如何在肺內(nèi)占位性病變中發(fā)現(xiàn)肺癌

1、如何在肺內(nèi)占位性病變中發(fā)現(xiàn)肺癌,湘雅醫(yī)院2009年6月,檢查程序,正側(cè)位胸片（攝片質(zhì)量必須符合要求）發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位性病變后，常規(guī)抗炎7-10天后， 重新做原始檢查（正側(cè)位胸片）觀察病灶變化，縮小為炎性病灶，繼續(xù)原治療沒(méi)有變化，建議CT這一檢查策略，可以節(jié)省檢查費(fèi)用，減少不必要的放射線暴露，如果病變是惡性的，短暫的時(shí)間耽擱（7-10天）不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果,Wallace TM． Field Guide to the Ches

2、t X-Ray〔M〕.Lippincott Williams&Wilkins Inc,2001,如何做CT檢查,不要選擇高分辨CT（HRCT) HRCT的適應(yīng)癥： 1、觀察支氣管擴(kuò)張 2、觀察肺間質(zhì)病變 3、判斷肺結(jié)核病變有無(wú)活動(dòng)性 4、利用HRCT的高空間分辨率識(shí)別病變與胸膜的關(guān)系 ——HRCT應(yīng)用于占位性病變的唯一價(jià)值必

3、須增強(qiáng)選擇多層螺旋CT，進(jìn)行三維重建，必要時(shí)灌注掃描肺小結(jié)節(jié)及微小結(jié)節(jié)可行靶掃描和靶重建,骨算法 薄層 寬層距 高空間分辨率利用HRCT的高空間分辨率識(shí)別病變與胸膜的關(guān)系 ——HRCT應(yīng)用于占位性病變的唯一價(jià)值,小視野掃描,常規(guī)視野掃描,靶掃描：包含小視野薄層螺旋容積掃描,如何分析獲得的影像資料結(jié)果,胸片是影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)要重視對(duì)肺門結(jié)構(gòu)的觀察 ——看胸片，不注重肺

4、門，只看到了30%胸片是制定CT掃描程序的重要依據(jù),如何分析獲得的影像資料結(jié)果,1. 李丙華，熊曾，劉進(jìn)康. 以掃帚征為主要表現(xiàn)的左上肺中央型肺癌X線及CT對(duì)比研究.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（11）：1935-1938.2. 肖海清，熊曾，曾紀(jì)珍. 胸片上“掃帚征”對(duì)左上肺中央型肺癌的診斷價(jià)值.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，8（6）：5-8.,如何分析獲得的影像資料結(jié)果,要求影像科醫(yī)生盡可能的合理使用后處理技術(shù)顯示病變的特征性征象

5、識(shí)別基本影像征象，把握其病理意義建立縝密的診斷思維，綜合分析CT提供的影像學(xué)信息與臨床密切結(jié)合，分析符合點(diǎn)和矛盾點(diǎn)做出初步診斷，制定治療方案，并動(dòng)態(tài)觀察患者對(duì)治療方案的反應(yīng)，必要時(shí)修正初步診斷，給出最終診斷,影像學(xué)后處理技術(shù)在病變顯示中的應(yīng)用,,M-81歲，體檢常規(guī)胸片，未發(fā)現(xiàn)病變，被遺漏，5mm層厚CT掃描，右上葉小結(jié)節(jié)，難以定性。,必須進(jìn)一步尋找影像證據(jù)！??！,SSD,MPR,三維表面重建（SSD）示病灶表面形態(tài)凹凸不平，

6、與支氣管關(guān)系密切。多平面重建（MPR）顯示病灶位于小支氣管之間，并起源于其中一支支氣管壁，不均勻性環(huán)形生長(zhǎng)，病變向腔外生長(zhǎng)，推擠鄰近支氣管，并形成一小結(jié)節(jié)，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，導(dǎo)致管腔狹窄和阻塞。,肺癌,影像學(xué)后處理技術(shù)在病變顯示中的應(yīng)用,多平面重建（MRP）顯示支氣管征，該例為低分化腺癌,最小密度投影 (MIP)顯示血管聚集征，該例為中分化鱗癌,容積成像（VR）顯示 胸膜凹陷、結(jié)節(jié)形態(tài)，該例為細(xì)支氣管肺泡癌,識(shí)別影像征象，建立診斷思維,

7、先將肺內(nèi)病變按部位分為中央型和周圍型中央型易獲取病理資料，臨床容易確診中央型肺癌的影像表現(xiàn)： 直接征象：肺門腫塊 間接征象：“三阻征” ——阻塞性肺炎、肺不張、肺氣腫 應(yīng)注重對(duì)支氣管形態(tài)的觀察要注意全面觀察，不要遺漏，尤其是胸廓骨骼、甲狀腺、腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)、膈腳后間隙有無(wú)病變，觀察主肺動(dòng)脈窗判斷喉返神經(jīng)有無(wú)受累，觀察膈的位置和有無(wú)矛盾運(yùn)動(dòng)判斷膈神經(jīng)有無(wú)受累。,中央型肺癌的影像學(xué)

