乙肝防治和健康教育培訓(xùn)-welcometonginx!

1、,乙肝防治和健康教育培訓(xùn),1,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科 謝青,,慢性乙肝病毒感染仍是當(dāng)今全球主要的公共衛(wèi)生問題,350 million chronic carriers worldwide死亡原因的第九位，500，000/1億/年75% 的 慢乙肝攜帶者是亞洲人,,發(fā)病率高,,,,影響面大,,,,,高(?7%): 中國、東南亞、熱帶非洲占全球人口的45%終生感染危險 >60%出生時和兒童早期感染為主

2、中度(2%-7%):東歐、日本、前蘇聯(lián)、南美和地中海國家占全球人口的43% 終生感染危險 20%-60%感染發(fā)生于各年齡組，但以兒童感染為主低(<2%):西歐、北美、澳大利亞占全球人口的12% 終生感染危險 <20%大多數(shù)感染發(fā)生于成人中的高危人群，青壯年為主,全球乙肝病毒感染模式,,,,乙肝是危害我國人民健康的嚴(yán)重疾病,HBsAg流行率,8% 記錄不詳,,,,,世界上 約20億人感染過 HBV 約

3、 3.5-4億 慢性HBV感染者 15-25%死于乙肝相關(guān)肝病 每年約100萬人死于HBV感染 我國約7-8億人感染過 HBV 約1.2億HBV感染者 慢性乙肝2000-3000萬例 每年死于乙肝相關(guān)肝病30萬例,,5,,我國乙型肝炎的流行情況(1),我國兩次大規(guī)模流調(diào)結(jié)果：HBsAg流行率 平均為8.83%(78年RPHA)和9.75% ( 92年 RIA)； HBV 總感染率約 57.63%，據(jù)此

4、 估計： HBV總感染人數(shù)>7億； HBsAg攜帶者：1.2億人； 其中有2千萬人將死于與乙型肝炎有關(guān)的 肝臟疾患。,,我國乙型肝炎的流行情況(2),乙肝患病率約1000/10萬 與HBV感染有關(guān)的死亡率23/10萬其中肝癌13/10萬 根據(jù)傳染病報告和疾病監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計: 急性肝炎年發(fā)病約270萬其中乙肝占10%~30%，乙肝年發(fā)病率22.5/10萬~72.5/10萬。,,病毒性肝炎分型報告發(fā)病數(shù)

5、1990-1997,,各省（市、自治區(qū)）HBsAg流行率（1992）,省份 流行率(%) 省份 流行率(%) 河北 4.49 西藏 17.40 青海

6、 8.17 河南 11.90 內(nèi)蒙古 6.42 湖北 11.07 北京 4.69 上海

7、 7.39 山西 6.44 四川 10.48 新疆 6.96 遼寧 12.99 吉林

8、 8.52 寧夏 12.24 云南 6.78 廣西 13.63 山東 7.49

9、浙江 10.88 甘肅 7.91 廣東 17.85 陜西 9.08 湖南 7.67

10、 天津 5.68 福建 17.09 貴州 5.67 江西 15.48 黑龍江 10.60

11、 海南 17.83 江蘇 6.59 安徽 7.74 合計: 9.72 調(diào)整率: 9.75,,,,,第二章 病原學(xué)第五章 實(shí)驗(yàn)室檢測,10,,一、病原學(xué),

12、HBV屬 嗜肝DNA病毒,1965年：Blumberg 澳大利亞抗原1967年：Krugman 澳抗與肝炎有關(guān)，肝炎相關(guān)抗原，HAA1972年：WHO HBsAg1970年：Dane 電鏡下HBV完整顆粒 Dane顆粒 1979年：Galibert HBV 全基因組序列,,,（一）HBV形態(tài)結(jié)構(gòu),大球形顆粒（Dane顆粒）,小球形顆粒,管形顆粒,,,,,Dane顆粒（完整的病毒

13、）形態(tài),HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,,,,,,,,,（外膜蛋白）,（核衣殼蛋白）,,●小球形顆粒：直徑22 nm 數(shù)量最多●管形顆粒：22×40～400 nm兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性。,“空心湯團(tuán)”,,,,（二）HBV基因組結(jié)構(gòu),pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S1 p

