社區(qū)獲得性肺炎診治、思考與誤區(qū)

1、社區(qū)獲得性肺炎： 診治、思考與誤區(qū),楊 帆復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所,提要,病原體構(gòu)成與檢測(cè)病原體耐藥性抗菌藥物選擇,社區(qū)獲得性肺炎病原構(gòu)成,上海，389例CAP患者，155例病原學(xué)陽性（39.8%）（標(biāo)本送中心實(shí)驗(yàn)室，影響檢出率）,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25:369–374,％,肺炎鏈球菌和非典型病原體為最常見病原體,從總體數(shù)據(jù)分析來看，在390

2、例病原學(xué)檢測(cè)陽性患者中，肺鏈占43.6%，非典型病原體占30.9%,Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134.,年齡不同CAP患者病原菌構(gòu)成比率有所不同,歐洲研究，390例病原學(xué)檢測(cè)陽性患者中，隨年齡增加，肺鏈檢出率相對(duì)增高，非典型病原體檢出率下降,Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):

3、134.,病原學(xué)檢測(cè)陽性患者中各病原體所占百分比(%),不同年齡段中，組間均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肺鏈P<0.0001，支原體P<0.0001，衣原體P=0.3，軍團(tuán)菌P=0.001,治療場(chǎng)所不同CAP患者病原菌構(gòu)成所不同,Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134.,病原學(xué)檢測(cè)陽性患者中各病原體所占百分比(%),住院患者與門診患者組間均存在明顯統(tǒng)

4、計(jì)學(xué)差異，P<0.05,PSI與病原菌構(gòu)成,病原學(xué)檢測(cè)陽性中各病原體所占百分比(%),PSI評(píng)分，是CAP患者常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ-Ⅴ級(jí)，隨評(píng)分增加，疾病嚴(yán)重程度增加；不同嚴(yán)重程度患者組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，非典型病原體P<0.001，肺鏈P=0.728，流感嗜血桿菌P=0.488，卡他莫拉菌P=0.961,銅綠假單胞菌P<0.001，混合感染P=0.217,Cillóniz C, et al. Thora

5、x. 2011 Apr;66(4):340-6.,PSI評(píng)分相關(guān),CURB-65與病原菌構(gòu)成,病原學(xué)檢測(cè)陽性中各病原體所占百分比(%),CURB評(píng)分，是CAP患者常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為0-5分，隨評(píng)分增加，疾病嚴(yán)重程度增加；不同嚴(yán)重程度患者組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，非典型病原體P<0.001，肺鏈P=0.092，流感嗜血桿菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.097,銅綠假單胞菌P<0.001，混合感染P=0.806,Cill

6、43;niz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.,CURB-65評(píng)分相關(guān),中國不同年齡CAP患者病原菌構(gòu)成,劉又寧 陳民鈞 趙鐵梅，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1): 3-8,11,CAP的病原體構(gòu)成,以色列：346例CAP患者,Lieberman D, et al. Thorax. 1996;51:179-184.,,常規(guī)檢測(cè)不能完整體現(xiàn)CAP患者病原菌構(gòu)成,早在1999年《

7、美國醫(yī)學(xué)雜志》已公布研究顯示，對(duì)未檢測(cè)出病原體的CAP患者，應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)行病原學(xué)檢測(cè)，病原菌構(gòu)成發(fā)生變化,檢出率(%),,一項(xiàng)研究，109例CAP患者，常規(guī)檢測(cè)肺炎鏈球菌為第二位病原體；應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)檢測(cè)未檢出患者病原，結(jié)果病原體排行，肺炎鏈球菌為第一位病原體,Ruiz Gonzalez A et al. Am J Med.1999;106:385-390,*,*常規(guī)檢測(cè)指：痰培養(yǎng)及血清學(xué)等常規(guī)病原學(xué)檢測(cè),病原學(xué)構(gòu)

8、成小結(jié)與思考,CAP病原學(xué)存在地區(qū)差異（氣候、社會(huì)、疫苗、抗菌藥物應(yīng)用）；肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體仍是主要病原菌；尚有高比例患者病原不明；我國尚缺乏足夠流行病學(xué)資料：西部、中小城市、農(nóng)村的病原學(xué)構(gòu)成？肺炎鏈球菌真的僅10%，與獨(dú)生子女政策有關(guān)嗎？CA-MRSA需要考慮嗎（即使美國也少見于CAP）？特殊病原體：隱球菌、曲霉、結(jié)核,病原學(xué)檢測(cè),及時(shí)送檢各類合格標(biāo)本（痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)）：使治療更具針對(duì)性（經(jīng)驗(yàn)治療是

