危重患者血糖控制與護理

1、危重患者血糖控制與護理,,主要內(nèi)容,,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制標準,危重患者血糖管理措施,血糖的調(diào)節(jié),來 源,CO2+H2O+能量,食物中的糖類,消化、吸收,肝糖元,非糖物質(zhì),分解,轉(zhuǎn)化,氧化分解,合成,轉(zhuǎn)變,肝糖元、肌糖元,脂肪、某些氨基酸等,主要來源：主要去路：,血糖(80~120mg/dL),正 常 去 路,食物中的糖類,氧化分解,血糖的平衡,血糖水平的調(diào)節(jié),升血糖激素： 胰高血糖素

2、 腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺髓質(zhì)激素 生長激素 甲狀腺素 性激素 ＨＣＧ,降血糖激素： 胰島素(體內(nèi)唯一降低血糖的激素),主要內(nèi)容,,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制標準,危重患者血糖管理措施,血糖的調(diào)節(jié),危重患者高血糖常見于三類人群,合并DM的危重患者,應(yīng)激性高血糖患者，常見于危重患者早期外傷、創(chuàng)傷、燒傷、整形外科、結(jié)腸直腸、生殖、泌尿、腫瘤和外周血管手術(shù)、心胸手術(shù)等休克狀態(tài)，尤其敗血癥引起的休克等急性心

3、肌梗死、急性中風(fēng)或顱腦損傷等,胃腸外營養(yǎng)患者因手術(shù)需胃腸外營養(yǎng)患者,危重病人高血糖,危重病人高血糖,有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài) 世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.1～7.0 mmol/L和 餐后為8.1～11.1 mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖 入院后隨機2次以上的測量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或 隨機血糖≥11.1mmol/L，即可診

4、斷為應(yīng)激性高血糖,二者可通過糖化血紅蛋白鑒別非糖尿病導(dǎo)致高血糖比糖尿病預(yù)后更差,,,多重因素導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,細胞因子的大量釋放,抗調(diào)節(jié)激素,外周組織胰島素抵抗,應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機制,應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機制,應(yīng)激性高血糖的臨床特征,嚴重創(chuàng)傷、感染等危重病人 突出表現(xiàn)：病理性高血糖、糖耐量下降 分解代謝增加：負氮平衡 創(chuàng)口愈合不良及感染率升高 嚴重影響機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,

5、,,,危重患者低血糖,低血糖：靜脈血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L，嚴重低血糖為血糖＜2.2mmol/L。,危重患者低血糖原因,自身胃腸功能失調(diào)肝腎功能低下治療過程中禁食胰島素應(yīng)用不當病情極為危重,臨床表現(xiàn)的嚴重程度,低血糖濃度<2.2mmol/L可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害低血糖的發(fā)生速度和持續(xù)時間機體對低血糖的反應(yīng)性年齡無知覺性低血糖：老年人，慢性低血糖病人,危重患者低血糖的危害,危重患者低血糖常較隱匿，更加難

6、以辨別，容易掩蓋病情研究報道：血糖＜3.3mmol/L是住院病死率的獨立危險因素危重患者需要護士更加嚴密觀察病情和監(jiān)測血糖,主要內(nèi)容,,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制標準,危重患者血糖管理措施,血糖的調(diào)節(jié),血糖控制史上的里程碑,2001,2008,2009,胰島素強化血糖控制,,Sueviving sepsis campaign,NICESugar研究,,,2013,ADA糖尿病指南,,NIC

7、E SUGAR研究 ：Two target ranges groups,強化胰島素治療組the intensive (i.e., tight) control目標血糖水平81~108 mg/dL (4.5~6.0 mmol/L)傳統(tǒng)治療組the conventional control目標血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下,,90天存活率,The probability of survival, which

8、at 90 days was greater in the conventional-control group than in the intensive-control group (hazard ratio, 1.11; 95% confidence interval, 1.01 to 1.23; P = 0.03).90天存活率強化胰島素組高于傳統(tǒng)治療組,,血糖控制水平,對指南的接受應(yīng)該是辨證的血糖控制可以總結(jié)為過去是“

9、七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，現(xiàn)在是“八九不離十（mmol/L）低血糖危害更大，避免低血糖的發(fā)生,血糖變異性,血糖波動也稱血糖變異性， 指的是血糖水平在峰值和谷值之間變化震蕩的一種非穩(wěn)定狀態(tài) 去除所有幅度未超過一定閾值（ ＞１倍的血糖標準差） 的血糖波動后， 根據(jù)第一個有效波動方向計算血糖波動幅度而得到的平均值,血糖波動的影響因素,影響因素包括：胰島素的分泌反應(yīng)性、敏感性糖負荷吸收率應(yīng)激和情緒波動,血糖

