顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的預防及護理

1、顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的預防及護理,樂余醫(yī)院護理部：姜建紅 2010年12月份業(yè)務學習,,顱腦損傷昏迷病人胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN)的優(yōu)越性日漸顯著，由于傷后病人呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗急增，尤其是蛋白質(zhì)高分解代謝，使病人處于負氮平衡，增加顱腦損傷的病死率和病殘率。胃腸外營養(yǎng)往往不能滿足顱腦損傷后的能量高消耗，所以主張EN為主要營養(yǎng)方式。臨床應用最多的是鼻胃管插管，適用于要素飲食、勻漿飲食、混合奶的EN支持。此

2、類病人病情均很嚴重，因此，由EN引起的各種潛在的并發(fā)癥也不應忽視。,并發(fā)癥的預防及護理：,一、胃腸道癥狀 　　1　腹瀉 　　腹瀉是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達62%。通常發(fā)生于EN開始及使用高滲性飲食時，當高滲的營養(yǎng)進入胃腸道時，胃腸道將分泌大量水以稀釋溶液的濃度。大量水進入胃腸道時，刺激腸蠕動加速，而產(chǎn)生腹瀉。因此，使用接近正常體液滲透分子濃度(300mmol/L)的溶液可減少腹瀉。對于較高滲透分子濃度的溶液，可采用逐步適應的方法

3、，配合加入抗痙攣和收斂藥物可控制腹瀉。,,由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道霉菌感染而引起腹瀉(占55.6%)，使用一般止瀉劑往往無效。臨床表現(xiàn)為：大量多次的水樣便，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)大量菌絲?？煽诜颠?.4,3次/日，或口服慶大霉素8萬　U，2次/日，2～3日癥狀可停止。嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食。 　　EN溶液配制過程中應防止污染。每日配制當日量，放置于4℃冰箱內(nèi)存放，容器應每日煮沸滅菌后使用，避免人為引起腸道感染

4、。,,臨床上應對腹瀉原因做出評估，以防止遺漏潛在的胃腸道疾病。護理措施上要積極尋找病因，保持皮膚清潔干燥。多數(shù)EN配方中纖維素少，長期使用可致便秘，病情允許，可在配方中加入纖維成分，或以開塞露納肛。,2　惡心、嘔吐,惡心、嘔吐常因EN溶液輸注的速度過快與量過大引起，易與顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高混淆。本組有27例發(fā)生?？蓽p慢輸注速度，液量以遞增的方法輸入，一般每日1000ml，逐步過渡到常量2000～2500ml，分4～6次平均輸注，每次持續(xù)

5、30～60min，最好采用輸液泵24h均勻輸入法，溶液溫度保持在40℃左右可減少對胃腸的刺激。同時對因顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐，可及時給予脫水劑，以緩解癥狀。,3　胃潴留,重型顱腦損傷均有不同程度缺氧，胃腸道粘膜也出現(xiàn)缺氧水腫，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動減慢，輸入的營養(yǎng)液潴留于胃腸內(nèi)。在每次輸注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若殘留量＞100ml，提示有胃潴留，需延長輸注間隔，或行胃負壓引流。可加服胃動力藥，如嗎丁啉、滅吐靈，促

6、進胃排空。,二、代謝并發(fā)癥,1　血糖紊亂 　?、拧「咛茄Y 　　重型顱腦損傷病人的高糖血癥與大量鼻飼高滲糖及顱腦損傷的應激反應有關。一方面，過于強調(diào)傷后營養(yǎng)補充，使其配方中呈高糖成分。另一方面，機體由于應激反應，腎上腺素水平增高，代謝加快，血糖增高。因此應采取積極措施，以免高血糖加重神經(jīng)組織損害。對葡萄糖不耐性可補給胰島素或改用低糖飲食或口服降糖藥，還可降低輸注速度與溶液濃度。同時加強監(jiān)測，方法：測尿糖1～2次/日，測血糖2～3次/

7、周。護理中應正確掌握血糖、尿糖測量方法；避免各種影響因素；掌握胰島素靜脈滴入濃度，每500ml液體中不超過12U，滴速＜60滴/min，飲食的質(zhì)與量穩(wěn)定后每周測1次。,,⑵低糖血癥 　　多發(fā)生于長期鼻飼飲食而突然停止者。因病人已適應吸收大量高濃度糖，突然停止，但未以其他形式加以補充。為避免其發(fā)生，應緩慢停用要素飲食，或同時補充其他形式糖。 ⑶高鈉血癥性脫水 　　脫水可由于滲透性腹瀉、糖尿或攝水不足引起。這是潛在的液體與電解質(zhì)問題，