9、一種概率權(quán)衡）；積累本地流行病學(xué)資料；為應(yīng)對(duì)治療失敗提供依據(jù)（對(duì)任何治療方案不能過于自信）； 臨床癥狀、痰液性狀、胸部影像學(xué)表現(xiàn)與病原體相關(guān)性差，可作線索，但不能代替病原學(xué)檢測(cè)；痰培養(yǎng)易受上呼吸道寄殖菌污染，需嚴(yán)格區(qū)分感染與寄殖：結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)、流行病學(xué)及治療結(jié)果判斷；警惕不合格標(biāo)本和檢驗(yàn)結(jié)果誤導(dǎo)；,病原學(xué)檢測(cè),痰培養(yǎng)：合格痰標(biāo)本： WBC>25/L 上皮<10/L受上呼吸道寄殖菌干擾，僅供參

10、考—推斷診斷（extrapolate）結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌、肺孢菌及部分病毒可確診 PSB與BAL（半定量、定量）： 更為可靠，但為侵入檢查血培養(yǎng)： 意義很大其他侵襲性操作免疫學(xué)： 非典型病原體、肺炎鏈球菌,指南推薦的CAP病原學(xué)檢測(cè),病原學(xué)檢查的問題與誤區(qū),痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)送檢率低；以咽拭子培養(yǎng)推斷下呼吸道感染病原菌；根據(jù)臨床癥狀、痰液性狀、胸部影像學(xué)表現(xiàn)判斷病原體；肺炎鏈球菌等重要病原菌是久仰

11、卻難得一見；檢出率低，報(bào)告上呼吸道寄殖菌多，并視為病原體（如表葡、糞腸、念珠菌等）：送檢前用藥；標(biāo)本不合格；微生物室問題（培養(yǎng)基、水平、質(zhì)控）；,提要,CAP病原體構(gòu)成與檢測(cè)病原體耐藥性抗菌藥物選擇,肺炎鏈球菌,青霉素不敏感率：成人：尚低，<10%，多為PISP；兒童：約30%，PRSP約10%；2008年CLSI折點(diǎn)調(diào)高造成敏感率上升假象；兒童菌株對(duì)二、三代頭孢菌素耐藥率高；大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素耐藥率為50-

12、90%； 且耐藥程度高，大部分同時(shí)對(duì)林可霉素耐藥（MLS耐藥）氟喹諾酮類：耐藥率尚低，內(nèi)地有報(bào)道，香港耐藥稍高；,CLSI更新判斷標(biāo)準(zhǔn)(2008年),肺炎鏈球菌兒童株耐藥率,,,Liu et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2008:61:256,流感嗜血桿菌,β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)酶率約33%;對(duì)氨芐西林耐藥率30.1～37.2%;氨芐西林-舒巴坦耐藥率9.6～14.3%;頭孢呋辛耐

13、藥率＜10%；環(huán)丙沙星耐藥率：成人 25～35%，兒童 2.5～4.3% （副流感嗜血桿菌？） 阿奇霉素耐藥率：1%,卡他莫拉菌,許多實(shí)驗(yàn)室不認(rèn)識(shí)；耐藥率較低；有人質(zhì)疑其致病意義；,非典型病原體,目前無供臨床采用的藥敏測(cè)定、判斷標(biāo)準(zhǔn)，亦不主張常規(guī)作藥敏測(cè)定；軍團(tuán)菌、衣原體耐藥資料少；有報(bào)道中國、日本肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高：應(yīng)予關(guān)注；但尚需更多臨床證據(jù)；,肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯

14、類耐藥率,上海，2005.10-2008.2，53株兒童分離株，83%；北京，2003.6-2006.6，50株兒童分離株，92%；北京，成人、青少年分離株67株，69%； AAC. 2009;53(5):2160-2162.