10、波動的影響,大血管、微血管的病變動脈硬化加速發(fā)展 血小板出現(xiàn)活化， 凝血機制異常激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使內(nèi)皮細胞凋亡 血管舒張功能障礙， 血管內(nèi)皮的損害及血管炎性反應(yīng)循環(huán)中炎癥因子水平升高(腫瘤壞死因子白細胞介素和Ｃ － 反應(yīng)蛋白),血糖波動的評估,血糖變動的標準差 （ＧｌｕＳＤ） 血糖變異系 數(shù) （ＧｌｕＣＶ）血糖不穩(wěn)定指數(shù) （ＧＬＩ）,中國人血糖波動參數(shù)的正常參考值,２０１１年有一項在全國范圍內(nèi)做的關(guān)于血糖變異度的 正

11、常范圍的研究推薦 ＧｌｕＳＤ ＜ １ ．４ ｍｍｏｌ／Ｌ ＭＡＧＥ ＜ ３．９ ｍｍｏｌ／Ｌ,,徐 坡， 聞應(yīng)時.血 糖 波 動 對 危 重 顱 腦 疾 病 患 者 預(yù) 后 影 響 的 研 究 進 展.中國急救醫(yī)學(xué) ２０１３,,徐 坡， 聞應(yīng)時.血 糖 波 動 對 危 重 顱 腦 疾 病 患 者 預(yù) 后 影 響 的 研 究 進 展.中國急救醫(yī)學(xué) ２０１３,血糖的波動性與ICU住院時間的相關(guān)性,在排除腸內(nèi)營養(yǎng)及激素用量影響的

12、前提下，血糖波動性較小(血糖標準差0．05)及Icu住院[(9．3±3．0)d vs(11．3±5．9)d，P>O．05]的影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究提示，相對于絕對血糖值，血糖的波動性與危重癥患者及其ICu住院時間的相關(guān)性更強,ICU及住院病死率,國外學(xué)者Egi對7049例危重癥患者的168 337個血糖值進行多中心回顧性觀察研究，用血糖標準差(standa耐deviation of b100dgluco

13、se，SDBG)監(jiān)測血糖波動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SDBG與ICU及住院病死率呈正相關(guān)，認為SDBG是ICU及住院病死率的一個明顯、獨立的預(yù)測因子，且與平均血糖濃度相比，其相關(guān)性更強Egi M，Beuomo R，stachowski E，et a1．Variability ofbloodducoseconcentItion and short—temortality in critically ill pa—tients[J]．Anestll

14、esiology，2006，105：244—252．,主要內(nèi)容,,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制標準,危重患者血糖管理措施,血糖的調(diào)節(jié),胰島素治療應(yīng)在血糖濃度持續(xù)超過10mmol/L后開始,ICU危重癥患者應(yīng)密切監(jiān)測血糖濃度,2013年ADA糖尿病指南,危重患者的血糖管理措施,胰島素治療 正確監(jiān)測血糖 解除應(yīng)激原，預(yù)防和控制感染 營養(yǎng)支持 清醒患者心理干預(yù),初始胰島素劑量 ——理想的胰島素給藥方

15、案血糖檢測頻率監(jiān)測與調(diào)整胰島素劑量 ——血糖指導(dǎo)胰島素調(diào)整方案,,胰島素治療方案,ICU患者血糖控制共識,胰島素是控制血糖的首選藥物胰島素在改善預(yù)后方面發(fā)揮獨有的益處胰島素除了降糖以外，還有抗炎作用對免疫功能有直接益處,,ICU患者血糖控制共識,胰島素是住院病人使用的5類最危險的藥物之一錯誤使用胰島素的結(jié)果往往是災(zāi)難性的增加血糖監(jiān)測是安全降糖的保證,,JCAHO = Joint Commissi

16、on on Accreditation of Hospitals Organization.,胰島素的保存：開瓶后的胰島素置于2～8ºC冰箱內(nèi)可保存1個月胰島素使用前認真核對胰島素型號、性狀和有效期，確保劑量準確配置藥液用0.9％生理鹽水50ml＋胰島素50u，配制成1u/ml的濃度，每24小時更換一次胰島素配制液使用胰島素必須嚴格遵醫(yī)囑，按時監(jiān)測血糖，有病情變化時立刻匯報醫(yī)生,正確使用胰島素,靜脈注射胰島素劑量與速率