8、表現(xiàn),直接征象：肺門腫塊間接征象：背肺門側(cè) 阻塞性肺炎,阻塞性肺不張---左上葉中央型肺癌,新月征：左上葉肺不張(向前、向內(nèi)、向下移)，下葉代償性氣腫向后上膨脹，正位胸片見(jiàn)不張肺的上外方呈透亮影.,阻塞性肺不張---左上葉中央型肺癌,應(yīng)注重對(duì)支氣管形態(tài)的觀察,肺癌常侵犯氣道，顯示氣道變化是最有診斷價(jià)值的征象支氣管突然截?cái)嘀夤鼙诰窒扌栽龊?肺鱗癌：右上葉后段支氣管截?cái)?，周邊環(huán)繞腫塊，SSD示支氣管不均勻性狹窄截?cái)?，仿真支氣?/p>

9、鏡顯示氣道腔內(nèi)狹窄,腫瘤沿一側(cè)管壁不均勻性生長(zhǎng),2008年1月，我們回顧性地收集2005年1月至12月連續(xù)SPN病例352例作為訓(xùn)練集，利用Bayes分析法從訓(xùn)練集中求出惡性SPN的驗(yàn)前比及各臨床和CT指標(biāo)的似然比，以此計(jì)算每個(gè)SPN的惡性概率，以50%為界判別良惡性，前瞻性地檢驗(yàn)Bayes分析在132例SPN測(cè)試集樣本中的診斷效能與預(yù)測(cè)概率精度，并與常規(guī)診斷方法比較。,周圍型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn),周圍型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn),Bayes分析顯示

10、： 空泡征、短毛刺、深分葉、非實(shí)性結(jié)節(jié)、強(qiáng)化值20～59Hu等特征較能提示惡性診斷。周圍型肺癌形態(tài)學(xué)征象臨床病例對(duì)照研究亦顯示空泡征、短毛刺、非實(shí)性結(jié)節(jié)與肺癌生物學(xué)行為存在相關(guān)性，是惡性結(jié)節(jié)較為特征的表現(xiàn)。胸膜凹陷征、支氣管征與血管聚集征雖然與肺癌生物學(xué)行為暫未見(jiàn)明確相關(guān)性，但因?yàn)槠湓趷盒越Y(jié)節(jié)中發(fā)生率均高于80%，一旦出現(xiàn)要引起警惕。,1、陳偉,等.基于Bayes理論的計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)在孤立性肺結(jié)節(jié)CT診斷中的應(yīng)用.第三軍

11、醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008, 20 (10):1889-18922、陳偉,等. Bayes分析指導(dǎo)孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床決策.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版） ,2009,34(5):401-405,空泡征，支氣管征，胸膜凹陷征——低分化腺癌,毛刺征——中分化腺癌,胸 膜 凹 陷 征,,非實(shí)性結(jié)節(jié)——細(xì)支氣管肺泡癌,A,B,C,D,A:支氣管截?cái)郆：部分實(shí)性結(jié)節(jié)C：毛刺征腫塊沿管壁不均勻性生長(zhǎng)D：深分葉（靶掃描，局部放大）,深分葉，胸膜凹陷

12、 ——腺癌,結(jié)節(jié)表面呈多結(jié)節(jié)狀（箭頭所示）——BAC,部分實(shí)性結(jié)節(jié)，胸膜凹陷,靶掃描及靶重建：病灶細(xì)節(jié)顯示清晰,惡性結(jié)節(jié)侵犯肺內(nèi)血管,惡性病變供血來(lái)自支氣管動(dòng)脈,,活動(dòng)性炎性病變灌注參數(shù)高于惡性病變，惡性病變中，分化程度高的灌注參數(shù)高于分化程度低的肺癌以BF值介于15ml/100g/min～60ml/100g/min為診斷惡性病變的閾值，灌注成像的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度分別為 76.9 %、83.3%

13、、82%，高于常規(guī)平掃增強(qiáng)掃描,CT灌注成像,A: 炎性假瘤：高灌注，微血管管腔化程度最高B: 高分化腺癌：較高灌注，微血管管腔化程度較高C: 低分化腺癌：較低灌注，微血管管腔化程度較低D：結(jié)核瘤：低灌注，微血管數(shù)目很少但管腔完整，可灌注的微血管密度最低,CT灌注成像,A,B,C,D,,識(shí)別周圍型惡性病變的簡(jiǎn)易方法,占位性病變,,,腫塊（>3cm),結(jié)節(jié) （＜3cm),病變無(wú)收縮性,,,病變有收縮性,,,有強(qiáng)化,

14、無(wú)強(qiáng)化,,,惡性病變,（準(zhǔn)確率：接近70%）,注：病變有收縮性的主要指標(biāo)：葉裂的移位，肺門的移位，肺不張，胸膜凹陷征等,判斷病變有無(wú)強(qiáng)化的簡(jiǎn)易方法,血管聚集征陰性， 無(wú)強(qiáng)化，直徑＜3cm結(jié)核瘤,血管聚集征陽(yáng)性， 有強(qiáng)化，直徑＜3cm肺癌,肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)CT隨訪頻率指南,Tze-Ming (Benson) Chen, et al. Evaluation of Patients with Small,Subcentime

15、ter Nodules. Seminars in respiratory and critical care,2008, 29 (3):241-247,病例,▼男，42歲▼干咳，少量白粘痰，伴痰中帶血 3月余，左胸痛20余天，抗炎后上癥消失，無(wú)發(fā)熱。▼吸煙史：60支*20年▼PE：無(wú)陽(yáng)性體征,抗炎2周后復(fù)查,,,1 --- 36.4Hu,1 --- 59.2Hu,結(jié)果,■纖支鏡：左主支氣管下端左下葉開(kāi)口上方粘膜不光滑，左上葉開(kāi)口內(nèi)