抗高血壓藥物的合理使用_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、抗高血壓藥的臨床應(yīng)用(抗高血壓藥:antihyertensive agents),,主要內(nèi)容,,防治高血壓的患者教育,,5,,,概述,>140/90mmHg(18.7/12.0kPa)——高血壓凡能降低血壓而用于高血壓治療的藥物稱為抗高血壓藥。,,高血壓,90%原發(fā)性,輕:小動(dòng)脈痙攣期,中:小動(dòng)脈硬化期,重:重要臟器病變,10%繼發(fā)性,,,,,,高血壓的概念,分類* 收縮壓

2、 舒張壓正常 <140 <90輕度高血壓 140-159 90-99中度高血壓 16

3、0-179 100-109重度高血壓 ≥180 ≥110 單純收縮期高血壓 140-159 <90 邊緣(ISH)確定的 ISH

4、 ≥160 <90* 當(dāng)病人的收縮壓和舒張壓落在不同的類別, 以高的為主,高血壓的高血壓的定義及分類 (mmHg) (WHO)定義及分類 (mmHg) (WHO),概述,藥物治療目的,病死率,壽命,,,概述,【降壓目標(biāo)】,根椐作用部位和作用機(jī)制分五類:(一)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 1、ACEI; 2、AT1受體阻斷藥。(

5、二)鈣拮抗藥(三)交感神經(jīng)抑制藥 1、中樞性抗高血壓藥; 2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥; 3、腎上腺素能神經(jīng)末梢抑制藥; 4、腎上腺素受體阻斷藥。(四)利尿藥(五)血管擴(kuò)張藥,抗高血壓藥的分類,,【作用機(jī)制】腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAS)ACEI抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ,抑制滅活緩激肽,產(chǎn)生降壓效應(yīng)?!緝?yōu)點(diǎn)】在降壓同時(shí),不降低心、腦、腎血流量。能逆轉(zhuǎn)血管和心臟的重塑,恢復(fù)其結(jié)構(gòu)

6、和功能;無水鈉滯留作用;降壓同時(shí),不增加心率;無中樞作用;耐受性好,無首劑現(xiàn)象;停藥后無反跳現(xiàn)象,(一)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ( angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI),常用抗高血壓藥,(一)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI)【臨床應(yīng)用】 1 . 各期高血壓; 2 . 充血性心力衰竭【不良反應(yīng)】 1. 低血壓 ;

7、 2. 干咳,占8-25%左右。 3. 高血鉀 4. 影響胎兒發(fā)育;忌用于孕婦。 5. 其它:皮疹,蛋白尿,急性腎衰,血管神經(jīng)性水腫,味覺障礙,偶見中性白細(xì)胞減少。,,常用抗高血壓藥,卡托普利 captopril【作用特點(diǎn)】1 口服有效,起效快,降壓作用中等偏強(qiáng);2 不伴有反射性心率加快,長(zhǎng)期服用無耐受性,不易引起電解質(zhì)紊亂;3 對(duì)腎性高血壓效果好,亦可治療頑固性心力衰竭;4 不

8、良反應(yīng)少,但偶見粒細(xì)胞缺乏。 依那普利 enalapril【作用與用途】 作用與用途與卡托普利相似,但降壓效果較卡托普利強(qiáng)10倍,劑量可減少;且作用持續(xù)時(shí)間更久。,,常用抗高血壓藥,(二) 血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)AT1受體:分布于血管平滑肌、心肌、腦、腎及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細(xì)胞—對(duì)心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用;AT2受體:不參與調(diào)節(jié)心血管功能。,,常用抗高血壓藥,作用機(jī)制:通過選擇性與特異性拮抗AT

9、1受體對(duì)心血管的作用而發(fā)揮降壓作用。此外,抑制交感神經(jīng)活性,改善壓力感受器的敏感性也是降壓機(jī)制之一。,,常用抗高血壓藥,目前臨床應(yīng)用的AT1受體拮抗劑為非肽類,亦稱沙坦類,根據(jù)結(jié)構(gòu)分兩類聯(lián)苯四氮唑類:氯沙坦(losartan)、纈沙坦(valsartan)、厄貝沙坦(irbesartan)、坎地沙坦(candisartan cilexetil) 非聯(lián)苯四氮唑類:依普沙坦(eprosartan)、替米沙坦(telmisartan),(

