國內外前列腺癌指南更新要點

1、2014國內外前列腺癌指南更新及解讀,國內外指南,中國泌尿外科疾病診斷治療指南（CUA）,NCCN指南,歐洲泌尿外科協(xié)會指南（European Association of Urology，EAU）,美國泌尿外科協(xié)會指南（American Urological Association）,EAU指南對篩查和早期檢測有了明確的推薦,應該向身體狀態(tài)良好，預期壽命超過10-15年，能夠充分溝通的男性提供個體化的依據(jù)風險調整的早期檢測策略（3

2、，B）在有前列腺癌風險的男性中進行早期PSA檢測（2b，A）50歲以上45歲以上有家族史40多歲PSA＞1ng/ml60多歲PSA＞2ng/ml根據(jù)初始PSA水平，那些初始就有風險的患者應該每2年進行一次檢測，那些初始沒有風險的患者可以延遲至8年（3，C）,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,DRE與PSA對前列腺癌診斷的意義,直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認的早期疑似前列腺癌最佳方法D

3、RE大部分前列腺癌發(fā)生在前列腺的外周帶，當腫瘤的體積達到了大約0.2ml或者更大的時候，可以通過DRE能夠發(fā)現(xiàn)，大約有18%的前列腺癌病人是僅僅通過DRE發(fā)現(xiàn)的PSA血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,PSA對前列腺癌診斷的意義,血清總PSA（tPSA））＞4.0ng/ml為異常PSA＞10ng/ml時，需要進行前列腺穿刺活檢PSA 4-10

4、ng/ml時，f/tPSA異常值或PSAD值異常即使PSA＜4ng/ml時，仍然存在前列腺癌的風險,fPSA：游離PSA，不與血漿蛋白結合而游離存在的PSAPSAD：PSA密度，即血清總PSA值與前列腺體積的比值PSAV：PSA速率，即連續(xù)觀察到的PSA水平的變化,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,前列腺癌穿刺活檢指征匯總,直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結節(jié)，任何PSA值B超，CT或MRI發(fā)現(xiàn)異

5、常影像，任何PSA值PSA ＞10ng/ml時，任何PSA和PSAD值PSA 4-10ng/ml時，f/tPSA異常值或PSAD值異常,2014EAU與CUA指南對前列腺穿刺活檢的推薦,2014 EAU指南活檢的決定基于PSA和DRE檢查的結果（2b，A）對于初始診斷，應該在超聲影像引導下對外周帶進行系統(tǒng)性10-12針經直腸或經會陰活檢（2a，B）（2013 EAU推薦8針）經直腸活檢需要抗生素預防（1b，A）前列腺不同部位

6、的活檢組織應該獨立提交病理并獲得病理報告（3，A）如果有發(fā)現(xiàn)異常DRE、PSA上升或者初次活檢的病理學結果提示惡性，可進行再次活檢（2a，B）,2014 CUA指南為提高診斷率，減少合并癥，建議使用冠狀、矢狀面實時成像的B超設備，使用帶有雙穿刺通道的探頭目前數(shù)據(jù)顯示初始的飽和穿刺比逐步穿刺的效果好，不增加并發(fā)癥穿刺術前通常需預防性口服抗生素，并進行腸道準備,,,,,,2014 EAU Prostate Cancer Guid

7、eline；2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南,EAU指南前列腺癌分期的更新,2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2013 EUA Prostate Cancer Guideline,小結,在有前列腺癌風險的男性中進行早期PSA檢測直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認的早期疑似前列腺癌最佳方法應該在超聲影像引導下進行系統(tǒng)性10-12針經直腸或者經會陰前列腺活檢局部分期（T分期）的最相關信息主要來

8、自于前列腺穿刺活檢的部位的陽性率，腫瘤分級以及血清PSA水平,,極低?；颊咧改系臀；颊咧改现形；颊咧改细呶；颊咧改?極低?；颊咧委熗扑]-2013 NCCN,極低危：T1CGleason 評分≤6小于3針前列腺活檢陽性且每針癌細胞數(shù)≤50%PSA＜10ng/ml、PSA密度＜0.15ng/ml/g,2013 NCCN Prostate Cancer Guideline,極低?；颊咧委煾?2014 NCCN,2014 NCC