15、 AAC. 2009;53(5):2158-9. CID 2010; 51(2):189–194,提要,CAP病原體構(gòu)成與檢測(cè)病原體耐藥性抗菌藥物選擇,β-內(nèi)酰胺類藥物,龐大家族，抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)差異甚大，適應(yīng)證不一；注意區(qū)分是否有

16、抗銅綠假單胞菌活性；為時(shí)間依賴性藥物，每日至少給藥2次,且間隔不宜短，以保證 T>MIC ；頭孢曲松、厄他培南可一天一次給藥；二、三代口服頭孢菌素?zé)o法PK/PD達(dá)標(biāo)；通常不推薦頭霉素類治療CAP等呼吸道感染；,第三、四代頭孢菌素抗菌活性,,常用口服頭孢菌素的藥動(dòng)學(xué)參數(shù),新氟喹諾酮類藥物,或稱為呼吸道喹諾酮類品種： 左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等； 優(yōu)點(diǎn)突出：抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及

17、不典型病原體（包括生物恐怖病原體）；吸收好、肺組織濃度高；一天一次給藥（濃度依賴性藥物）；序貫給藥；充分治療CAP循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；單藥即可，抗菌藥使用強(qiáng)度（ddd）低；列為社區(qū)肺炎一線藥物，但有耐藥擔(dān)憂；不適用于兒童、孕婦；,FQ主要品種的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)比較,,*諾氟沙星僅推薦用于下尿路、腸道感染,FQ抗菌活性比較,主要FQ中：環(huán)丙沙星對(duì)革蘭陰性菌活性最強(qiáng)；莫西沙星對(duì)革蘭陽性菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不典型病原體和厭氧菌活性最強(qiáng)

18、；左氧氟沙星抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)特性優(yōu)、耐受性好；,那些遠(yuǎn)去的身影,培氟沙星，依諾沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟羅沙星，蘆氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；因?yàn)槿鄙偎幮Щ蛩巹?dòng)學(xué)優(yōu)勢(shì)，或不良反應(yīng)突出而被邊緣化；國內(nèi)存在大量這種質(zhì)次價(jià)高的藥物，甚至被稱作新藥、當(dāng)成好藥；惡性循環(huán)（沒有優(yōu)點(diǎn)→少應(yīng)用→缺乏循證醫(yī)學(xué)支持→不被指南推薦→更少應(yīng)用→……）,大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）,適用于各年齡和性別人群；頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素

19、為治療CAP標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一 ；其他作用：抑制銅綠假單胞菌假膜形成；抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用；治療彌漫性泛細(xì)支氣管炎；阿奇霉素，相較于傳統(tǒng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物：對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、支原體、衣原體等抗菌活性增強(qiáng)；生物利用度提高，胞內(nèi)濃度高，半衰期延長(zhǎng)，每日一次給藥；胃腸道等不良反應(yīng)減少；適應(yīng)證增加；,林可霉素類,國內(nèi)肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率、耐藥程度高；對(duì)流感嗜血桿菌和不典型病原體無效；對(duì)厭氧菌有效，在國外指南中推薦為抗厭氧菌藥物

20、；偽膜性腸炎發(fā)生率高；克林霉素價(jià)格不低；缺少治療CAP經(jīng)驗(yàn)；因此在呼吸道感染適用范圍小，但國內(nèi)濫用甚多；,氨基糖苷類,一般不用于治療社區(qū)獲得性肺炎組織 濃度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環(huán)境影響對(duì)肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥物聯(lián)合銅綠假單胞菌抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳奈替米星對(duì)G+活性略強(qiáng)、不良反應(yīng)略少依替米星價(jià)格貴，抗菌活性遜于阿米卡星，安全資料尚待積累可一天一次給藥,四環(huán)素類,多西環(huán)素

21、（口服、靜脈制劑）；米諾環(huán)素（口服制劑）；對(duì)呼吸道不典型病原體抗菌活性佳；影響牙齒、骨骼發(fā)育，胃腸道反應(yīng)較多見；<8歲兒童、孕婦、哺乳婦女禁用；國內(nèi)較少用于CAP；,新的抗菌藥物,利奈唑胺厄他培南替加環(huán)素有CAP適應(yīng)證，但一般不宜應(yīng)用：成本；增加耐藥；不良反應(yīng)；,治療中的常見誤區(qū),認(rèn)為合理用藥就是從窄譜、老藥開始；未能正確理解抗菌藥物分級(jí)意義；未正確理解經(jīng)驗(yàn)、目標(biāo)治療；偏好氨基糖苷類或克林霉素；治療C