重癥肺炎的診治

1、,重癥肺炎的診治,,一、重癥肺炎的界定,顧名思義，重癥肺炎就是臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的肺炎；但有時(shí)重癥肺炎的準(zhǔn)確界定還有困難。,肺炎嚴(yán)重度常用的評(píng)分方法有：肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（PSI）意識(shí)、尿素、呼吸率和血壓評(píng)分（CURB）年齡≥65歲CURB（CURB－65）臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)其他……,,CAP的肺炎預(yù)后研究小組（PORT）評(píng)分系統(tǒng),PSI分級(jí),Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. The N

2、ew England Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250,PORT積分,CURB－65,CURB-65由歐洲人制定，包括五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)得1分：意識(shí)障礙（Confusion，新出現(xiàn)的對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙）氮質(zhì)血癥（Uremia，尿素氮≥7mmol/l）呼吸頻率（Respiratory rate，≥30次/分）低血壓（Blood pressure，收縮壓<

3、;90mmHg，舒張壓<60mmHg）年齡（≥65歲）0-1分患者可以在門(mén)診治療，2分以上的患者需要住院，而對(duì)于3分以上的患者需要ICU治療。,2001 ATS重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)　增大? 50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰,次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸? 30/min2. PaO2/FiO2<2503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓<90mmHg5. 舒張

4、壓<60mmHg,診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn),AJRCCM 2001; 163: 1770,,,,2001 ATS重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn),ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率一項(xiàng)改為需要入住ICU。,2007 ATS/IDSA,嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)－－－－－－－－－－－－－－－－－－主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)性機(jī)械通氣感染性休克，須使用血管升壓類藥物次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/minPaO2/FiO2 b ≤2

5、50多肺段浸潤(rùn)意識(shí)模糊/定向障礙尿毒血癥（BUN≥20 mg/dL）白細(xì)胞減少c（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4000個(gè)/mm3）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100 000個(gè)/mm3）低體溫（深部體溫＜36℃）低血壓，須進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious

6、Diseases, 2007, 44: S27 - S44.,2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì),重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<

7、;80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 滿足１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎,,其他簡(jiǎn)易判定方法：肺炎＋膿毒血癥肺炎＋休克肺炎＋呼衰肺炎＋意識(shí)障礙累及2個(gè)以上肺葉，合并胸腔積液特殊致病原：如H5N1，CA－MRSA，軍團(tuán)菌等,二、重癥肺炎的危害,CAP：美國(guó)每年有～300萬(wàn)CAP患者，其中約有4.5萬(wàn)人死亡，是導(dǎo)致死亡的第6大病因，每年的醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)21億美元。HAP：美國(guó)每年有近2百萬(wàn)HAP患者，導(dǎo)致9萬(wàn)多人

8、死亡，占院內(nèi)感染的第二位，增加醫(yī)療費(fèi)用支出達(dá)45～57億美元。,,重癥肺炎引起的呼吸與其他器官功能衰竭是許多疾病的直接死因：腦卒中－－?吸入性肺炎血液病、腫瘤－－?HAP外科手術(shù)、麻醉、肺切除、上腹手術(shù)、術(shù)后臥床,三、重癥肺炎的對(duì)策,CAP：及時(shí)入院，必要時(shí)收住RICUHAP：轉(zhuǎn)入ICU或呼吸、感染病區(qū),,經(jīng)驗(yàn)性早期應(yīng)用針對(duì)性抗感染藥最為重要，是決定治療成敗的關(guān)鍵最好在發(fā)病4小時(shí)內(nèi)能應(yīng)用合適抗感染藥。通過(guò)急診入院的病人，抗生素

9、首劑時(shí)間應(yīng)當(dāng)是在急診 (至少是從急診送入病房途中?)起始恰當(dāng)治療延誤（DIAT）屬于不充分治療，病死率明顯增高M(jìn)andell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44.C.M. Luna, P. Aruj, et at. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,起始充分治療顯著

