國(guó)內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、這樣的場(chǎng)景我們并不陌生,中國(guó)輸液治療現(xiàn)狀,--工作量大： 2009年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5至3.3瓶。--藥物種類(lèi)繁多，治療復(fù)雜： 中藥、西藥、靜脈推注、TPN等--實(shí)踐人員眾多：每個(gè)護(hù)士都做輸液治療--時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)缺失，輸液護(hù)理質(zhì)量參差不齊--職業(yè)環(huán)境欠佳,現(xiàn)有的靜療質(zhì)量管理規(guī)范/指南,2006,2011,2008,2003,中國(guó),美國(guó),2011版INS指南,隨著輸

2、液護(hù)的理的科學(xué)和研究發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，臨床實(shí)踐因不斷的進(jìn)行的研究而不斷的發(fā)展，而《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》為我們提供一個(gè)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的框架。2011版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》不僅修訂和更新了標(biāo)準(zhǔn)，還評(píng)估了證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)來(lái)支持每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),詢(xún)證力度,靜脈輸液發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素,病人：靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況以往輸液史,并發(fā)癥：穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞,醫(yī)護(hù)人員：知識(shí)評(píng)估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用,不可變因

3、素,可變因素,可變因素,靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo),病人安全,成功穿刺,安全留置,血管保護(hù),靜脈輸液治療,醫(yī)囑,考慮,操作者,思想者,效果,減少并發(fā)癥延長(zhǎng)留置標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程改善應(yīng)用降低成本,皮膚準(zhǔn)備,穿刺點(diǎn)選擇,實(shí)施穿刺,治療方案,穿刺部位評(píng)估,穿刺工具選擇,穿刺技巧,,,,,治療方案的評(píng)估,*輸液目的*輸液療程*輸液速度*溶液性質(zhì) ---PH值 ---滲透壓/刺激性,PH 值,PH值即溶液中氫離子的濃度指

4、數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)--血液PH值為7.35-7.45 ph＜7.0為酸性，＜4.1為強(qiáng)酸性 ph＞9.0為強(qiáng)堿性--超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜-ph＜4.1(在無(wú)充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變)-Ph6.0-8.0(內(nèi)膜刺激小)-ph＞8.0(使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性),滲透壓,滲透壓的概念：用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開(kāi)時(shí)，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒

5、，對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通過(guò)透析膜而進(jìn)入溶液，這種對(duì)水的吸引力叫做滲透壓。臨床上滲透壓的單位毫滲透分子量/升（簡(jiǎn)稱(chēng)毫滲量/升）（mosm/l）1mosm/l即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶液所產(chǎn)生的對(duì)水的吸引力。,滲透壓,血漿滲透壓為240-340mosm/L，285mosm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲溶液：＜240mosm/L如：0.45%氯化鈉溶液 5%GNS溶液高滲溶液：＞34

6、0mosm/L 如：10%葡萄糖,滲透壓與靜脈炎的關(guān)系,低滲溶液＜204mosm/L（使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水分過(guò)多-細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物）等滲溶液 240-340mosm/L(與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng))高滲溶液＞340mosm/L（吸取細(xì)胞內(nèi)水分，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物）,滲透壓,滲透壓越高，靜脈刺激越大

7、 高度危險(xiǎn) ＞600mosm/L 中度危險(xiǎn) 400-600mosm/L 低度危險(xiǎn) ＜400mosm/L藥物隨著配置溶液的種類(lèi)不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值 研究證明: 滲透壓＞600mosm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎,臨床常用藥物的滲透壓/PH值,小兒靜脈的生理特點(diǎn),靜脈細(xì)小脆弱，增加了液體滲漏的發(fā)生機(jī)會(huì)“Baby fat”,因其皮下組織較