9、N Prostate Cancer Guideline,,極低?；颊咧改系臀；颊咧改现形；颊咧改细呶；颊咧改?低危患者治療推薦-2013 NCCN,低危：T1-T2aGleason 評分≤6PSA＜10ng/ml,2013 NCCN Prostate Cancer Guideline,低?；颊咧委煾?2014 NCCN,低危：T1-T2aGleason 評分≤6PSA＜10ng/ml,2014 NCCN Prosta

10、te Cancer Guideline,,極低?；颊咧改系臀；颊咧改现形；颊咧改细呶；颊咧改?中危患者治療推薦-2013 NCCN,中危：T2b-T2a或Gleason 評分7或PSA 10-20ng/ml,2013 NCCN Prostate Cancer Guideline,中?；颊咧委煾?2014 NCCN,中危：T2b-T2a或Gleason 評分7或PSA 10-20ng/ml,2014 NCCN Pros

11、tate Cancer Guideline,觀察等待與主動監(jiān)測的定義,2014 CUA觀察等待的定義：對已明確前列腺癌診斷，通過密切觀察、隨診，直到出現(xiàn)局部或系統(tǒng)癥狀（下尿路梗阻、疼痛、骨相關事件等），才對其采取一些姑息性治療如下尿路梗阻的微創(chuàng)手術、內分泌治療、放療來緩解轉移病灶癥狀的一種保守治療前列腺癌的方法，適用于不愿意或體弱不適合接受主動治療的前列腺癌患者,2014 CUA主動監(jiān)測的定義：對已明確前列腺癌診斷，有治愈性治療適應

12、癥的患者，因擔心生活質量、手術風險等因素，不即刻進行主動治療而選擇嚴密隨訪，積極監(jiān)測疾病發(fā)展進程，在出現(xiàn)腫瘤進展達到預先設定的疾病進展閾值時再給予治療,2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南,2014 CUA 主動監(jiān)測轉積極治療的指征,GS評分超過4+3，或穿刺組織中腫瘤組織明顯增多患者意愿PSA倍增時間2ng/mlGS評分<6而PSA快速上升，多項檢查有意義一項納入452名臨床分期T1c或T2a并且PSA≤10ng/ml

13、患者的研究顯示，最終接受主動監(jiān)測的患者中仍有30%接受了根治性治療,,2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南；2014 EAU Prostate Cancer Guideline,慎重選擇觀察等待,2014 EAU對觀察等待的推薦：不愿意接受積極治療帶來的副作用，尤其是那些預期壽命短的患者（1b,A）開始非治愈性治療的決定基于疾病進展以及癥狀（1a,B）,斯堪的納維亞前列腺癌研究所組織納入了1898年值1999年的695名臨床分期T

14、1-T2的患者隨機1:1分成等待觀察組和根治性前列腺切除術，在12.8年的隨訪后，研究顯示接受根治性前列腺切除術的患者腫瘤特異性死亡率、總死亡率以及轉移性進展和局部進展風險均顯著降低,前列腺癌根治術是T1-T2期的標準治療方法之一,適應癥：低中危局限性前列腺癌（cT1a-T2b和GS2-7和PSA<20ng/ml和預期壽命<10年）T1a-T1b：如果患者預期壽命比較長，尤其是對于那些分化較差的腫瘤，應該考慮到前列腺癌根治

15、術T1c-T2a：對于一個cT1c患者，很難去區(qū)分這個腫瘤是否潛在地威脅生命。也有很多研究報道顯示cT1c有高達30%的比例在最終的病理學分析中被證明是局部晚期。如何選擇合適的患者進行前列腺癌根治術很關鍵對于T2a預期壽命大于10年的患者，推薦RP作為標準治療，因為如果患者不接受治療，有35%-55%的患者在5年后會出現(xiàn)疾病進展中危局限期患者：cT2b-T2c或者Gleason評分=7或PSA在10-20ng/ml之間，根治術是

16、推薦的標準治療方法。T2b的患者不接受治療，在5年內有超過70%的患者會進展,,極低?；颊咧改系臀；颊咧改现形；颊咧改细呶；颊咧改?2014 NCCN推薦：高?；颊呖蛇x擇根治術,高危：T3a或Gleason評分8-10或PSA>20ng/ml,2014 EAU亦推薦根治術是高?；颊叩暮侠磉x擇,ADT=androgen deprivation therapy;eLND=extended lymph node dissec