10、降低死亡率,歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。,Nieves Sopena, Miquel Sabrià. Chest 2005;127;213-219,除抗感染外也要重視全身輔助治療,分泌物引流：自主排痰，輔助排痰能量、水電解質(zhì)平衡避免治療藥物（包括抗感染藥）的不良反應(yīng)其他,抗感染藥是通過(guò)抗體免疫來(lái)發(fā)揮作用的,致病原,抗感染藥,宿主,,四、重癥肺炎的患病場(chǎng)所分類,CAPHAP（包括VAP）HC

11、AP,五、重癥肺炎的病原學(xué)分類,病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等非典型性致病原：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等細(xì)菌：肺炎鏈球菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等,六、重癥肺炎值得關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題,（一）對(duì)三種釀成重大衛(wèi)生事件病毒性肺炎的回顧與認(rèn)識(shí),SARS的名稱問(wèn)題,國(guó)內(nèi)官方稱為“非典”，但與學(xué)術(shù)界慣用的“非典型性肺炎”稱呼截然不同。SARS由一種冠狀病毒引起，為何來(lái)得突然，消失得

12、迅速、徹底，原因至今未明,我國(guó)有關(guān)SARS回顧總結(jié)的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),病死率5%～20%，如能得到及時(shí)妥當(dāng)治療不會(huì)超過(guò)5%腎上腺皮質(zhì)激素只對(duì)已出現(xiàn)肺損傷呼吸功能不全患者有效，濫用的結(jié)果非常嚴(yán)重氧療與呼吸支持（主要是無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣）是治療重癥SARS的必要而有效的手段兒童較少患SARS，病情輕，傳染性弱，無(wú)死亡病例,禽流感,廣義的禽流感可由多種流感病毒亞型引起，其中數(shù)種（如H5N1、H9N2、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7 ）可傳染給

13、人。但大多數(shù)臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重與普通流感相似，只有首發(fā)于香港的H5N1引起者病情兇險(xiǎn)，病死率高，稱為高致病性禽流感。,禽流感的幾個(gè)特點(diǎn),100%的患者合并肺炎（但也可能有隱性發(fā)病者）病死率超過(guò)60%（到2009年初，全世界共向WHO報(bào)告了404例，死亡254例，其中我國(guó)報(bào)告了38例，死亡25例）早期應(yīng)用抗病毒藥，輸入康復(fù)者血清，對(duì)預(yù)后有幫助終止妊娠可能提高孕婦生存率未能證明腎上腺皮質(zhì)激素有效,新甲型H1N1流感,廣義的甲型H1N1流

14、感已在世界上存在數(shù)十年，是季節(jié)性流感常見(jiàn)致病原之一。本次流行不應(yīng)稱為“甲流”，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)建議稱為“新甲型H1N1”，以區(qū)別沒(méi)有變異的傳統(tǒng)甲型H1N1病毒。美國(guó)習(xí)慣稱為豬流感（ swine influenza）也沒(méi)有錯(cuò)，因該病毒同時(shí)含有豬、禽、人的流感病毒基因片斷。,新“甲流”的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),大多臨床表現(xiàn)緩和，病死率低于季節(jié)性流感只有少數(shù)人來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，早期發(fā)生病毒性肺炎、肺損傷60歲以上老人可能有一定程度自然免疫與季節(jié)性流感

15、不同，新“甲流”所致肺炎與禽流感有相似之處，早期的病毒性肺炎合并肺損傷，是死亡的主要原因。而季節(jié)性流感所致肺炎常以病程后期合并細(xì)菌感染為主孕婦、肥胖者預(yù)后相對(duì)不良,（二）肺炎鏈球菌肺炎,主要見(jiàn)于CAP及HAP早期，是CAP的最重要致病細(xì)菌。肺炎鏈球菌肺炎部分表現(xiàn)兇險(xiǎn)，可合并菌血癥甚至腦膜炎肺炎鏈球菌是引起重癥CAP最主要的病原體 Angus, DC et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 166.

