常見(jiàn)急診診治思維與應(yīng)急搶救ppt課件

1、急危重癥的診治思維,急診病人的特點(diǎn),處于疾病的早期階段，不確定因素多危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)來(lái)診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)病情輕重相差大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高,問(wèn)題1： 病人死亡的可能性有多大？,高度可能性 - 即危重 （critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。中度可能性 - 即一般急癥 （emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒(méi)

2、有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。低度可能性 - 即非急癥 （non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。,,正確識(shí)別致命危險(xiǎn)疾病和迅速惡化疾病，可以給病人生存機(jī)會(huì)，最大限度保護(hù)臟器功能“時(shí)間就是生命”“時(shí)間就是心肌”“時(shí)間就是功能”,降階梯式鑒別診斷-獨(dú)特的急診臨床思維,在急診臨床癥狀鑒別時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展緩慢疾病依次鑒別的思維方式,,急性呼吸困難心力衰竭會(huì)咽炎氣胸肺栓塞哮喘癔癥,,急

3、性胸痛ACS主動(dòng)脈夾層肺栓塞氣胸肋軟骨炎肋神經(jīng)炎,,降階梯鑒別診斷并不是動(dòng)則CT、MRI、造影，多數(shù)通過(guò)病史、體查、檢驗(yàn)、心電圖、胸片等解決大部分問(wèn)題,,發(fā)熱、頭痛-頸抵抗下肢痛-足背動(dòng)脈昏迷-血糖胸痛-ECG、肌酶、雙上肢血壓,問(wèn)題2： 是否需要立即治療？,“先開(kāi)槍，后瞄準(zhǔn)”出血的病人先止血疼痛的病人先止痛氣促的病人先給氧燥狂的病人先鎮(zhèn)靜休克的病人先補(bǔ)液懷疑骨折的病人先固定,,傳統(tǒng)專科

4、有病 急診科 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅

5、 處方,,,先瞄準(zhǔn)后開(kāi)槍,先開(kāi)槍后瞄準(zhǔn),,疾病危重期不同于慢性期各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切注重整體更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命方面治療入手的常不是原發(fā)病,急診醫(yī)學(xué)的診療措施,針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡(jiǎn)便的診斷治療措施,,這些措施是否對(duì)病人最有利 （利大于弊）？這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)？如果干預(yù)是錯(cuò)

6、的，怎么辦？,問(wèn)題3： 最可能的病因是什么？,外科急癥內(nèi)科急癥特殊的急癥,,例：突發(fā)上腹痛一天 外科：膽囊結(jié)石、胰腺炎、胃腸穿孔、腸系膜動(dòng)脈栓塞 內(nèi)科：AMI、主動(dòng)脈夾層、急性胃炎,問(wèn)題4： 還應(yīng)和什么疾病鑒別,這是唯一的病因嗎？其它病因的可能性有多大，如何排除？請(qǐng)哪些?？漆t(yī)師幫助我？,問(wèn)題5： 哪些輔助檢查是必需的？,血液項(xiàng)目 （常規(guī)、生化、酶、血?dú)狻⒀牵┬碾妶DX線片超聲CT、MRI血管造影,,這項(xiàng)

7、檢查對(duì)病人的診斷和鑒別是必要的嗎？如果檢查過(guò)程中病情惡化，怎么辦？如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？,問(wèn)題6： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？,病情好轉(zhuǎn)?惡化?再次評(píng)估 診斷是否正確？處理是否得當(dāng)？病人對(duì)治療的反應(yīng)如何？,,病情穩(wěn)定 還是不穩(wěn)定 ？病人對(duì)干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無(wú)副作用？是否需要增加其它干預(yù)措施？,問(wèn)題7： 往哪里分流作進(jìn)一步的診治？,取藥后回家繼續(xù)治療到輸液中心進(jìn)行靜脈給藥治療急診留觀收入

8、住院部ICU手術(shù)室或介入治療室,,病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？住院治療是否對(duì)病人更有利？病人在急診科的時(shí)間是否太長(zhǎng)了？,問(wèn)題8： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？他 們同意我的做法嗎？他 們?cè)谥橥鈺?shū)上簽字了嗎？,急診實(shí)例1,突發(fā)呼吸困難6小時(shí)到急診ER :BP 250/134mmHg，P104次/分，RR 36，T 37.6急性病容，唇紺，頸v無(wú)怒張肺：雙肺底濕羅音，廣泛

9、哮鳴音心：HR104次/分，無(wú)雜音EKG廣泛ST降低，CXR：心界大，肺水腫肢體：無(wú)浮腫既往：高血壓史，不規(guī)則治療大致診斷：急性左心衰 高血壓3級(jí)極高危,,心內(nèi)高血壓原發(fā)？繼發(fā)？超聲，造影？,急診心臟高后負(fù)荷與心縮性下降需立即糾正,思維 措施,思維,,急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn),不注重確切原發(fā)病機(jī)理和診斷不注重非緊急的原發(fā)病專項(xiàng)治療注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦是臨床醫(yī)