14、re-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,,,,,,,,編碼,,,,,,,HBsAg,pre-S2,pre

15、-S1,,,HBV抗原組成:HBsAg,由S基因編碼位于病毒表面，是一種糖蛋白判斷HBV感染的指標(biāo)之一刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體即抗-HBs,16,,乙肝表面抗原（HBsAg）的組成形式,小蛋白（S蛋白）：226個氨基酸組成，含HBV的主要中和抗原。中蛋白（M蛋白）：由S蛋白和Pre-S2蛋白（55個氨基酸）組成，含中和抗原和多聚白蛋白受體。大蛋白（L蛋白）：由M蛋白和Pre-S1蛋白（108—119個氨基酸）組成，含有肝細(xì)

16、胞受體。,,HBV抗原組成:Pre-S抗原,位于HBV的外衣殼上,有兩種,由前S1和前S2基因刺激機(jī)體產(chǎn)生抗Pre-S1和抗Pre-S2，能阻斷HBV與肝細(xì)胞受體結(jié)合,從而起到抵抗病毒的作用抗Pre-S1和抗Pre-S2的出現(xiàn)，表示病情好轉(zhuǎn)趨向痊愈,18,,HBV抗原組成:HBcAg,位于Dane顆粒核心部分和肝細(xì)胞核內(nèi)，在血清中不易檢出游離的HBcAg刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBc(非保護(hù)性抗體)在乙肝急性期、恢復(fù)期和HBsAg攜帶者

17、中?？蓹z出抗-HBc抗-HBc IgM常提示病毒處于復(fù)制狀態(tài),19,,HBV抗原組成:HBeAg,位于HBV的核心,是一種可溶性蛋白抗原HBeAg和Dane顆粒出現(xiàn)相平行，且與DNA多聚酶在血中的消長動態(tài)相符合血中HBeAg的出現(xiàn)可作為HBV復(fù)制及血清有感染性的指標(biāo)刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBe抗-HBe能與受染肝細(xì)胞表面的e抗原結(jié)合,通過補(bǔ)體介導(dǎo)破壞受染的肝細(xì)胞,抗-HBe的出現(xiàn)是預(yù)后良好的征象,20,,（三）HBV的基因型及亞型,

18、HBV共有八個基因型（A－H）9個亞型：ayw1、ayw2、ayw3、ayw4、adw2、adw4、ayr、adrq＋、adrq－,21,,乙肝病毒的基因型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

22、B, C,A,D,A, B,C, D,> 8% 基因序列的差異,少見基因型E, F, G, H,A,D,D,,（四）生物學(xué)特征,23,,2、HBV的變異,（1）前C/C區(qū)基因變異（2）S區(qū)基因變異（3）前S區(qū)基因變異（4）X區(qū)基因變異（5）P區(qū)基因變異,24,,（1）前C/C區(qū)基因變異,第83個核苷酸（1896位核苷酸）G→A使第28位色氨酸（TGG）→終止密碼子（TAG）致使HBeAg不能產(chǎn)生C基因啟動子（cp

23、區(qū)）發(fā)生變異，也可使HBeAg呈陰性,25,,（2）S區(qū)基因變異,“a”抗原決定簇位點(diǎn)AA124～147→“a”抗原決定簇發(fā)生變異→使乙肝疫苗免疫產(chǎn)生的HBsAb不能與變異病毒結(jié)合→免疫失敗AA122～124間發(fā)生插入變異時→產(chǎn)生變異的HBsAg→出現(xiàn)HBsAg陰性的HBV感染,26,,（3）前S區(qū)/ X區(qū)/ P區(qū)基因變異,前S區(qū)變異→使Pre-S1和Pre-S2蛋白發(fā)生變異→不能被Anti-PreS1和Anti-PreS2中和→免

24、疫逃逸→HBV無法清除X區(qū)變異→影響到病毒的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制P區(qū)變異→與HBV對核苷（酸）類似物耐藥性的產(chǎn)生有關(guān)，是多位點(diǎn)的,27,,3、HBV的抵抗力,對外界環(huán)境抵抗力很強(qiáng) 30～32℃可存活至少6個月 -20℃可存活15年 能耐受60℃ 1小時 在乙醚中能存活6小時100℃煮沸2分鐘可使HB