16、 pp 717–723, 2002,歐洲41項(xiàng)CAP病原學(xué)研究的薈萃分析,致病菌 門(mén)診住院 ICU肺炎鏈球菌19.3%25.9%21.7%流感嗜血桿菌 3.3%4.0% 5.1%軍團(tuán)菌 1.9%4.9%7.9%肺炎支原體 11.1%7.5%2.0%肺炎衣原體 8.0% 7.0%金葡菌 0.2% 1.4%

17、 7.6%卡他莫拉菌 0.5% 2.5%G－腸桿菌 0.4%2.7%7.5%病毒 11.7%10.9%5.1%不明原因 49.8%43.8%41.5%,Eur Respir J 2002,20:suple 36,,,,我國(guó)610例成人CAP的致病原構(gòu)成情況,,全國(guó)12家醫(yī)院參加的多中心調(diào)查結(jié)果，2003年12月1日~ 2004年11月30日,肺

18、炎鏈球菌是不明原因CAP的首要致病原?！,Conventional methods (CM):50%(54/109)(+);Percutaneous fine needle aspiration of the lung (PFNA):44%(22/54) CM檢測(cè)陽(yáng)性病例的致病原獲得證實(shí);65%(36/55) CM檢測(cè)陰性病例找到了致病原;在CM檢測(cè)陰性的55例中, 32.8%（18/55）檢出了肺炎鏈球菌,Am J Med

19、1999;106:385,肺炎鏈球菌對(duì)各種抗生素產(chǎn)生耐藥的速度,1st PenicillinPatient Treated 第一例青霉素 耐藥報(bào)導(dǎo),Year,Cipro FDA Approved (Bayer),,,? 4 yrs ?,紅霉素 發(fā)現(xiàn)

20、 第一例紅霉素 耐藥報(bào)導(dǎo),,,?-------- 15 yrs ---------?,,,?----------------------- 24 yrs --------------?,First LVX-Risolate in US,肺炎鏈球菌耐藥性不斷升高,我國(guó)肺炎鏈球菌耐藥特點(diǎn),對(duì)青霉素耐藥程度與其他國(guó)家相似，大劑量青霉素靜脈注射仍是治療肺炎鏈球菌肺炎的可行方案我國(guó)肺炎鏈球菌不僅對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率高（70%&

21、#177;），因基因的原因耐藥程度也嚴(yán)重（平均MIC可達(dá)126ug/ml），所以大環(huán)內(nèi)酯在我國(guó)不適于肺炎鏈球菌肺炎治療對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可選用頭孢噻肟，頭孢曲松及呼吸喹諾酮（左氧、莫西、吉米等）,我國(guó)肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥表型和基因型,趙鐵梅，劉又寧.中華內(nèi)科雜志.2004；43（5）:329-332//AAC，2004；（10）： 4040-4041,耐藥表型,基因型,N=148,（三）經(jīng)驗(yàn)性CAP治療的問(wèn)題,只有半數(shù)以下CAP可能確

22、定致病原，且病原學(xué)確定（痰細(xì)菌培養(yǎng)）要耗時(shí)72小時(shí)，所以經(jīng)驗(yàn)治療是根本。所謂經(jīng)驗(yàn)治療并不是盲目治療，而是參照有關(guān)指南及本地區(qū)致病原流行病學(xué)資料與耐藥特點(diǎn)來(lái)科學(xué)選用抗感染藥,幾種CAP治療方案比較,大劑量青霉素大環(huán)內(nèi)酯單用呼吸喹諾酮β-內(nèi)酰胺（主要是三代頭孢）加大環(huán)內(nèi)酯或喹諾酮,（四）呼吸喹諾酮能否用于經(jīng)驗(yàn)性治療CAP,,,我國(guó)大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌所致CAP的困惑,對(duì)喹諾酮藥耐問(wèn)題產(chǎn)超廣譜酶的問(wèn)題,我國(guó)各地區(qū)肺炎克雷伯桿菌和大