10、學(xué)整體中一環(huán)，與各科共同工作,,思 維,常見(jiàn)急癥的應(yīng)急搶救,一、呼吸困難的救治,1． 應(yīng)急處理：　暢通氣道（必要時(shí)建立人工氣道 有效的氧療 機(jī)械通氣２． 應(yīng)診程序：　　①簡(jiǎn)要緊急病史采集： 　?、谥攸c(diǎn)有針對(duì)性查體： ③心電監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治?多見(jiàn)于老人、小孩氣管異物、急性喉頭水腫、急性會(huì)咽炎 阻塞嚴(yán)重程度判斷： 觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng) 應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持用力咳嗽， 力

11、爭(zhēng)自行把異物咳出。 若痰、嘔吐物返流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位，邊吸引邊背部叩擊。,大氣道阻塞,病人呼吸困難明顯，無(wú)力咳嗽，面色發(fā)紺 --------提示嚴(yán)重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸 --------提示完全阻塞急救: 應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，就地用手法急救。海姆力克手法 ----即手拳或手掌沖擊法 小孩：頭低腳高

12、體位背部叩擊法,氣道梗阻的處理——Hemilich手法,,氣道梗阻的處理——Hemilich手法,,喉頭梗阻,表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào) 哮鳴音病因：過(guò)敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細(xì)氣管導(dǎo)管插管 環(huán)甲膜穿刺通氣 鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射 開(kāi)放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊

13、治 療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）,張力性氣胸,1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽(tīng)，病側(cè)過(guò)清音或鼓音3）急救： 注射器持續(xù)抽氣 就地胸穿減壓 針頭扎指套減壓法 有條件時(shí)行胸腔閉式引流,,,,,,呼吸窘迫、面色蒼白

14、、發(fā)紺、大汗淋漓 雙肺哮鳴音 既往有類似病史、發(fā)作時(shí)間、誘因,哮喘,雙鼻導(dǎo)管輸氧氨茶堿0.125-0.25稀釋靜地塞米松10mg稀釋靜注或氫化可的松200mg滴注舒喘靈5mg +5%G.S100ml靜滴腎上腺素皮下或肌注萬(wàn)托林、喘康速吸入 如病人呼吸慢<12次/分或昏迷 立即呼吸支持、氣管插管人工通氣,急救,重癥肺炎,診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。2感染性休克需要血管收

15、縮劑治療 次要標(biāo)準(zhǔn)：1呼吸頻率>=30次/分。2氧合指數(shù)<=250。3多肺葉浸潤(rùn)。4意識(shí)障礙/定向障礙。5氮質(zhì)血癥。6白細(xì)胞減少。7血小板減少。8低體溫。9低血壓。,處理 呼吸支持：氧療、有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療 抗菌藥物治療 支持療法：臥床休息、足夠蛋白質(zhì)、熱量、維生素 并發(fā)癥的處理：如膿胸引流,急性左心衰（急性肺水腫）,主要病理生理：心縮力↓ ↓ ， CO↓ ↓ ，肺靜

16、 脈壓↑ ↑， TVR(外周血管阻力)↑處理 吸氧 鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù) 速尿20mg 靜注 硝普鈉:12.5?25ug/min 西地蘭0.4mg＋鹽水 20ml靜注(慢）,其他原因的呼吸困難,急性心包壓塞肺梗塞主動(dòng)脈竇瘤急診檢查：胸片、超聲心動(dòng)圖、 CT、血管造影,二

17、、休克的救治,休克是各種致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理生理過(guò)程。,休克分期,早期(代償期）中期（進(jìn)展期）晚期（不可逆期）,分類,低血容量性休克感染性休克心源性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)性休克,首診,一問(wèn)：詢問(wèn)病史了解意識(shí)狀況；二看：病人表情、膚色及呼吸三摸：脈搏及肢端溫濕度；四聽(tīng)：心音強(qiáng)弱與血壓情況。,并發(fā)癥,急性腎功能衰竭急性呼吸衰

18、竭應(yīng)激性潰瘍急性腦功能障礙急性肝功能衰竭急性心衰DIC,休克救治原則,常用鼻導(dǎo)管給氧，缺氧嚴(yán)重采用面罩給氧或機(jī)械通氣下肢抬高20°~30°以利呼吸和靜脈回流。及早建立靜脈通路，注意保暖。 補(bǔ)充血容量：應(yīng)及早、大量、快速補(bǔ)液。晶體、血漿等 處理原發(fā)?。褐寡?、抗感染、強(qiáng)心應(yīng)用血管活性藥物：如血容量基本補(bǔ)足而循環(huán)仍未好轉(zhuǎn)時(shí)選用血管活性藥物如抗膽堿類藥物、去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素等糾正酸中

