crrt技術(shù)在重癥患者中的應用進展

1、CRRT技術(shù)在重癥患者中的應用進展,南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院腎內(nèi)科孫鑄興,CRRT治療指征CRRT治療時機CRRT治療劑量CRRT治療模式組合式血液凈化,,提綱,CRRT治療時機CRRT治療劑量CRRT治療模式組合式血液凈化,,CRRT已經(jīng)成功應用于臨床,從60年代Scribner提出連續(xù)血液凈化概念，到70年代Kramer首次應用CAVH，幾十年來，CRRT在腎臟替代以及非腎臟疾病領(lǐng)域獲得了日益廣泛的應用。,,單

2、純腎臟替代治療,傳統(tǒng)的腎臟替代治療學,,,多器官支持,重癥救治腎臟病學,CRRT技術(shù)發(fā)展 新理念： 新學科： 1998年在意大利召開了首屆重癥腎臟病學（Critical Care Nephrology）國際會議，標志這一新學科分支的誕生。,,,CRRT指征,CRRT不僅替代腎臟功能，同時還擔負多器官功能支持，故人們提出腎臟替代治療和器官支持治療指征兩部分。,急診：

3、 高鉀血癥、酸中毒、肺水腫，尿毒癥并發(fā)癥，如心包炎、出血等；非急診： 控制溶質(zhì)水平；清除過多液體負荷；糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂。,,,營養(yǎng)支持；控制容量；給藥；調(diào)節(jié)水電酸堿平衡；調(diào)節(jié)溶質(zhì)水平，如溶瘤綜合征。,腎臟替代治療指征,器官支持治療指征,--Bagshaw SM.A proposed algorithm for initiation of renal replacement therapy in adult critic

4、ally ill patients. Crit Care.2009,14:317.,Bagshaw提出危重患者腎臟替代治療的“3A steps”流程,絕對指征氮質(zhì)血癥 BUN≥36mmol/l尿毒癥并發(fā)癥 腦病、心包炎、出血高鉀血癥 K ≥ 6mmol/l和（或）心電圖異常高鎂血癥 Mg ≥4 mmol/l嚴重酸中毒 PH≤7.15少尿/無尿 尿量&l

5、t;200ml/12h或無尿容量超負荷 利尿劑抵抗性器官水腫（肺水腫）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,時機,模式,劑量,預后,CRRT治療的爭論,CRRT治療指征CRRT治療時機CRRT治療劑量CRRT治療模式組合式血液凈化,,提綱,系統(tǒng)評價指出早期介入能改善重癥AKI患者的預后，但目前尚缺乏公認的判斷介入時機的標準。,CRRT治療時機,,,2011年加拿大阿爾伯塔大學學者關(guān)于CRRT時機的系統(tǒng)評價,如何界定CR

6、RT介入的“早”和“晚”？ 1.血清尿素氮（BUN） 2.尿量 3.容量因素 4.ICU住院時間 5.RIFLE標準 6.AKI的生物標志物，如Cystatin C、NGAL、IL-18等 。,1.血尿素氮（BUN）,無論是2002年質(zhì)量較高的RCT研究還是近期樣本量最大的前瞻性對照試驗均顯示，使用BUN界定CRRT介入時間并不能改善患者預后。,--Gibney et al.When shou

7、ld renal repacement therapy for acute kidney injury be initiated and discontinued? Blood Purif. 2008,26:473-484.,2.尿量,--Souichi et al.Hemodialysis International.2004,8：320-325.,一項對28例冠脈搭橋術(shù)后AKI患者隨機對照研究 Early

8、 group 尿量<30ml/h持續(xù)3h，14例Late group 尿量<20ml/h持續(xù)2h，14例,3.容量因素,--Scott M et al.American Journal of kidney diseases.55(2),2010:316-325.,容量負荷=（進ICU至CRRT期間液體進量-液體出量） /進ICU體重×100%,容

9、量負荷>20%組的患兒死亡率明顯高于其余兩組，提示CRRT治療前容量負荷高的患兒死亡率高。,2010年美國13個中心前瞻性性研究分析了容量負荷對接受CRRT治療兒童死亡率的影響,4.ICU住院時間,BEST Kidney研究（2009年）23個中心共1238名AKI患者,,,,5.RIFLE標準,--Chih-Chung Shiao.Critical Care.2009,13:R171.,98例腹部外科手術(shù)后AKI患者前瞻性研究

10、Early group RIFLE分期0-R期Late group RIFLE分期I-F期,6.AKI生物標志物,AKI臨床類型？進入ICU時間？AKI診斷時間？診斷為膿毒血癥？容量超負荷時？,CRRT治療時機,,撤離CRRT時機,CRRT何時可轉(zhuǎn)為低強度的腎臟替代模式（如日間CRRT，SLED或者IHD等）？腎臟替代治療何時結(jié)束？,Best Kidney系列研究,研究顯示撤離RRT前24h尿量是最重要的指標。在未

11、使用利尿劑的前提下，當尿量>400ml/d，成功撤離的機會 為80%。在使用利尿劑的情況下，尿量>2300ml/d具有同樣機會。,但是對于“非腎性”指征的患者撤機時機目前無統(tǒng)一結(jié)論。這部分患者面臨問題更為復雜，需要將將RRT作為全面治療的一部分，根據(jù)病情變化和綜合評估后作出判斷。,CRRT治療指征CRRT治療時機CRRT治療劑量CRRT治療模式組合式血液凈化,,提綱,Ronco. Lancet. 2000,,,,