8、以及從饑餓態(tài)轉入高糖膳食而引起的代謝問題，護理中應逐漸增加膳食的濃度與量，并經(jīng)常監(jiān)測血清電解質(zhì)變化及尿素氮的水平，嚴格記錄病人出入量。,,⑷　維生素缺乏 　　長期應用要素飲食應注意必需脂肪酸、維生素及微量元素的補充，防止維生素缺乏癥狀發(fā)生。如出現(xiàn)缺鐵性貧血，應補充鐵。當要素膳中不含維生素K，應增加以避免低凝血酶原血癥；不含無機鹽的應每日加入無機鹽混合物8g。,3　機械性并發(fā)癥,⑴　誤吸 　　誤吸是較嚴重的并發(fā)癥之一，衰弱、年老或昏迷

9、病人，有食道返流者尤易發(fā)生液體飲食返流，吸入至氣管。由于病人胃腸功能低下，胃腸蠕動緩慢，造成胃潴留，或突然增加輸注速度而引起腹脹，發(fā)生嘔吐。要素飲食中的氨基酸pH值較低，對支氣管粘膜刺激性較強，一旦發(fā)生吸入性肺炎，將比較嚴重。護理中應抬高床頭30°，病情允許時可采用半臥位，注意鼻飼管及輸注速度，輸注完畢后維持體位30min，密切監(jiān)測胃潴留量，當＞150ml時，應暫停輸入2h。胃管出口作一標記，吸痰時動作應輕柔，盡量減少刺激。如

10、發(fā)生誤吸，病人出現(xiàn)呼吸困難等，應立即停止鼻飼，取右側臥位，頭部放低，吸除氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進一步返流，造成嚴重后果。,,⑵　脫管、堵管 脫管多因病人煩躁時自行拔除或翻身時不慎脫落。護理中應用細孔柔軟、穩(wěn)定性好的鼻飼管，以求舒適、安全，查明鼻飼管位置，固定于前額。在每次輸注完畢后應沖洗鼻飼管，避免堵塞,重型顱腦損傷病人管飼膳食的護理體會,一、管飼的方法 　　1　管飼飲食形式均采用非要素飲食：用普通食物如牛奶、糖、雞蛋

11、等經(jīng)過簡單水解成大分子營養(yǎng)物質(zhì)配制而成的流質(zhì)，價格便宜，易于耐受并富含有纖維素。 　　2　管飼途徑：通過鼻胃管管飼。,,3　管飼方法 　　4  分次灌注法：用注射器分次灌注，每2～3h 1次，每次200～250ml，每日總量1 500～2 000ml或遵醫(yī)囑。流質(zhì)飲食接近體溫38℃～40℃。管飼后給10～20ml溫開水沖洗導管，以防食物在管中腐敗發(fā)酵或堵塞，于2次之間補充水分或果汁。

12、此法50例，出現(xiàn)返流13例，腹瀉5例，便秘6例。,,5　緩慢滴注法：是用輸液管插入瓶中，間斷分次或連續(xù)不斷滴注。每日總量1 500～2 000ml，滴注過程中用熱水袋或加溫器保溫。夏天連續(xù)滴注過程中應注意流質(zhì)密封，防止污染。此法50例出現(xiàn)返流5例，腹瀉2例，便秘5例。,,二、營養(yǎng)狀態(tài)評定法：由于病人處于昏迷狀態(tài)，故無法測體重，我們采取測量臂肌圍法評估營養(yǎng)狀況。方法：臂肌圍=臂圍(cm)-0.314×TSF(

13、cm)。TSF測定部位在肩胛骨喙突與尺骨鷹嘴之間連線的中點處，左右臂均可。上肢自然放松下垂，檢測者用拇指和食指捏起皮膚和皮下組織，使皮膚皺折方向與上臂長軸平行，用卡尺分別測量3次，取平均值。臂圍側定部位與TSF測定部位在同一水平，即用軟尺在上臂中點圍上臂1周測量。由于壁圍個體差異較大，難以采用統(tǒng)一標準來判斷是否正常。故我們對同一病人自身管飼前后對照進行動態(tài)觀察，即管飼前側臂肌圍作為對照標準，管飼開始1周內(nèi)每2d測1次，以后每3d測1次。

14、并定期檢查血中電解質(zhì)、糖、血漿蛋白，尿中糖、電解質(zhì)、氮等，準確記錄24h出入量，為調(diào)整營養(yǎng)液配方提供依據(jù)，以便及時糾正營養(yǎng)失調(diào)。,三、護理,1　一般護理 ?、拧∮捎诓∪说挚沽Φ拖?，易引起腸道感染，故管飼用物應嚴格清潔消毒，每天更換用物1次，每次管飼后空針、碗清洗后煮沸消毒，備下次用。操作者應洗手。 ?、啤榱耸共∪四苓m應，開始管飼和滴注時營養(yǎng)液用量宜小，如管飼每次約50～100ml，持續(xù)滴注每h約50ml，以后逐漸增量，液體的濃度也