19、毒：5%碳酸氫鈉 治療DIC改善微循環(huán)：早期用肝素抗凝劑，皮質(zhì)類固酮的應(yīng)用：常用于感染性休克一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次，防止產(chǎn)生副作用。,意識(shí)活動(dòng)包括覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容覺(jué)醒狀態(tài)指的是睡眠一覺(jué)醒周期相交替的清醒狀態(tài)，屬皮層下激活系統(tǒng)的功能；意識(shí)內(nèi)容指人的知覺(jué)、思維、記憶、情感、意志活動(dòng)等心理過(guò)程，此外還有通過(guò)言語(yǔ)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)等與外界環(huán)境保持聯(lián)系的能力，屬大腦皮層的功能。,三、意識(shí)障礙的救治,,昏迷是指覺(jué)醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容及軀體

20、運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙。昏迷即持續(xù)性意識(shí)喪失，是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。,病因,顱內(nèi)：外傷、腫瘤、感染、腦血管病顱外：代謝性（肝性、肺性、腎性、高血糖、低血糖等），中毒性,急救處理,保持呼吸道通暢維持循環(huán)降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡鎮(zhèn)靜降溫病因治療腦保護(hù)劑促腦細(xì)胞代謝,四、心臟驟停的救治——心肺復(fù)蘇,1．現(xiàn)場(chǎng)安全性的判定,察看周圍環(huán)境，申明環(huán)境安全。,53,2015 年 10 月

21、15 日，新版《美國(guó)心臟學(xué)會(huì) CPR 和 ECC 指南》隆重登場(chǎng)。以下為該指南的更新要點(diǎn)：,,54,1. 快速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作,施救者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟，如同時(shí)檢查呼吸和脈搏，以縮短開(kāi)始首次按壓的時(shí)間。 由多名施救者形成綜合小組，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估。,55,AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。,2. 生存鏈「一分為二」,56,院外急救,手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備

22、能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用,57,院內(nèi)急救,院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。,58,3、按壓深度變更,首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過(guò)6厘米。對(duì)于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開(kāi)始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。,59,4、按壓的頻率,

23、按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。　　原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過(guò)140次/分)過(guò)快，按壓幅度則不足?！　≈改弦仓赋觯谛姆螐?fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。,60,,別再使勁按了！費(fèi)勁！,新指南規(guī)定，胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%?！　≈改习研姆螐?fù)蘇與駕車行

24、駛進(jìn)行了比較。在駕車行駛時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時(shí)間影響。以60英里/小時(shí)的速度不中斷行駛，則實(shí)際行駛距離為一小時(shí)60英里。以60英里每小時(shí)的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實(shí)際行駛距離為―小時(shí)的英里。停頓越頻繁，停頓時(shí)間越長(zhǎng)，則實(shí)際行駛里程越少。,61,,別再使勁按了！費(fèi)勁！,新指南規(guī)定，胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。　　指南把心肺復(fù)蘇與駕車行駛進(jìn)行了比較。在駕車行駛時(shí)，一天行駛

25、的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時(shí)間影響。以60英里/小時(shí)的速度不中斷行駛，則實(shí)際行駛距離為一小時(shí)60英里。以60英里每小時(shí)的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實(shí)際行駛距離為―小時(shí)的英里。停頓越頻繁，停頓時(shí)間越長(zhǎng)，則實(shí)際行駛里程越少。,62,,5、離開(kāi)胸壁,為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開(kāi)患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之

26、間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈。,63,6、通氣,無(wú)論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔?shí)施胸外按壓和人工呼吸。,64,,,7、除顫,2010 年的指南中，在 AED 就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。最新版則提出：當(dāng)施救者可以立即取得 AED 時(shí)，對(duì)于成人心臟驟停患者，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得

27、 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時(shí)候開(kāi)始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。,65,,8. “癮君子的福音”,若患者有疑似生命危險(xiǎn)或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無(wú)反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。,66,9、加壓素被「除名」,10 年版指南認(rèn)為一劑靜脈 / 骨內(nèi)推注的 40 單位加

28、壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。給予加壓素相對(duì)使用腎上腺素也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，因此，加壓素已被新版指南「除名」。 如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不適合電除顫的心律時(shí)，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。,67,10、及早冠脈造影,新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無(wú)

29、論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊?，還是疑似心源性心臟驟停而沒(méi)有心電圖ST段抬高的患者，也無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。,68,患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療?！　∪绻鸖EMEI患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時(shí)內(nèi)，最多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)