23、腸桿菌中ESBLs的發(fā)生率,地 區(qū) 肺克％　　　 大腸％北京地區(qū) 301醫(yī)院（99年） 　　　16.7% 12.4% 協(xié)和醫(yī)院 31% 27% 北京醫(yī)院 25% 22%廣州地區(qū) 38% 3

24、0%上海地區(qū) 28% 26%濟(jì)南地區(qū) 35.7% 30%,,,,注：除特殊注明外，均為2000年數(shù)據(jù),（五）非典型致病原所致CAP,非典型致病原肺炎以嗜肺軍團(tuán)菌引起者最為嚴(yán)重，可累及肺外器官（腎、神經(jīng)系統(tǒng)等），病死率較高軍團(tuán)菌的治療主張用喹諾酮取代以往推薦的大環(huán)內(nèi)酯最近發(fā)現(xiàn)肺炎支原體在我國(guó)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重，但是否會(huì)影響到臨床療效尚不清楚,（六）耐甲氧西林葡萄球

25、菌（MRSA，MRSE）肺炎,耐甲氧西林葡萄球菌（也包括腸球菌）肺炎主要見(jiàn)于HAP及個(gè)別CAP，大部分表現(xiàn)為重癥。因其特殊的耐藥性，只有有限幾種抗感染藥有效，必須提高警惕，早期診斷及時(shí)治療,產(chǎn)生MRSA的危險(xiǎn)因素,■醫(yī)院獲得性MRSA 感染的危險(xiǎn)因素√ 當(dāng)?shù)豈RSA 檢出率高√ MRSA 感染或定植病史√ 密切接觸MRSA 感染患者√ 長(zhǎng)期住院或在護(hù)理院生活√ 有創(chuàng)性治療、透析、插管、腸道營(yíng)養(yǎng)√ 近期使用抗生素,■ 社區(qū)獲得

26、性MRSA 感染的危險(xiǎn)因素√ 當(dāng)?shù)豈RSA 檢出率高√ MRSA 感染或定植病史√ 密切接觸MRSA 感染患者√ 不健康生活方式、吸毒√ 群聚/監(jiān)獄、軍營(yíng)生活環(huán)境√ 免疫功能低下√ 某些體育運(yùn)動(dòng)共用器械/毛巾,,MRSA在美國(guó)發(fā)病率：8.9% of CAP cases26.5% of HCAP cases22.9% of HAP cases 14.6% of VAP casesKollef MH, et a

27、l. Chest, 2005; 128:3854–62.,MRSA在我國(guó)發(fā)病率：HAP占10%±在CAP十分少見(jiàn),,有無(wú)感染MRSA危險(xiǎn)因素；痰涂片是否見(jiàn)大量G＋球菌；白細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞是否升高及先前抗感染治療用藥結(jié)果等可作經(jīng)驗(yàn)治療MRSA感染的參考如血培養(yǎng)MRSA生長(zhǎng)，又有肺炎的X線表現(xiàn)，則符合病原學(xué)診斷,MRSA的針對(duì)性藥物治療,萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺其他輔助治療抗感染藥：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加環(huán)

28、素、達(dá)托霉素、頭孢必妥、 Dalbavancin ……聯(lián)合治療,（七）非發(fā)酵菌——銅綠假單胞與不動(dòng)桿菌致重癥肺炎,非發(fā)酵菌肺炎主要見(jiàn)于HAP特別是VAP，在我國(guó)教學(xué)醫(yī)院上述兩種細(xì)菌常表現(xiàn)為多重耐藥，給臨床治療帶來(lái)極大困難。除積極治療外，采取嚴(yán)格措施減少交叉感染可能更為重要。,非發(fā)酵菌天然耐藥的抗菌藥物,Arch. Immunol. Ther. Exp., 2006, 54, 113–120,銅綠假單胞菌感染的針對(duì)性治療藥物,半合成青霉