15、應由低逐漸增高，避免開始時就引起明顯的液體高滲狀態(tài)。 ?、恰∶看喂茱暻皯獧z查并確定胃管在胃內(nèi)方可進行。檢查方法有：一是直接抽吸胃液；二是聽診器置于胃部，同時從胃管注入10ml空氣，有氣過水聲即在胃內(nèi)；三是將胃管末端放入盛水碗中，無氣體逸出，如有大量氣體逸出，證明在氣管內(nèi)。,,⑷　長期鼻飼者，每周更換鼻腔重新置胃管1次。置管鼻腔每天滴液體石蠟油1滴，以減輕胃管摩擦力，防止鼻粘膜干燥糜爛。 　?、伞∮捎诓唤?jīng)口飲食，要特別重視口腔衛(wèi)生，以

16、防真菌感染、腮腺炎等，每日口腔護理3次，并觀察口腔粘膜狀態(tài)。因病人處于昏迷狀，應定時翻身拍背，預防褥瘡和墜積性肺炎。 　?、省∫坏┏霈F(xiàn)不良反應，應對癥處理，并根據(jù)血液化驗調(diào)整營養(yǎng)液配方。,2　常見胃腸道反應及并發(fā)癥的護理,⑴　便秘及其護理：由于病人臥床時間長，腸蠕動減弱，加上鼻飼牛奶，少纖維性食物，致使糞便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收，造成糞便干結、堅硬和排便不暢。需定時給緩瀉藥或行開塞露通便，必要時可行少量不保留灌腸。老年病人因肛

17、門括約肌較松弛加上大便干結，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。同時調(diào)整營養(yǎng)液配方，增加含纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入。,,⑵　腹瀉及其護理：腹瀉是各種原因引起腸蠕動增快，使食物通過胃腸道過于迅速，導致排便次數(shù)增多，糞便稀薄不成形。管飼過程中出現(xiàn)腹瀉主要有以下原因：一是灌注過多引起消化不良性腹瀉；二是灌注環(huán)節(jié)被污染而引起感染性腹瀉；三是流質(zhì)溫度過低，刺激腸蠕動加快引起腹瀉；四是流汁內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉。嚴重腹瀉

18、可造成大量胃腸液損失而發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。因此，應觀察、記錄糞便性質(zhì)、顏色及其次數(shù)并告知醫(yī)生。同時保留標本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)。并進行對因處理：減少管飼流質(zhì)量及脂肪攝入，保持管飼流質(zhì)溫度接近體溫，加強飲食衛(wèi)生管理，服抗生素如黃連素，必要時暫停管飼。此外，還應保持肛門周圍皮膚清潔干燥，可用溫水清拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛發(fā)炎。如出現(xiàn)脫水癥狀時按醫(yī)囑補液。,,⑶　食物返流及其護理：返流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食道由口腔流出的現(xiàn)象

19、。其原因有：賁門閉鎖不全；胃內(nèi)容物潴留過多；腹壓增高。返流不僅影響營養(yǎng)供給，還可造成吸入性肺炎甚至窒息。因此，應加強護理。第1，選擇管徑適宜的胃管。因為在使用帶有氣囊的氣管切開管時，1根胃管可能造成腐蝕而引起食管支氣管瘺；通過胃賁門插的胃管可使賁門閉鎖不全而引起返流，長時間的酸性返流還可導致食管狹窄。第2，管飼前應吸盡氣道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰嗆咳憋氣使腹內(nèi)壓增高引起返流。如痰液過多者需隨時吸痰，管飼后應進行氣囊充氣后再吸痰，且動作

20、輕柔，吸痰管不宜插入過深，避免嗆咳，可防止返流。吸痰數(shù)分鐘應行氣囊放氣。,,第3，管飼時和管飼后取半臥位，借重力和坡度作用可防止返流。第4，翻身應在管飼前進行，以免因搬動病人時胃受機械刺激而引起返流。第5，昏迷病人因胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，管飼應緩慢逐步開始。做法是第1d每2h給50ml電解質(zhì)溶液，第2d用稀釋的管飼食物(25ml開水+25ml管飼食物)每2h 1次，如無返流腹脹，第3d可每2～3h管飼食物200～2

21、50ml。第6，老年病人由于消化器官退行性改變，出現(xiàn)消化力下降，肌肉松弛等，容易出現(xiàn)返流。因此，采取間斷分次緩慢滴注法，數(shù)量也應由少漸多并予稀釋。一般第1d 500ml,待病人適應后增至所需的管飼量。第7，出現(xiàn)返流時，應盡快吸盡氣道及口鼻腔內(nèi)返流物。同時暫停管飼，記錄返流量，并行氣管切開和口腔護理。,,⑷　消化道出血及其護理：重型顱腦損傷病人常因丘腦下部——腦干、植物神經(jīng)功能障礙,胃腸血管痙攣，粘膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引