中藥的安全性

1、中藥的安全性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,兩種誤解,正確理解,中藥安全無毒，無不良反應(yīng),中藥有毒，全面禁用,中藥西藥都有不良反應(yīng),利大于弊者，應(yīng)用,弊大于利者，禁用,,,中藥安全性的觀點(diǎn),中藥-無毒？,中藥屬于天然藥物的范疇。人類以動植物為食，對中藥產(chǎn)生了適應(yīng)性；中藥中含有糖類和維生素，進(jìn)入人體轉(zhuǎn)化為葡萄糖、葡萄糖醛酸，從而幫助解毒。有的含有蛋白質(zhì)、膠質(zhì)，能保護(hù)胃粘膜、緩和刺激、阻礙有毒成分的吸收。其毒副作用與西藥

2、相比較輕。,,中藥-有毒？,不斷發(fā)生中藥藥害事件： 龍膽瀉肝丸致腎毒性 魚腥草注射劑被停用,,國家食品藥品監(jiān)督管理局公布2009年全國不良反應(yīng)/事件報(bào)告638996例。,1、不良反應(yīng)病例中：,化學(xué)藥占86.7%，涉及3100多個(gè)品種。,中藥占13.3%，涉及2600多個(gè)品種,化學(xué)藥不良反應(yīng)中，注射劑占61%。,中藥不良反應(yīng)中，注射劑占52%。,2、說明：化學(xué)藥（西藥）的不良反應(yīng)超過中藥。 注射劑的不良反應(yīng)超

3、過口服藥 西藥注射劑的不良反應(yīng)超過中藥注射劑,,,有毒、無毒的現(xiàn)代認(rèn)識,新版藥典共收載了2136個(gè)中藥品種 ，其中共收載有毒中藥72種 。大毒中藥10種，有毒中藥38種，小毒中藥24種。大多數(shù)安全（常用量）沒有絕對的無毒中藥和西藥一樣也有不良反應(yīng)。,成分、劑量、藥物的偏性,,有毒中藥,斑蝥：斑蝥素，毒性成分，抗腫瘤。馬錢子：士的寧，毒性成分，也是有效成分，治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；外敷治面癱；抗腫瘤（抑制血管新生）。雷

4、公藤：甲素、乙素，總皂苷，治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；抗腫瘤（內(nèi)酯醇）；免疫性疾病砒霜：治療急性早幼粒細(xì)胞白血?。▉喩樗嶙⑸湟海耆徑饴?1%，誘導(dǎo)凋亡）；肺癌附子：回陽救逆,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制自保增值，抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。斑蝥酸鈉vitB6注射液,斑蝥是抗癌中藥的精品,其抗癌作用是野生靈芝的數(shù)十倍。但是斑蝥又被視為毒性中藥的禁品，非“藥王”，“醫(yī)圣”都避而遠(yuǎn)之。,中藥毒性的辨識與中藥的起源和發(fā)展分不開,帝上世紀(jì)：伏羲氏……乃嘗味百藥而

5、制九針，以拯天枉焉淮南子：神農(nóng)嘗百草之滋味，水泉之甘苦，……一日而遇七十毒搜神記：神農(nóng)氏以赫鞭鞭草木，盡知其毒及寒溫氣味所主,我國古代中藥“毒性”概念,周代，醫(yī)藥學(xué)家已學(xué)會了用藥物的“毒性”（即藥物的偏性）治病。故《周禮·天官·冢宰》有“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”之說。戰(zhàn)國秦漢之間，《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于藥物“有毒無毒”的論述，說明醫(yī)藥學(xué)家進(jìn)一步認(rèn)識到藥物可分為有毒與無毒兩類素問.五常政大論中有大毒、常毒、小

6、毒和無毒之說。,神農(nóng)本草經(jīng),我國現(xiàn)存最早的藥物學(xué)專著全書載藥365種，其中植物藥252種、動物藥67種、礦物藥46種按其功效和有毒無毒分為上中下三品：上品120種，“無毒”，功能滋補(bǔ)強(qiáng)壯、延年益壽，可以久服；中品120種，“有毒或無毒”，功能補(bǔ)虛扶弱或扶正祛邪，當(dāng)斟酌使用；下品125種，多“毒”，功專祛邪攻積，不可久服。,,,,,,,,,,我國古代對中藥”毒性”的兩個(gè)觀點(diǎn),西漢以前以“毒藥”作為治病中藥的總稱。毒性即中藥的偏性

7、，是藥物發(fā)揮效用的基礎(chǔ)。毒和藥是相通的 - 淮南子：神農(nóng)嘗百草之滋味，……一日而遇七十毒 - 周禮·天官·冢宰：醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事 - 內(nèi)經(jīng)：當(dāng)今之世，比齊毒藥攻其中 -素問·五常政大論：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九”。這是根據(jù)藥物毒性的大小，把藥物分為大毒、常毒、小毒、無毒等四類 -古人所以將毒作為藥物的代稱，是因?yàn)槎痉从?/p>