10、二) 血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB),,常用抗高血壓藥,作用特點(diǎn):明顯的腎臟保護(hù)效應(yīng),特別是對(duì)糖尿病性腎病的惡化有逆轉(zhuǎn)作用。,氯沙坦 losartan【藥理作用】1 、降壓:選擇性阻斷AT1受體—阻滯血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放等效應(yīng)—外周阻力↓;2 、 促進(jìn)尿酸排泄 :抑制腎小管對(duì)尿酸重吸收,作用短暫。,,常用抗高血壓藥,氯沙坦 losartan【臨床應(yīng)用】1.高血壓: 降壓特點(diǎn): 1)口服起

11、效快 2)作用維持久:24h平穩(wěn)降壓,3~6周后達(dá)最大效應(yīng) 3)不良反應(yīng)較ACEI少:2.改善左心室肥厚;3.治療充血性心力衰竭;4.治療心肌梗塞;5.防治血管成形術(shù)后再狹窄;6.腎臟保護(hù)作用。,,常用抗高血壓藥,(三)鈣拮抗藥 calcium antagonists【分類】二氫吡啶類:硝苯地平 :拜新同氨氯地平: 絡(luò)活喜非二氫吡啶類:維拉帕米 :異搏定地爾硫卓: 合心爽,常用抗高血壓藥,,常用抗

12、高血壓藥,(二)鈣拮抗藥 calcium antagonists【降壓機(jī)制 】 阻斷鈣離子經(jīng)細(xì)胞膜鈣通道內(nèi)流,松弛小動(dòng)脈平滑肌,降低外周阻力而降壓。,【不良反應(yīng)】二氫吡啶類: 踝部水腫、頭痛、潮紅、心悸非二氫吡啶類: 可引起心臟傳導(dǎo)阻滯、心功抑制。,(三)鈣拮抗藥 calcium antagonists 硝苯地平 nifedipine 【降壓特點(diǎn)】1. 降壓程度與原血壓高度呈正相關(guān), 對(duì)正常血壓者無明顯

13、降壓效果;2. 口服吸收良好,起效快: 舌下含服1-5分起效--治療變異性心絞痛,高血壓危象; 口服30-60分起效—治療輕,中度高血壓;3. 可引起反射性心率↑—合用?受體阻斷劑。,常用抗高血壓藥,,常用抗高血壓藥,氨氯地平 amlodipine【降壓特點(diǎn)】1. 口服吸收良好(95%),生物利用度高(63%);2. 起效和緩,漸進(jìn)降壓;3. 對(duì)血管選擇性高,心臟負(fù)性肌力及負(fù)性頻率作用小—但反射性興奮交感神經(jīng)—心率↑—合

14、用?受體阻斷劑;4. 用于: 1) 輕中度高血壓;2) 穩(wěn)定型及變異型心絞痛。,(四)?受體阻斷藥 普萘洛爾 propranolol【降壓機(jī)制】1.腎:阻斷腎臟?受體--腎素?-- RAS ?-血漿血管緊張素II水平?;2.心臟: ?1受體? -心輸出量? ;3.中樞:?受體? -中樞興奮性神經(jīng)元? -外周交感神經(jīng)張力↓-血管阻力↓;4.外周:阻斷交感神經(jīng)末梢突觸前膜 ?2受體-遞質(zhì)釋放?【降壓特點(diǎn)】1. 口服起效

15、緩慢,降壓作用溫和;2. 不引起體位性低血壓;3. 長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐受性。,,常用抗高血壓藥,,常用抗高血壓藥,普萘洛爾propranolol【臨床應(yīng)用】1.單用適于輕度高血壓-(抗高血壓一線藥物);2.與利尿藥、血管擴(kuò)張藥合用于中、重度高血壓, 伴有心絞痛,心律失常,高腎素活性者療效亦好;【不良反應(yīng)】1.心動(dòng)過緩,支氣管痙攣,惡心,腹瀉,乏力;2.精神方面副作用:多夢(mèng),幻覺,失眠,抑郁?!居盟幗ㄗh】1.小

16、量(40-60mg/日)開始,一般要用到較大劑量(200mg/日)才能達(dá)到降壓效果;久用不宜驟停,(停藥綜合征)2 .有心臟擴(kuò)大、心力衰竭和哮喘患者不宜應(yīng)用。,,常用抗高血壓藥,(五)?1受體阻斷藥 哌唑嗪 prazosin 【降壓特點(diǎn)】1.選擇性阻斷突觸后膜?1受體:2.降壓效力中等偏強(qiáng):3.首劑效應(yīng)綜合征(體位性低血壓、心悸、暈厥等) ?1,?受體阻斷藥 拉貝洛爾 labetalol【降壓特點(diǎn)】1.阻斷?1,?1,

