《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》acs診治解讀

1、《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》標(biāo)準(zhǔn)ACS診治解讀,NSTE-ACS,急性冠脈綜合征（ACS）臨床分類,UA：不穩(wěn)定型心絞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗,UA診斷標(biāo)準(zhǔn),注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要動態(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷；

2、不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物不升高。,參照衛(wèi)生部2013年衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn),NSTE-MI診斷標(biāo)準(zhǔn),NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長；也有一些老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等 動態(tài)變化,治療方案選擇及依據(jù),5.1.1NSTE-ACS的危險分層： （1）所有NSTE-A

3、CS患者均進(jìn)行早期危險分層和出院前的危險分層 （2）所有NSTE-ACS患者均進(jìn)行出血風(fēng)險評估,5.2NSTE-ACS治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) NSTE-ACS患者應(yīng)根據(jù)危險分層結(jié)果選擇合理的治療方案。,NSTE-ACS危險分層,NSTE-ACS危險分層有效指導(dǎo)臨床決策,臨床情況動態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險分層是一個連續(xù)的過程;隨著干預(yù)手段的介入，其缺血和（或）出血的風(fēng)險不斷變化，對患者的危險分層也應(yīng)隨之更

4、新，并根據(jù)其具體情況進(jìn)行個體化評估。早期風(fēng)險評估的目的是明確診斷并識別高?；颊?，以采取不同的治療策略（保守或血運重建），并初步評估早期預(yù)后。出院前風(fēng)險評估則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級預(yù)防。,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise ye

5、t user friendly risk stratification is required.”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，且簡單實用的危險分層工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:1020–1007.,NSTE-ACS早期危險分層,NSTE-ACS常用風(fēng)險積分系統(tǒng),TIMI（Thrombolysis In Myocardial

6、 Infarction）危險積分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）預(yù)測積分CRUSADE出血積分系統(tǒng) 根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標(biāo)志物及其他輔助檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，權(quán)重后總結(jié)而成。,TIMI危險積分,采用的預(yù)測變量因子為7項，包括：65歲以上存在3個以上冠心病危險因素（高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天內(nèi)已服阿司匹

7、林 24小時內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化血心肌標(biāo)志物升高（CKMB、CRP） 每項1分，0-2分為低危，3-4分為中危、5-7分為高危。,www.mdcalc.com/timi-risk,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE評分模型,http://www.outcomes-umassmed.org/grace/,GRACE危險評分是多指標(biāo)、多級分值的評分系統(tǒng)入院時8 項參數(shù)，

8、包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險因素出院時的9項參數(shù)，包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、院內(nèi)PCI、院CABG、既往陳舊心梗病史、心電圖ST 段壓低、心肌標(biāo)記物水平、充血性心衰,NSTE-ACS出血風(fēng)險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng),ESC的NSTE-ACS新指南推薦采用CRUSADE評分對患者出血風(fēng)險和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評估。,NSTE-ACS出血風(fēng)險評估：CRUSADE出

9、血積分系統(tǒng),到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物,緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭?？寡“澹喝朐汉髴?yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要時給予負(fù)荷劑量。根據(jù)需要應(yīng)用血小板GP IIb/IIIa受體拮抗劑。根據(jù)危險分層、冠脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療?？鼓?/p>

10、藥物：無明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風(fēng)險、療效和/或安全性選擇抗凝劑。如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應(yīng)監(jiān)測INR；并依據(jù)病情需要調(diào)整抗栓藥物。,到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物,他汀類藥物：NSTE-ACS患者均應(yīng)給予強(qiáng)化他汀類藥物治療準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，推薦在PCI前使用大劑量負(fù)荷他汀治療 阿托伐他汀40~80mg 或 瑞舒伐他汀20mgβ阻滯劑：除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用β受體阻

11、滯劑ACEI：除非不能耐受或有禁忌證，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療，對于不能耐受ACEI的患者，可考慮應(yīng)用ARB,冠脈血運重建治療,根據(jù)臨床情況、危險分層、合并癥和冠狀動脈病變的程度和嚴(yán)重性選擇血運重建的最佳時間以及優(yōu)先采用的方法（PCI或CABG）。在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邞?yīng)根據(jù)臨床情況盡早行冠狀動脈造影檢查，以決定是否進(jìn)行血運重建治療及血運重建方式。低危患者經(jīng)臨床評估后再行決定是否行侵入性檢查。