17、tion;GS=Gleason score;LND=lymph node dissection;PCa=prostate cancer;RP=radical prostatectomy,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,2014 CUA推薦高?；颊呖蛇x擇根治術并輔以內分泌治療,2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南,前列腺癌根治術對高危及局部晚期患者的獲益,2014 EAU Prostate Can

18、cer Guideline,這些研究部分都包括術后聯(lián)合輔助放療或內分泌治療,各大指南對于手術的推薦,手術方式：CUA-機器人腹腔鏡前列腺癌根治術正逐漸成為局限性前列腺癌治療的金標準NCCN-腹腔鏡和機器人輔助RP是經常采用的方法。對于經驗豐富的醫(yī)生，這些方法可取得與開放式手術相當?shù)慕Y果EAU-多參數(shù)MRI能夠幫助在中危和高危的患者中決定是否進行神經保留術淋巴結的處理：EAU術后發(fā)現(xiàn)淋巴結陽性：2個以上淋巴結陽性推薦輔助ADT

19、2個及以下淋巴結陽性可以選擇等待處理低危前列腺癌，沒有必要進行擴大淋巴結切除，因為淋巴結陽性的概率不超過5%中危前列腺癌，如果預估淋巴結陽性的風險超過5%，以及高危的患者，都應該進行擴大淋巴結切除，因為這些情況下，估計的淋巴結陽性風險是15%-40%極高危的患者也應該實施擴大淋巴結切除術，因為估計的淋巴結陽性率達21-49%,高危患者根治性治療后ADT治療療程,2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南；2014 EAU Prost

20、ate Cancer Guideline；2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,2014版CUA指南更新：藥物去勢3月劑型更方便,,2011版CUA指南：未提及劑型問題,2014版CUA指南：與1個月的劑型相比3個月的劑型使用更方便（諾雷德 10.8mg）,第1個月 第2個月 第3個月 第4個

21、月,第1個月 第2個月 第3個月 第4個月,休息,患者甲,患者乙,小結,針對極低危、低危組治療策略根據(jù)壽命分層極低危、低?；蛑形＝M<10年，選擇由“主動監(jiān)測”更改為“觀察”，后者不是以根治為目的，而是以姑息性治療為目的，關注減少治療副反應中?；颊咴黾恿藛渭兘嚯x放療的選擇前列腺癌根治術是T1-T2期的標準治療方法之一對于

22、高危及局部晚期患者，各大指南均推薦根治術作為治療的一種選擇對于淋巴結陽性、精囊侵犯以及高?；颊吒鞔笾改辖ㄗh術后或放療后進行內分泌治療2014 CUA更新推薦內分泌藥物去勢治療3月劑型更方便,前列腺癌單純PSA生化復發(fā)的定義,放療后，PSA比最低值升高≥2ng/ml手術后，連續(xù)2次PSA值≥0.2ng/ml無局部復發(fā)和遠處轉移的證據(jù),,2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南；2014 EAU Prostate Cancer Gu

23、ideline；2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,單純PSA生化復發(fā)的治療選擇,2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,小結,對前列腺癌單純PSA生化復發(fā)，目前各指南的定義是一致的單純PSA生化復發(fā)的內分泌治療是學者們探討和研究的熱點，ADT越早效果可能更好,EAU對CRPC定義的更新,血清睪酮2

24、ng/ml或放射學進展：骨掃描顯示2個及以上的骨破壞或者使用RECIST發(fā)現(xiàn)有軟組織損傷的擴大,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,EAU/AUA指南推薦的CRPC治療新藥-目前都僅限二線治療使用,EAU,AUA,2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2014 AUA CRPC Guideline,CUA/NCCN指南推薦的CRPC治療新藥,2014中國泌尿外科疾

25、病診斷治療指南；2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,NCCN,CUA,Take Home Message,應在有前列腺癌風險的男性中進行早期PSA檢測直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認的早期疑似前列腺癌最佳方法應在超聲影像引導下進行系統(tǒng)性10-12針經直腸或者經會陰前列腺活檢極低危、低?；蛑形＝M<10年，選擇由“主動監(jiān)測”更改為“觀察”，后者以姑息性治療為目的，關注減少治療副反應前列腺癌根