12、比較了CVVH不同劑量對AKI預后的影響,Saudan. Kidney Int. 2006,ATN. NEJM. 2008,35ml/kg/h,20ml/kg/h,,RENAL. NEJM. 2009,25ml/kg/h,40ml/kg/h,CRRT治療劑量之爭,,,劑量與預后正相關(guān),劑量與預后不相關(guān),ATN、RENAL研究缺陷,1.治療劑量：目前普遍認為35ml/h/kg為治療標準劑量，而兩項研究的大劑量組實際完成劑量均 50ml/h

13、/kg ）。,2.治療模式：ATN研究混雜了SLED及IHD模式。兩項研究均采用CVVHDF作為治療模式，置換量僅占50 %，因此高劑量組與低劑量組的置換量差別不明顯。,3.預后因素：兩研究低劑量組的生存率高達50%及60%，高于文獻報道水平（40%）。納入患者病情較輕可能是導致陰性結(jié)果原因之一。,IVOIRE研究,共納入460例感染性休克合并AKI患者隨機分為標準劑量組和大劑量組各230例主要終點為28d死亡率標準劑量組 處方

14、劑量為35ml/kg/h超大劑量組 處方劑量為70ml/kg/h結(jié)論即將浮出水面，拭目以待！,5.8.4推薦AKI患者接受CRRT治療時透析液+濾出液的總量應達20-25ml/kg/h。（1A）,2012年最新公布的KDIGO指南,CRRT治療指征CRRT治療時機CRRT治療劑量CRRT治療模式組合式血液凈化,,提綱,CRRT治療模式,持續(xù)動脈-靜脈血液濾過,持續(xù)動脈-靜脈血液透析,持續(xù)動脈-靜脈血液透析濾過,持續(xù)靜脈

15、-靜脈血液濾過,持續(xù)靜脈-靜脈血液透析,維持性腹膜透析,緩慢持續(xù)超濾,持續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過,緩慢低效透析或濾過,緩慢低效每日透析,延長每日透析,IRRT vs CRRT,適合CRRT： 1.血流動力學不穩(wěn)定者； 2.合并急性腎功能不全、肝功能不全； 3.急性腦外傷,適合IRRT： 1.高出血風險，如近期手術(shù)后； 2.急救：如高鉀血癥、橫紋肌溶解癥、中毒、溶瘤綜合征,預后：IRRT vs CRRT（1）

16、,--Vinsonneau, S et al. Lancet 2006; 368: 379-385,對合并ARF重癥患者的生存率影響無差異,預后：IRRT vs CRRT（2）,BEST Kidney 研究1262例AKI患者，一組行CRRT，一組行IRRTIRRT組依賴透析治療的患者比例高于CRRT組（35% vs 11%，p<0.0001）,CRRT在腎功能恢復率、穩(wěn)定血液動力學和清除過多體液方面的療效優(yōu)于

17、IRRT。,成本：CRRT vs IRRT,--Scrisawat et al.Critical Care.2010,14:R46.,成本：CRRT >> IRRT,Best kidney系列研究比較了ICU急診透析患者不同治療模式的成本,雜合透析：持續(xù)低效（每日）透析SLED(D) & SLED(D)-F,優(yōu)點：使用常規(guī)透析設備，易于操作對心血管系統(tǒng)影響小降低抗凝要求降低成本是介于CRRT與IRRT之間

18、的一種選擇。,SLED vs CVVH,兩種透析模式對預后影響無差異。SLED-BD可以減少護士時間，降低成本。,腹膜透析 PD,通過腹膜毛細血管血液中溶質(zhì)向腹腔中透析液彌散清除溶質(zhì)在ICU中使用少高分解代謝患者溶質(zhì)清除效率低腹膜炎危險呼吸負擔蛋白質(zhì)丟失2項針對AKI患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，PD不優(yōu)于HD。,個體化選擇AKI患者的血液凈化模式,,,,A重癥AKIR.I.F.期,,,,D單純AKI多尿期,C單純AK

19、I少尿期,B重癥AKI好轉(zhuǎn)期,,,個體化治療,早期干預CVVH/f/HVHF≥35ml/kg/hHybrid CRRT（HP/PE/CPFA）枸櫞酸抗凝,,,去除/治療病因內(nèi)科藥物治療糾正電解質(zhì)紊亂SLED/f 10-12hIHD/dHDF/d,SLED/f 10-12hIHD/dHDF/d枸櫞酸抗凝低分子肝素/肝素,CVVH/DF20-35ml/kg/hSLED/f 10-12hIHD/d枸櫞

20、酸抗凝低分子肝素/肝素,CRRT治療指征CRRT治療時機CRRT治療劑量CRRT治療模式組合式血液凈化,,提綱,多臟器功能衰竭,器官間“對話”（cross talk）,單臟器功能衰竭,,連續(xù)性血液凈化-體外肺功能支持系統(tǒng),組合式CVVHDF-膽紅素吸附系統(tǒng),,,,--朱冬冬等.腎臟病與透析腎移植雜志.20(3):204-211.,連續(xù)性血漿濾過吸附（CRFA）,小 結(jié),1. 重癥患者治療中，CRRT技術(shù)不僅可以替代腎臟功能