8、厚，靜脈不直觀且不易觸及液體滲出是小兒輸液最常見(jiàn)的并發(fā)癥，并且不容易辨別（因其皮下組織厚）靜脈炎對(duì)于新生兒和嬰兒不常見(jiàn)，因其免疫反應(yīng)能力尚不完善,小兒靜脈穿刺建議,頭皮靜脈是小兒輸液的主要通路導(dǎo)管的固定對(duì)于小兒輸液來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，良好的固定可以避免因?qū)Ч芩蓜?dòng)引起的液體滲出以及導(dǎo)管脫出的發(fā)生。低血壓的新生兒和嬰兒靜脈穿刺時(shí)回血較慢，穿刺時(shí)應(yīng)加以考慮,化療病人,化療需要長(zhǎng)期、安全的輸液周期化療的藥物多為高滲、刺激較強(qiáng)，對(duì)血管的

9、損傷較大，應(yīng)從中心靜脈輸注，減少藥物對(duì)血管的傷害化療期間，交錯(cuò)用藥時(shí)應(yīng)保證用生理鹽水充分沖管，避免不同的藥物混合產(chǎn)生微粒而導(dǎo)致管道堵塞,穿刺部位的評(píng)估,外周靜脈：上肢靜脈、下肢靜脈、頭皮靜脈、鎖骨下靜脈頸靜脈中心靜脈：上腔靜脈、下腔靜脈,合理選擇靜脈原則,根據(jù)相應(yīng)的穿刺工具選擇靜脈滿足輸液治療的速度留置期間，有豐富的血流回流柔軟、粗直、富有彈性、充盈良好所選擇血管局部皮膚完整、有彈性,合理選擇輸液工具的原則,滿足輸液治療

10、需要穿刺次數(shù)量少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小風(fēng)險(xiǎn)最小INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類(lèi)、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。,靜脈留置針穿刺過(guò)程圖解,固定,關(guān)于固定透明敷料的無(wú)張力黏貼1.透明敷料下緣需包裹白色隔離塞2.甘素茂高于導(dǎo)管尖端且與血管平行Y型接口朝外,,,,導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)-ACL,沖管的定義用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部

11、血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前,封管的定義輸液結(jié)束后，通常應(yīng)用生理鹽水或稀釋肝素鹽水充盈導(dǎo)管管腔，保持通暢的靜脈輸液通路。,Assess（評(píng)估）在每次輸液之前都需要抽回血、沖管評(píng)估導(dǎo)管功能。,Clear（沖管）在不相容的藥物和液體輸注之間，不間斷輸液期間和液體輸注之后，都需要用生理鹽水脈沖式?jīng)_管。,Lock（封管）保持暢通的靜脈通路，用于輸液結(jié)束后。,如何進(jìn)行有效的沖封管,沖管的方法：推一下、停一下的脈

12、沖方法。沖管液：等滲鹽水（推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦加強(qiáng)沖管效果）,封管的方法：正壓封管方法：通過(guò)相應(yīng)的手法，給予導(dǎo)管正壓，確保留置導(dǎo)管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。1.有小夾子，推封管液至剩余0.5ml,靠近針應(yīng)處加緊小夾子：一手持小夾子，一首快速將延長(zhǎng)管（拿捏輸液接頭一方）推至輸液夾底部，移動(dòng)輸液器或者沖管器。2.沒(méi)有小夾子：將針尖斜面留在肝素冒內(nèi)，當(dāng)推注封管液剩余0.5ml時(shí)，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣?/p>

13、。封管液種類(lèi)：等滲鹽水用量 稀釋肝素鹽水,沖管和封管,2006版第50條沖管：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)定期沖洗；根據(jù)要求正壓沖管2011版總則：在每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗血管通路裝置在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置在輸液結(jié)束沖管后，應(yīng)該封管以減少裝置阻塞發(fā)生的危險(xiǎn),沖管和封管,定期使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管通路何時(shí)沖管：每一次輸液之前，作

14、為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管。每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何時(shí)封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管血管通路裝置以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險(xiǎn),沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),首選單次使用的小劑量裝＆預(yù)充式注射器：最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍； -PICC（4Fr）+延長(zhǎng)裝置 容積*2=2.66ml -外周留置針容積（20ml）*2=2.20ml對(duì)于采血或者輸液而言，可能需

15、要更大的容量的沖洗液。,沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑；成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國(guó)藥典）封管； -外周導(dǎo)管：生理鹽水 -PICC,CVC：0-10u/ml肝素鹽水 -透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液然后再用生理鹽水/肝素鹽水封