17、?2受體;對(duì)?2無效;2. 降壓作用溫和,不良反應(yīng)輕,適于各型高血壓;3. 較易引起體位性低血壓。,(六)利尿藥【分類】排鉀性利尿藥:噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等;吲噠帕胺。袢利尿劑:如呋塞米、依他尼酸、布美他尼。保鉀利尿劑:螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。,常用抗高血壓藥,,常用抗高血壓藥,(六)利尿藥氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide 【降壓機(jī)制】1 用藥初期:排Na+ 利尿?產(chǎn)生Na

18、+ -水負(fù)平衡?細(xì)胞外液減少 ?血容量? ? BP? 2 長(zhǎng)期用藥(3-4周后):因體內(nèi)仍輕度缺Na+ —小動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+ ?—Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制—導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+ ? --血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性?—血管擴(kuò)張—后負(fù)荷? ? BP? 。,(六)利尿藥氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide 【降壓特點(diǎn)】1 口服吸收良好;2 降壓作用溫和,持久,3 長(zhǎng)期應(yīng)用仍可致不良反應(yīng): 1)血漿腎素水

19、平?---血管緊張素?,醛固酮?--水鈉潴留--耐受性; 2)低血鉀; 3)高血糖,高血脂; 4)升高血尿酸。,,常用抗高血壓藥,利尿劑,(六)利尿藥氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide【應(yīng)用】主要用于輕中度高血壓,尤其是老年高血壓或并發(fā)心力衰竭者;【禁忌】痛風(fēng)患者禁用,糖尿病和高脂血癥患者慎用。,常用抗高血壓藥,(六)利尿藥氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide 【服藥建議

20、】1 單獨(dú)使用劑量盡量?。?2.5mg),加大劑量,心血管病的發(fā)生率和死亡率增加; 2 利尿降壓劑量不宜超25mg,否則應(yīng)合用或換藥;3 長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)合并留鉀利尿藥或合用ACEI,可減少鉀排;4 吲噠帕胺不引起血脂改變,故伴有高脂血癥患者可替代噻嗪類利尿藥。,,常用抗高血壓藥,患者教育,(六)利尿藥氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide 【患者教育】治療前和治療中均應(yīng)堅(jiān)持改善生活方式應(yīng)在早上同一時(shí)間服藥,以減少

21、夜尿服藥開始階段,會(huì)有多尿現(xiàn)象,但會(huì)隨時(shí)間而消失可能出現(xiàn)低鉀多服含鉀高的食物注意腿抽筋、肌肉無力等癥狀定期監(jiān)測(cè)血鉀,常用抗高血壓藥,患者教育,(四)利尿藥吲達(dá)帕胺 indapamide【降壓機(jī)制】增加尿鈉排出,減少血容量和心排出量,降低血管阻力和和血管反應(yīng)性而降低血壓,此外有鈣離子拮抗作用。,常用抗高血壓藥,,其他抗高血壓藥,( 一)中樞性抗高血壓藥【降壓機(jī)制】可樂定 Clonidine 中樞機(jī)制: 1.選擇性

22、激動(dòng)延腦孤束核次一級(jí)神經(jīng)元(抑制性) —興奮突觸后膜?2受體?—外周交感神經(jīng)活性?—血壓? 2.延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端咪唑啉受體?—外周交感神經(jīng)活性?—血壓?;外周機(jī)制:激動(dòng)外周交感神經(jīng)神經(jīng)末梢突觸前膜?2受體?—NA釋放? (負(fù)反饋)—血壓? 。,(二)、神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明 Mecamylamine【作用機(jī)制】阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強(qiáng)而快的降壓作用。,,其他抗高血壓藥,(三) 去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥利

23、血平 reserpine (遞質(zhì)耗竭劑) 【作用機(jī)制】 與外周及中樞腎上腺素能神經(jīng)末梢囊泡膜上胺泵結(jié)合--兒茶酚胺類遞質(zhì)(NA,5-HT)合成?,儲(chǔ)存?,再攝取? --遞質(zhì)耗竭--交感神經(jīng)傳導(dǎo)?--血管擴(kuò)張,BP?,,其他抗高血壓藥,(四) 血管平滑肌擴(kuò)張藥【作用機(jī)制】直接舒張血管藥 肼屈嗪Hydralazine 硝普鈉Sodium nitroprusside 直接作用于小A→松弛血管→外周阻力↓→BP