12、對所有進(jìn)行冠脈造影和/或PCI的患者術(shù)前評估對比劑腎損害風(fēng)險，根據(jù)評估結(jié)果采取預(yù)防措施。,冠脈血運重建治療——PCI,有下列情況時，可于2 小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI 者，實施PCI 治療： 在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（cTnT 或cTnI）；新出現(xiàn)的ST 段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流；血流動力學(xué)不

13、穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2～48 小時內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療,冠脈血運重建治療——CABG,對于左主干病變、3 支血管病變或累及前降支的2 支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；對于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實施PCI干預(yù)的患者，如狹窄程度小于50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身條件不允許，應(yīng)積極藥物治療。,治療方案選擇及依據(jù),保守治療,對于低危的患者可先進(jìn)行單純藥物治療，包

14、括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等但對于存在再發(fā)心血管事件的危險者，或住院期間再發(fā)胸痛、心電圖有缺血改變，心肌損傷標(biāo)志物再次升高者應(yīng)盡早或擇期冠脈造影及PCI 治療,急性期ACS的病理生理基礎(chǔ),周玉杰, 葛均波, 韓雅玲. 防栓抗栓現(xiàn)代治療策略. 人民衛(wèi)生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,膠原暴露,組織因子,,,血栓,斑塊破裂

15、內(nèi)皮損傷,,血管收縮,,血小板活化,血小板粘附、聚集、釋放,,,凝血酶IIa,凝血酶原II,,,凝血瀑布,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,,,PF3,,,,血流減慢,血塊收縮,,,,,,,堅固,非ST段抬高ACS是粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成,急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理基礎(chǔ)長期存在,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14

16、):1664-72.Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.,* 罪犯病變：指引起某次癥狀發(fā)作的冠狀動脈狹窄性病變,,ACS患者常伴有多個冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊，急性期后該病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風(fēng)險,NSTE-ACS患者急性期和長期藥物規(guī)范化治療,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et a

17、l. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,選擇用藥,抗心肌缺血治療,《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》,選擇用藥,抗心肌缺血治療,《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》,選擇用藥,抗血小板治療——保守治療患者,2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,選擇用藥,抗凝治療,《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療

18、指南》,選擇用藥,抗血小板治療——行PCI患者,《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》,選擇用藥,其它藥物,《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》,健康教育,STE-ACS,STEMI分型,采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI2型:繼發(fā)于缺血的MI3型:心臟性猝死4a型:伴發(fā)于PCI的MI4b型:伴發(fā)于支架血栓形成的MI5型:伴發(fā)于CABG的MI,S

19、TEMI診斷,疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGTn I or T & CK-MB而非CPK或LDH超聲有助于鑒別診斷，但并非必需 原則: STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測定結(jié)果而延誤治療,Chin J Cardiol 2010; 38:675,急診流程,應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院提供全天候服務(wù)

20、無直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運去行直接PCI或補(bǔ)救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運時應(yīng)配有有合適的監(jiān)測設(shè)備、除顫儀和醫(yī)務(wù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師,STEMI溶栓適應(yīng)證,癥狀發(fā)生60min，且FMC至PCI>90min發(fā)病120分鐘）、無溶栓禁忌，應(yīng)溶栓12-24h如仍持續(xù)缺血癥狀或ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓仍有效,溶栓治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),爭取首診至實

21、施溶栓的時間≤ 30 分鐘首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后3-24小時行冠狀動脈造影溶栓失敗后應(yīng)行補(bǔ)救性PCI排除溶栓禁忌證,溶栓治療禁忌證 (1),以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(<3h除外)可疑主動脈夾層活動性出血(不包括月經(jīng)來潮)<3月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制高血壓(≥180/110mmHg),溶栓治療禁忌證 (2),癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)(1

22、0min)內(nèi)臟出血(<4周)不能壓迫部位大血管穿刺(<2周)感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動性消化性潰瘍≥75歲者，優(yōu)先直接PCI,開展直接PCI的醫(yī)院,爭取首診至實施直接PCI的時間≤90 分鐘盡可能實行繞行急診（救護(hù)車入院）、繞行CCU（自行來院者）直接送入導(dǎo)管室建立先救治、后收費機(jī)制導(dǎo)管室啟動時間應(yīng)<30min直接PCI應(yīng)當(dāng)由具備資質(zhì)和有經(jīng)驗的醫(yī)生在具備條件的導(dǎo)管室進(jìn)行,ACCF/AHA STEMI G