17、,患者對胰島素的靈敏度,胰島素抵抗狀況,,,患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時，不改變速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時，應(yīng)當提高胰島素的輸注速度（0.5～4u/h）血糖下降速度大于6.5mmol/L時，重新調(diào)整胰島素泵入速度，用量是先前的一半達到目標血糖范圍的低限時，以0.5～1u/h維持若此過程中有含葡萄糖液體運用，可按3～6g增加1u胰島素來控制,,胰島素治療中

18、的護理要點,①實施強化胰島素治療期間，應(yīng)當密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。專家認為： 血糖寧高勿低原則，認為血糖短時間內(nèi)超過11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允許的，但絕不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下,②重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當控制在≤200g/d。③營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當注

19、意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。,胰島素治療中的護理要點,④ 當感染引起患者體溫升高時,血糖應(yīng)更快地降至目標值,要增加血糖監(jiān)測的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測更好。⑤ 當飲食中斷或減少時,胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補充葡萄糖,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時調(diào)整胰島素用量。⑥ 當給予大劑量皮質(zhì)激素(超過90 mg/氫化考的松或等量其他藥物) 時,胰島素用量應(yīng)增加。,胰島素治療中的護理要點,正確監(jiān)測血糖,危重患者血糖監(jiān)測

20、方法,動脈血糖靜脈血糖指端末梢血糖皮下組織間液葡萄糖,ICU 血糖監(jiān)測,多次頻繁的末稍血糖監(jiān)測值動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（ＣＧＭＳ）,We recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may ove

21、restimate arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B)由手指血糖測得的低血糖水平應(yīng)持謹慎態(tài)度，因為這種測量獲得的數(shù)值可能高于動脈血或血清值(Grade 1B)2008---Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic sh

22、ock,,末稍血糖監(jiān)測,常見手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精特殊血糖儀或監(jiān)測窗不清潔電池不足環(huán)境溫度、濕度,影響末稍血糖監(jiān)測結(jié)果的因素,正確使用血糖儀,科學(xué)應(yīng)用檢測器材：血糖儀測定血糖濃度范圍最高只能達到33mmol/L，血糖值過高時應(yīng)抽靜脈血化驗，以免診斷失誤采血部位準確：未輸液的指端，左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳消毒措施正確：酒精能擴張毛細血管，使血流加速，

23、從而使局部血糖降低，使用75%酒精消毒皮膚時需待手指末端皮膚干燥后再采血采血方法合理：采血時進針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細血管為宜，一般進針深2-3mm ，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力擠壓和過分按摩，使組織液混入，采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低，采血過多也會造成血糖值有偏差正確保存：血糖儀和試紙干燥保存、定期校對，取試紙后應(yīng)及時閉合瓶蓋，試紙開啟后有效期為3個月,正確測血糖的要點,何時需要校正血糖儀？,第一次使用新購的血糖

24、儀每次啟用新的試紙條血糖儀更換電池后SMBG結(jié)果與HbA1c或臨床情況不符時懷疑血糖儀不準確時,血糖監(jiān)測,,,每12小時然后每24小時檢查血鉀濃度,,,如果血糖5.5則復(fù)查,,,如果血糖>27.5mmol/dl或者與臨床情況不符，送實驗室復(fù)查,,,如果臨床狀況顯著改變則恢復(fù)為Q1h（縮血管藥物，CRRT，營養(yǎng)支持，糖皮質(zhì)激素）,,,血糖穩(wěn)定（至少2次測得值達標）前每小時測一次，然后改為Q2h，一旦達標達12h，減為Q4h,

25、保證患者血糖正常的關(guān)鍵,高頻率的血糖監(jiān)測，有需即測準確，清楚，安全的胰島素注射方案有一個接受過注射方案制定專門培訓(xùn)的團隊有一個發(fā)生血糖大幅波動時的預(yù)備處理方案,小 結(jié),危重患者血糖控制防止兩個極端： 即不加控制的高血糖及過分嚴格的控制血糖,尤其警惕低血糖,危重患者血糖控制要點,ICU危重患者血糖持續(xù)＞10mmol/L時應(yīng)啟動胰島素治療應(yīng)用胰島素治療血糖應(yīng)維持在7.8-10mmol/L胰島素輸注是控