當(dāng)今乙肝科學(xué)防治

1、當(dāng)今乙肝科學(xué)防治我國是“乙肝大國”。乙肝防治，眾人關(guān)注。黨和政府高度重視乙肝防控工作，通過不斷加大投入和強(qiáng)有力的防控措施，已使我國的乙肝病毒攜帶者從1.2億減至9700萬，由“高流行區(qū)”變成“中等流行區(qū)”，這是舉世矚目的成績。在預(yù)防和治療研究方面不斷取得的新成果，特別是大量臨床實(shí)踐中積累的的豐富經(jīng)驗(yàn)，正推進(jìn)著我國的乙肝防治科學(xué)健康發(fā)展。但是要摘掉“乙肝大國”的帽子，從根本上消除乙肝對國人的危害，仍需作艱苦的努力。值得注意的是，當(dāng)今乙肝科

2、學(xué)防治還面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。由于公益的乙肝科普宣傳長期滯后，而非公益甚至偽科學(xué)的嚴(yán)重干擾，人們談肝色變，恐懼加岐視，制約乙肝正確防控，特別是規(guī)范治療，又增加了個(gè)人、家庭和國家負(fù)擔(dān)。為此，更需要在“科學(xué)發(fā)展觀”指引下，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以“防治指南”為準(zhǔn)則，堅(jiān)持世情與國情結(jié)合，開展和開創(chuàng)中國化的乙肝防治新局面！正確預(yù)防首先，接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。我國從1992年開始對所有新生兒常規(guī)接種乙型肝炎疫苗，2002年正式納入

3、國家計(jì)劃免疫，2005年6月起實(shí)現(xiàn)完全免費(fèi)接種。2009年又推出了對15歲以兒童的完全免費(fèi)補(bǔ)種。實(shí)踐證明防控效果顯著。全國HBsAg感染率巳從1992年的9.75％降之2006年的7.18％，摘掉了“高流行區(qū)”的帽子。15歲以下兒童的HBsAg攜帶率下降更為明顯，14歲兒童為0.9％，514歲為2.42％，1519歲為7.21％。因此，堅(jiān)持和加強(qiáng)乙肝疫苗接種免疫策略，是進(jìn)一步加快有效預(yù)防和控制乙肝的關(guān)鍵。一是新生兒普遍接種乙肝疫苗，不僅

4、要提高乙肝疫苗接種的覆蓋率，而且要確保出生24小時(shí)內(nèi)的及時(shí)接種率（即首針在出生24小時(shí)內(nèi)接種，且越早越好）和“0，1，6”三針全程接種率（即出生時(shí)第1針，1個(gè)月時(shí)第2針，6個(gè)月時(shí)第3針，共3針），可用5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；二是既往未接種乙肝疫苗的兒童和青少年補(bǔ)種乙肝疫苗，劑量為5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗；三是高危人群和重點(diǎn)人群（如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常

5、接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等）乙肝疫苗免疫，建議接種20μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。其次，重點(diǎn)預(yù)防圍生期傳播。在知情同意的前提下，常規(guī)篩查所有孕婦HBsAg，對陽顯減少，前者經(jīng)適當(dāng)休息和對癥治療，容易治愈。后者治療難度較大，需要積極救治，包括肝移植，仍有較高病死率。對于慢性乙肝和乙肝肝硬化，特別是眾多慢性乙肝（全國約有3000萬

6、左右），要按相關(guān)《指南》特別是亞太和中國《指南》進(jìn)行規(guī)范治療。治療目標(biāo)我國指南提出的治療目標(biāo)是“最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間?！眹@上述總目標(biāo)，提出了三個(gè)層次的具體目標(biāo)或治療終點(diǎn)，第一個(gè)層次是理想的目標(biāo)或治療終點(diǎn)，即對于HBeAg陽性和HBeAg陰性患者治療后達(dá)到HBsAg轉(zhuǎn)陰甚至出現(xiàn)抗HBs，這是少

7、部分人能夠達(dá)到。第二個(gè)層次是滿意的目標(biāo)或治療終點(diǎn)即對于HBeAg陽性的病人實(shí)現(xiàn)HBVDNA持續(xù)測不到和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，停藥以后維持比較穩(wěn)定的狀態(tài)。第三個(gè)層次目標(biāo)是最基本的要求，即未能達(dá)到HBeAg血清轉(zhuǎn)換的HBeAg陽性患者以及HBeAg陰性患者，治療后HBVDNA持續(xù)維持測不到的水平，被稱是其次最渴望達(dá)到的治療終點(diǎn)(nextmostdesirableendpoint)。我們在與患者溝通時(shí)通俗地稱之為“銅牌”“銀牌”和“金牌”。臨

8、床實(shí)踐證明，通過規(guī)范的抗病毒治療，特別是優(yōu)化治療，第三個(gè)目標(biāo)，即拿到銅牌是普遍的；實(shí)現(xiàn)第二個(gè)目標(biāo)，即爭取銀牌也是比較可能的；達(dá)到第三個(gè)目標(biāo)，即奪取金牌也有機(jī)會(huì)。關(guān)鍵是要堅(jiān)持規(guī)范治療、規(guī)律隨訪。治療指征這包括了抗病毒治療的基本對象及治療起點(diǎn)問題。鑒于慢性乙肝的近代治療不能根除HBV，且長期療效有限。因此，治療開始前，需仔細(xì)考慮病人年令、病情、療效和藥物的潛在不良反應(yīng)。我國指南提出的抗病毒治療的一般適應(yīng)證包括：(1)HBVDNA≥105拷貝

9、ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝ml)；(2)ALT≥2ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10ULN，血總膽紅素水平應(yīng)2ULN；(3)如ALT2ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。仍被公認(rèn)是合適的治療指征。首選對象是，預(yù)測近510年內(nèi)肝病進(jìn)展和導(dǎo)致死亡的威脅很大，而在繼續(xù)治療期內(nèi)能成功達(dá)到持續(xù)抑制病毒的患者；次選對象是，預(yù)計(jì)未來1020年內(nèi)有較大可能出現(xiàn)病情進(jìn)展并導(dǎo)致死亡，而通過限定療程治療有較大可能達(dá)