六大類常用降壓藥的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用

1、六大類常用降壓藥的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院上海市高血壓研究所 王憲衍,臨床試驗證明，降低血壓可以減少高血壓并發(fā)癥。特別是腦卒中。我國高血壓病人的腦卒中發(fā)生率是心肌梗死的5倍左右。國外臨床試驗：收縮壓降低10－14mmHg和舒張壓降低5－6mmHg，腦卒中減少2/5，冠心病減少1/6，總的心血管事件減少1/3。,降壓治療的意義,我國4項臨床試驗的綜合：收縮壓降低9mmHg和舒張壓降低4mmH

2、g，腦卒中減少36％，冠心病減少3％，總的心血管事件減少34％。中國老年收縮期性高血壓臨床試驗（Syst-China)：降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中死亡降低58％，達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著水平。,為什么選擇這六類作為常用降壓藥？,1.利尿劑。2.β-受體阻滯劑。3.鈣離子拮抗劑。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。5.血管緊張素II受體拮抗劑。6.α-受體阻滯劑。經(jīng)過了許多大規(guī)模臨床試驗，證明能夠降低血壓和減少并發(fā)癥。,一、 利尿劑,5

3、0年代臨床應(yīng)用。主要是噻嗪類。我國常用氫氯噻嗪。降壓機(jī)制：血容量減少，心輸出量降低，細(xì)胞外液容量縮減，總外周阻力下降，血管對升壓物質(zhì)的敏感性降低。,利尿劑缺點(diǎn),膽固醇，甘油三脂，血糖和血尿酸升高。HDL-C,血鉀降低。胰島素敏感性降低。減少劑量(<25mg/天)，不良反應(yīng)會減少。,利尿劑優(yōu)點(diǎn),價格便宜?；A(chǔ)治療的降壓藥。聯(lián)合用藥時往往少不了它。對骨質(zhì)疏松癥有利。ALLHAT:降低血壓和減少并發(fā)癥的效果與CCBs,

4、ACEIs比較，有過之而無不及。,吲噠帕胺,鈣離子拮抗作用。對血脂沒有不良影響。每天2.5mg對血糖沒有影響。每天只需1.25mg。升高尿酸，降低血鉀作用較氫氯噻嗪為輕?；前匪庍^敏者不用。與倍朵普利合用能減少腦卒中再發(fā)（PROGRESS)。,利尿劑的其他品種,夫塞米：氮質(zhì)血癥或尿毒癥時應(yīng)用。氨苯喋啶，氨氯吡咪：多與噻嗪類利尿劑合用。安體舒通：合并有慢性心力衰竭的病人選用。,二 、β-受體阻滯劑(BBs),60年代臨床應(yīng)用。

5、品種很多，降壓效果基本相仿。選用心臟選擇性和長效品種。有內(nèi)在交感活性的品種：對血脂，心率影響小。支氣管哮喘，心動過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯：禁用。嗜鉻細(xì)胞瘤：不能單獨(dú)應(yīng)用。常用品種：阿替洛爾，美多洛爾，比索洛爾等。,三、 鈣離子拮抗劑（CCBs),70年代臨床應(yīng)用。沒有代謝和電解質(zhì)方面的不良反應(yīng)。降壓機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。,鈣離子拮抗劑,第一代代表性的藥物分3大類：1、

6、苯烷基胺類。2、苯噻氮卓類。3、二氫吡啶類。,苯烷基胺類,維拉帕米 抑制心肌收縮及傳導(dǎo)。降壓效應(yīng)不如二氫吡啶類。對室上性心律失常有效。,苯噻氮卓類,地爾硫卓 抑制心肌收縮及傳導(dǎo)較維拉帕米為輕。冠心病，心絞痛療效好。,二氫吡啶類,名稱結(jié)尾都有“地平”。硝苯地平：降壓療效肯定。有人認(rèn)為會引起心肌梗死增加，未公認(rèn)。新品種很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。用長效品種。尼卡地平有注射劑，用于急癥

7、。,四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs),80年代臨床應(yīng)用。咳嗽是主要的不良反應(yīng)。是不能應(yīng)用這類藥的原因。合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首選。品種多，降壓作用，不良反應(yīng)相仿。各藥有藥理學(xué)，藥代學(xué)特點(diǎn)。腎動脈狹窄（雙側(cè)狹窄或孤立腎狹窄），高血鉀，準(zhǔn)備妊娠婦女禁用。多數(shù)是前體藥。肝中轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物才有降壓作用。,ACEIs,品種很多，名稱結(jié)尾是“普利”?？ㄍ衅绽?，依那普利，貝那普利，賴諾普利，倍朵普利，西拉普利，福辛普利

8、等。依那普利拉是依那普利的活性產(chǎn)物。是注射劑，用于急癥。,五 、血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs),最新一類降壓藥。第一個是氯沙坦。1995年美國FDA批準(zhǔn)上市。應(yīng)用指癥和禁忌癥與ACEIs相同。它的優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽的不良反應(yīng)。新品種不斷出現(xiàn)。,六 、α-受體阻滯劑,酚芐明，酚妥拉明：嗜鉻細(xì)胞瘤的內(nèi)科治療。α1-受體阻滯劑：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，烏拉地爾等。改善脂代謝和前列腺增生。降壓效果不理想。有立位低血壓（首劑反應(yīng)

9、）。ALLHAT試驗有1組用多沙唑嗪，中途終止。烏拉地爾有注射劑，用于急癥。,小復(fù)方制劑,我國特有，應(yīng)用很多。含有2－3種降壓藥，劑量很小。有些還有維生素，鎮(zhèn)靜劑和中藥。都有氫氯噻嗪。優(yōu)點(diǎn)：降壓作用緩和，不良反應(yīng)少。缺點(diǎn)：降壓作用小。有鎮(zhèn)靜劑長期應(yīng)用會成癮。許多藥在一起，會起什么相互作用，沒有研究過。,聯(lián)合用藥,國外研究：單藥：降壓4-8%(7-13/4-8mmHg), 二藥: 降壓8-15%(12-22/7-1

10、4mmHg)。 美國JNC7:大多數(shù)病人血壓要達(dá)標(biāo)，需2種或2種以上降壓藥。 原則：不同類可合用，同類或作用相仿不能合用。,合理的有效配伍,利尿劑＋BBs利尿劑＋ACEIs利尿劑＋ARBs利尿劑＋CCBsCCBs(二氫吡啶類）＋BBsCCBs+ACEIsCCBs+ARBs利尿劑＋BBs+CCBs（二氫吡啶類）利尿劑＋ACEIs+CCBs利尿劑＋ARBs+CCBs,復(fù)合制劑,2種常用的降壓藥合在一起。復(fù)方