23、uidelines Updated 2013,轉(zhuǎn)運PCI,高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治療同時，盡快將病人轉(zhuǎn)運至可行直接PCI的醫(yī)院。也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭取在首診后120分鐘內(nèi)實施直接PCI,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,關(guān)于抽吸血栓

24、,對于直接PCI患者實施手動血栓抽吸是合理的(IIa, B)，推薦用于血栓負(fù)荷重的患者改善微循環(huán)和心肌灌注對臨床預(yù)后的影響尚不確定,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,抗血小板治療,直接PCI前或溶栓后，給予負(fù)荷劑量阿司匹林 (300mg)，替格瑞洛(180mg)或氯吡格雷 (300-600mg)用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療1

25、2個月CABG前替格瑞洛或氯吡格雷應(yīng)停5- 7天,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,關(guān)于IIb/IIIa受體拮抗劑,不再主張在冠狀動脈造影前（上游）使用但在PCI前使用阿西單抗(IIa,A)、替羅非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,4.2.4.3抗凝藥物 所有無禁忌證的患者均應(yīng)

26、接受抗凝治療。根據(jù)患者個體化選擇抗凝藥物并決定治療時間。,抗凝治療,抗凝治療,低分子肝素與普通肝素 (ESC 2010)磺達(dá)肝癸鈉（安卓）不用于直接PCI 時比伐羅定用于直接PCI，出血風(fēng)險高時推薦應(yīng)用若需用GPIIb/IIIa抑制劑，則肝素減量,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,長期抗凝治療,超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時，給予華法令治療3-6個月 (INR 2-3) 如合并使用 Aspir

27、in/氯吡格雷,則INR 2.0-2.5 （注意出血并發(fā)癥）(IIa，B),直接PCI時支架的選擇,直接PCI時, 應(yīng)用BMS或DES均是合理的(I,A) 對于有出血高危風(fēng)險、不能堅持1年抗血小板治療或未來1年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用BMS(I,C)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中對支架選擇并沒有特殊規(guī)定,ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013,STEMI并發(fā)癥處理,心力衰竭 (心源性休克)機(jī)械性并發(fā)癥

28、 室間隔穿孔 乳頭肌斷裂（功能異常） 游離壁破裂 (心包壓塞)盡可能早期使用IABP，必要時ECMO各種心律失常(及時糾正),4.2.2 住院后初始處理 STEMI患者來院后應(yīng)立即開始初始處理，重點是監(jiān)測和防治STEMI的不良事件或并發(fā)癥，并進(jìn)行出血風(fēng)險評估。,STEMI住院后初始處理,抗心肌缺血治療,β阻滯劑 (<24 h) - 最初24

29、h禁忌證者,應(yīng)重新評估后盡量 應(yīng)用 - STEMI合并房顫(房撲)和心絞痛 - STEMI合并頑固性多形室速伴電風(fēng)暴 (β阻滯劑應(yīng)用需個體化),抗心肌缺血治療,硝酸酯類: STEMI<48 h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫 STEMI48h后，控制心絞痛/心功能不全， 低血壓/右心梗塞時不

30、用,STEMI其他治療,ACEI (<24 h)；(不能耐受者，用ARB)他汀類：所有無禁忌證患者強(qiáng)化他汀類藥物治療醛固酮拮抗劑 長效鈣拮抗劑 CABG (并發(fā)癥時),出院前評價,臨床癥狀左心室功能 (超聲多普勒)心肌缺血估價心肌存活性心律失常,二級預(yù)防,非藥物: 嚴(yán)格戒煙； 減輕體重；控制其他危險因素；有氧運動(康復(fù)治療) 藥物治療: 抗血小板； β阻滯劑 ; ACEI/ARB；

31、 抗高血壓；調(diào)脂治療 (他汀)； 控制血糖和糖尿病治療ICD；多支血管病變的PCI策略,院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色通道,強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管AS SOON AS POSSIBLE,總?cè)毖獣r間,出現(xiàn)癥狀,急救系統(tǒng),醫(yī)院,患者相關(guān)延遲,快速啟動EMS人員在FMC后做12導(dǎo)聯(lián)ECG并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療救護(hù)車應(yīng)盡可能繞行非PCI醫(yī)院，

32、直接將患者轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<90分鐘已就診于非PCI醫(yī)院者，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<120分鐘,轉(zhuǎn)運時間,D2B，D2N時間,,患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng),FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,,遵循規(guī)范及時診治分層施治規(guī)范方案二級預(yù)防,小