24、↓,,其他抗高血壓藥,(五)鉀通道開放藥米諾地爾 minoxidil 尼可地爾 nicorandil【作用機(jī)制】 促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞K+通道開放, K+外流↑,Ca2+內(nèi)流↓,細(xì)胞內(nèi)缺Ca2+↓。,,其他抗高血壓藥,,新型抗高血壓藥,前列環(huán)素合成促進(jìn)藥,腎素抑制藥,5-HT受體阻斷藥,內(nèi)皮素受體阻斷藥,老年人妊娠期冠心病心衰糖尿病腎病高血壓危象,,三、特殊人群的降壓治療,老年人,SBP 80歲,降壓

25、效果待評(píng)估合并前列腺肥大可優(yōu)先使用α-受體阻斷劑,妊娠,妊娠 >170/110mmHg須積極降壓緊急降壓硝苯地平拉貝絡(luò)爾肼苯達(dá)嗪 緩慢降壓:氧烯洛爾 不宜長(zhǎng)期使用阿替洛爾 不宜長(zhǎng)期使用甲基多巴伊拉地平 不能和硫酸鎂合用,妊娠,不宜使用: ACEI ARB 利尿藥,冠心病,穩(wěn)定型心絞痛:β受體阻斷劑或長(zhǎng)效CCB或ACEI急性冠脈綜合征:β受體阻斷劑和ACEI心梗后:ACEI、

26、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑,高血壓合并心衰,癥狀較輕:ACEI、β受體阻斷劑癥狀較重:ACEI、β受體阻斷劑、ARB、醛固酮受體拮抗劑、袢利尿劑積極使用,高血壓合并糖尿病,降壓目標(biāo):130/80mmHg(老年糖尿?。?40/90mmHg)開始降壓治療:確診后立即開始藥物治療藥物選擇:首先考慮ACEI或ARB,對(duì)防止腎損害有益二級(jí)藥物或聯(lián)合用藥:小劑量利尿藥β受體阻斷劑:小劑量;反復(fù)低血糖發(fā)作者慎用CCB,慢性腎病,

27、降壓目標(biāo):130/80mmHg 藥物選擇:一般需聯(lián)合用藥。首選ACEI或ARB聯(lián)合用藥:小劑量利尿藥β受體阻斷劑:小劑量;反復(fù)低血糖發(fā)作者慎用CCB,高血壓危象,高血壓急癥:血壓嚴(yán)重升高,伴進(jìn)行性靶器官功能不全高血壓亞急癥:血壓嚴(yán)重升高,但不伴靶器官損害藥物選用:硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾,主要降壓藥物的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥,,,1、高血壓是最常見的心血管疾病,可能危及每一個(gè)人的健康,因此成年人每年至少應(yīng)測(cè)量一

28、次血壓。2、高血壓病人早期常無感覺,往往悄然起病并造成突發(fā)事件,被公認(rèn)為“無聲殺手”。3、中風(fēng)、心臟病、腎功能不全等疾病是最常見的高血壓并發(fā)癥,致殘、致死率高,危害嚴(yán)重。4、超重和肥胖、高鹽飲食、過量飲酒是高血壓發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素;控制體重、限鹽、限酒是防治高血壓的有效措施。5、血壓易受環(huán)境、活動(dòng)、情緒及用藥不規(guī)則等多種因素影響而發(fā)生波動(dòng),因此高血壓病人要經(jīng)常測(cè)量血壓。6、健康的生活方式是高血壓防治的基石,持之以恒將終身受益

29、。7、控制高血壓患者血壓水平,減少心、腦、腎等器官損害。8、全面考慮各種心腦血管病的危險(xiǎn)因素,藥物與非藥物療法相結(jié)合,全面達(dá)到治療目標(biāo)。9、合理選擇、長(zhǎng)期堅(jiān)持、規(guī)律服用治療高血壓藥物,是持續(xù)平穩(wěn)有效降壓的基本保證。10、人人參與,共同行動(dòng),提高高血壓知曉率、治療率和控制率。《防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)》衛(wèi)生部 2005.11.23,五、防治高血壓的患者教育,【非藥物治療】,減重 采用合理膳食 減少鈉鹽、減少膳

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