25、V滅活對0.5%過氧乙酸、3%含氯石灰液、5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等消毒劑敏感,28,,乙 肝,4. HBV感染的常用研究模型,●HBV人工培養(yǎng)尚未成功,●HBV感染動物模型：黑猩猩、樹鼩、土撥鼠,●HBV基因轉(zhuǎn)染細(xì)胞株：HepG2.2.15細(xì)胞,●轉(zhuǎn)基因動物：轉(zhuǎn)基因鼠,●其他嗜肝DNA病毒感染的動物模型,,第五章 實(shí)驗(yàn)室檢測,一、血液學(xué)檢測 二、肝功能檢測三、病原學(xué)檢測,30,,一、血常規(guī),急性肝炎：WBC正?；蛏缘?，淋巴

26、細(xì)胞相對 ?慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少,二、肝功能檢查,1. 血清酶測定,（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）,●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助,,,（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）,●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重,,ALT 胞漿內(nèi)； AST 線粒體內(nèi),,,（3）γ-GT和AL

27、P (AKP),●兩者均是反映膽汁淤積的指標(biāo),γ-GT 肝細(xì)胞膜結(jié)合 ALP 肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中,,,,2. 膽紅素測定,（1）血清膽紅素,●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有 一定幫助(（>50%考慮淤膽型或外科性黃疸),,（2）尿二膽,●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道 梗阻時，

28、尿膽元可陰性,,3. 甲胎蛋白（AFP）,●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高 預(yù)后較好？●診斷PHC：>500 ng/ml，4周以上 200～500 ng/ml，8周以上,,4. 白蛋白、球蛋白,●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例

29、：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo),,,5. 凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）,★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度,Vit K依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性,,●正常值：PT 12～16秒,PTA＝,,303,PT — 8.7,×100% （80%～100%）,

30、PTA < 40% 診斷重肝的重要依據(jù)，< 20%時可自發(fā)性出血，<10%時預(yù)后惡劣。,淤膽,,維生素K糾正試驗(yàn),,三、病原學(xué)的臨床檢測及意義,★,病毒培養(yǎng)及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規(guī)開展,1. “兩對半”的意義判定 有無傳染性？,●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并 不能肯定有傳染性。,,,●抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除， 病情恢復(fù)?！馠BeAg

31、：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性， 但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBV DAN檢測?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒復(fù)制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性， 單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。,,HBV血清標(biāo)志物及意義,38,,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg

32、 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

33、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

34、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

35、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,,,,,,大三陽小三陽,,,,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe

36、 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

37、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋

38、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

39、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,,,,,,,急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。,“大三陽”,,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe

40、 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

41、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋

42、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

43、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,,,,,,,,有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DNA檢測結(jié)果,“小三陽”,,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg

44、 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

45、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

46、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

47、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,,,,,,,,有過HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DAN結(jié)果,,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-H

48、Bs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

49、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe

50、 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

51、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,,,,,,,,HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性,若HBV DNA陽性，肝功能異常，肝組織

52、有炎癥提示隱匿性乙肝。,,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

53、＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

54、＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

55、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,,,,,,,,①注射疫苗后

56、；②遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染,,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

57、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

58、 ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

59、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,,,,,,,,①窗口

60、期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過,,2. HBV DNA,（＋）——是病毒感染和復(fù)制的直接證據(jù),,（—）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除,血清HBV DNA檢測，目前一般采用: 1)定量PCR法 2)支鏈DNA法（bDNA法） 作用: 1) HBV感染的診斷 2) 抗病毒療效考核的指標(biāo),,HBV DNA 檢測方法,,3、HBV耐藥性檢測拉米夫定（LAM）:V173L、L180M、M204I/V阿德福

61、韋酯（ADV）:A181V、N236T恩替卡韋（ETV）:V173L、L180M、T184A/G/I/S、 S202G/I、M204I、M250V替必夫定（LDT）：rtM204I,48,,HBV 聚合酶抗藥性基因突變,LMV Resistance rtL80V/I rtV173L/rtL180M rtM204V/I/SADV Resi

62、stancertV84MrtA181T/V rtV214A rtQ215S rtN236TETV Resistance rtS184G rtS202IrtM250VL-dT Resistance rtM204IADV + LMV Resistance rtN139E rtA181V rtI233V rtN236T rtM250LTDF Resis