膜炎肺炎鏈球菌是引起重癥CAP最主要的病原體 Angus, DC et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 166.

16、 pp 717–723, 2002,歐洲41項CAP病原學研究的薈萃分析,致病菌 門診住院 ICU肺炎鏈球菌19.3%25.9%21.7%流感嗜血桿菌 3.3%4.0% 5.1%軍團菌 1.9%4.9%7.9%肺炎支原體 11.1%7.5%2.0%肺炎衣原體 8.0% 7.0%金葡菌 0.2% 1.4%

17、 7.6%卡他莫拉菌 0.5% 2.5%G－腸桿菌 0.4%2.7%7.5%病毒 11.7%10.9%5.1%不明原因 49.8%43.8%41.5%,Eur Respir J 2002,20:suple 36,,,,我國610例成人CAP的致病原構(gòu)成情況,,全國12家醫(yī)院參加的多中心調(diào)查結(jié)果，2003年12月1日~ 2004年11月30日,肺

18、炎鏈球菌是不明原因CAP的首要致病原?！,Conventional methods (CM):50%(54/109)(+);Percutaneous fine needle aspiration of the lung (PFNA):44%(22/54) CM檢測陽性病例的致病原獲得證實;65%(36/55) CM檢測陰性病例找到了致病原;在CM檢測陰性的55例中, 32.8%（18/55）檢出了肺炎鏈球菌,Am J Med

19、1999;106:385,肺炎鏈球菌對各種抗生素產(chǎn)生耐藥的速度,1st PenicillinPatient Treated 第一例青霉素 耐藥報導,Year,Cipro FDA Approved (Bayer),,,? 4 yrs ?,紅霉素 發(fā)現(xiàn)

20、 第一例紅霉素 耐藥報導,,,?-------- 15 yrs ---------?,,,?----------------------- 24 yrs --------------?,First LVX-Risolate in US,肺炎鏈球菌耐藥性不斷升高,我國肺炎鏈球菌耐藥特點,對青霉素耐藥程度與其他國家相似，大劑量青霉素靜脈注射仍是治療肺炎鏈球菌肺炎的可行方案我國肺炎鏈球菌不僅對大環(huán)內(nèi)酯耐藥率高（70%&

21、#177;），因基因的原因耐藥程度也嚴重（平均MIC可達126ug/ml），所以大環(huán)內(nèi)酯在我國不適于肺炎鏈球菌肺炎治療對耐藥肺炎鏈球菌可選用頭孢噻肟，頭孢曲松及呼吸喹諾酮（左氧、莫西、吉米等）,我國肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥表型和基因型,趙鐵梅，劉又寧.中華內(nèi)科雜志.2004；43（5）:329-332//AAC，2004；（10）： 4040-4041,耐藥表型,基因型,N=148,（三）經(jīng)驗性CAP治療的問題,只有半數(shù)以下CAP可能確

22、定致病原，且病原學確定（痰細菌培養(yǎng)）要耗時72小時，所以經(jīng)驗治療是根本。所謂經(jīng)驗治療并不是盲目治療，而是參照有關(guān)指南及本地區(qū)致病原流行病學資料與耐藥特點來科學選用抗感染藥,幾種CAP治療方案比較,大劑量青霉素大環(huán)內(nèi)酯單用呼吸喹諾酮β-內(nèi)酰胺（主要是三代頭孢）加大環(huán)內(nèi)酯或喹諾酮,（四）呼吸喹諾酮能否用于經(jīng)驗性治療CAP,,,我國大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌所致CAP的困惑,對喹諾酮藥耐問題產(chǎn)超廣譜酶的問題,我國各地區(qū)肺炎克雷伯桿菌和大

23、腸桿菌中ESBLs的發(fā)生率,地 區(qū) 肺克％　　　 大腸％北京地區(qū) 301醫(yī)院（99年） 　　　16.7% 12.4% 協(xié)和醫(yī)院 31% 27% 北京醫(yī)院 25% 22%廣州地區(qū) 38% 3

24、0%上海地區(qū) 28% 26%濟南地區(qū) 35.7% 30%,,,,注：除特殊注明外，均為2000年數(shù)據(jù),（五）非典型致病原所致CAP,非典型致病原肺炎以嗜肺軍團菌引起者最為嚴重，可累及肺外器官（腎、神經(jīng)系統(tǒng)等），病死率較高軍團菌的治療主張用喹諾酮取代以往推薦的大環(huán)內(nèi)酯最近發(fā)現(xiàn)肺炎支原體在我國對大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴重，但是否會影響到臨床療效尚不清楚,（六）耐甲氧西林葡萄球

25、菌（MRSA，MRSE）肺炎,耐甲氧西林葡萄球菌（也包括腸球菌）肺炎主要見于HAP及個別CAP，大部分表現(xiàn)為重癥。因其特殊的耐藥性，只有有限幾種抗感染藥有效，必須提高警惕，早期診斷及時治療,產(chǎn)生MRSA的危險因素,■醫(yī)院獲得性MRSA 感染的危險因素√ 當?shù)豈RSA 檢出率高√ MRSA 感染或定植病史√ 密切接觸MRSA 感染患者√ 長期住院或在護理院生活√ 有創(chuàng)性治療、透析、插管、腸道營養(yǎng)√ 近期使用抗生素,■ 社區(qū)獲得

26、性MRSA 感染的危險因素√ 當?shù)豈RSA 檢出率高√ MRSA 感染或定植病史√ 密切接觸MRSA 感染患者√ 不健康生活方式、吸毒√ 群聚/監(jiān)獄、軍營生活環(huán)境√ 免疫功能低下√ 某些體育運動共用器械/毛巾,,MRSA在美國發(fā)病率：8.9% of CAP cases26.5% of HCAP cases22.9% of HAP cases 14.6% of VAP casesKollef MH, et a

27、l. Chest, 2005; 128:3854–62.,MRSA在我國發(fā)病率：HAP占10%±在CAP十分少見,,有無感染MRSA危險因素；痰涂片是否見大量G＋球菌；白細胞、嗜中性細胞是否升高及先前抗感染治療用藥結(jié)果等可作經(jīng)驗治療MRSA感染的參考如血培養(yǎng)MRSA生長，又有肺炎的X線表現(xiàn)，則符合病原學診斷,MRSA的針對性藥物治療,萬古霉素替考拉寧利奈唑胺其他輔助治療抗感染藥：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加環(huán)

28、素、達托霉素、頭孢必妥、 Dalbavancin ……聯(lián)合治療,（七）非發(fā)酵菌——銅綠假單胞與不動桿菌致重癥肺炎,非發(fā)酵菌肺炎主要見于HAP特別是VAP，在我國教學醫(yī)院上述兩種細菌常表現(xiàn)為多重耐藥，給臨床治療帶來極大困難。除積極治療外，采取嚴格措施減少交叉感染可能更為重要。,非發(fā)酵菌天然耐藥的抗菌藥物,Arch. Immunol. Ther. Exp., 2006, 54, 113–120,銅綠假單胞菌感染的針對性治療藥物,半合成青霉