8、了中藥的偏性和治病功能。凡藥皆有毒（偏性）是正確的，只是毒有大小不同 -毒（偏性）作為中藥最基本的性能，用之得當(dāng)，可發(fā)揮治療效應(yīng)，用之不當(dāng)則對機(jī)體也可產(chǎn)生種種損害,我國古代對中藥”毒性”的兩個(gè)觀點(diǎn),指中藥作用于人體產(chǎn)生的損害性 - 隋.巢元方《諸病源候論.解諸藥毒侯》：凡藥物云有毒及大毒者，皆能變亂，與人為害，亦能殺人 - 《新修本草》和現(xiàn)行藥典中，亦在部分藥物性味之下標(biāo)明大毒、毒、小毒三級，大多指一些具有一定毒性或副作用的

9、藥物 - 后世許多本草書籍在具體藥物項(xiàng)下具有有毒無毒的記載。并記述了藥物的適應(yīng)證、炮制方法、總結(jié)了配伍用藥的“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”、“服藥禁忌”等注意事項(xiàng) -張景岳《類經(jīng).脈相類》：‘毒藥，謂藥之峻利者’ -近代概念中毒性中藥，多為狹義，專指含有有毒成分，藥性峻猛，進(jìn)入機(jī)體易致毒副作用甚至使人致死者,,,古代的中藥毒性分級,對藥物毒性的強(qiáng)弱多以經(jīng)驗(yàn)為準(zhǔn)，無明顯的定量標(biāo)準(zhǔn)，大致分為無毒、小毒、有毒(常毒)、大毒、劇

10、毒5級︰ –無毒︰很少出現(xiàn)毒副作用，使用安全，一般不會毒害人體。 –小毒︰使用較安全，雖然可能出現(xiàn)一些毒副作用，但一般不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。 –有毒、大毒︰容易使人中毒，使用時(shí)必須小心謹(jǐn)慎。 –劇毒︰毒性強(qiáng)烈，臨床多供外用，或極小量入丸散劑內(nèi)服，并要嚴(yán)格掌握炮制、劑量、服法、宜忌等。,毒性的大小,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中藥毒性分級,觀察指標(biāo)： –中毒表現(xiàn)的程度。 –半數(shù)致死量(LD50)大小。

11、 –有效量與中毒量 劑量 中毒潛伏期的長短。 分為4級：無毒、小毒、有毒、大毒。,無毒,口服后無毒副回應(yīng)，無臟器損害。 大量口服后仍無毒副反應(yīng)出現(xiàn)。,小毒,口服后出現(xiàn)一些毒副反應(yīng)，一般不易出現(xiàn)重要臟器的損害，且不易引起死亡。 口服生藥半數(shù)致死量(LD50)16~50g/kg。有效量與中毒量的距離很遠(yuǎn)。成人每次口服15~30g方出現(xiàn)毒副響應(yīng)。 口服中藥30分鐘后或達(dá)到一定蓄積量方可出現(xiàn)毒副響應(yīng)

12、。,有毒,中毒癥狀比較嚴(yán)重，甚至能引起重要臟器的損害，用量較大時(shí)能引起死亡 口服生藥半數(shù)致死量：(LD50)5~15g/kg。有效量與中毒量的距離較遠(yuǎn)。 成人每次口服3~12g可引起中毒。 口服10~30分鐘出現(xiàn)中毒反應(yīng)。,大毒,中毒癥狀十分嚴(yán)重，能引起重要臟器的嚴(yán)重?fù)p壞，甚至造成死亡。–口服生藥半數(shù)致死量(LD50)小于5g/kg。有效量與中毒量十分接近。 成人一次服用3g可引起中毒。 中毒潛伏期在10分鐘以內(nèi)。,,,

13、有毒中藥的毒性特點(diǎn),作用迅猛，起效迅速。 廣泛的臨床用途。 療效確切。 安全性低。,--作用迅猛，起效迅速,無論是正向的治療效應(yīng)，還是負(fù)面的毒副反應(yīng)，都非常強(qiáng)烈。 例如︰ –急救回陽的附子。 –峻下逐水的甘遂、大戟、芫花。 –急救的蟾酥。,--廣泛的臨床用途,附子： –回陽救逆。 –對心腦血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)具有廣泛的藥理作用。 斑蝥、鴉膽子：抗病毒、抗癌作用。,--療

14、效確切,洋金花：止痛。 常山：截瘧。 巴豆：瀉下。 全蝎、蜈蚣：鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。,---安全性低,治療量和中毒量相對較近。 用之得當(dāng)可起沉疴于頃刻。 用之不當(dāng)則禍不旋踵。,常見的有毒中藥,蒼耳子　 菊科一年生草本植物蒼耳的果實(shí),辛、苦、溫, 有小毒。蒼耳子有毒成分為蒼耳子苷, 對心臟有抑制作用, 使心率減慢、收縮力減弱, 成人服用量超過100g 可致中毒。主要癥狀為頭暈昏迷、嗜睡、全身強(qiáng)直性痙攣, 并出現(xiàn)黃疸、肝腫大, 肝功能障

15、礙, 尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞, 重則呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭而死亡。而蒼耳子苷存在于脂肪蛋白中, 炒焦可使脂肪中所含的蛋白變性, 凝固不易溶出, 而達(dá)到去毒的目的, 故平時(shí)常用炮制品, 煎服量3～10g, 不宜持續(xù)服用。,巴　豆　 大戟科喬木植物巴豆的成熟種子,辛、熱, 有大毒。巴豆所含巴豆油對皮膚有強(qiáng)烈刺激作用, 引導(dǎo)發(fā)皰, 甚至壞死?？诜肓！?1 粒即能產(chǎn)生口腔及胃黏膜的燒灼感及嘔吐, 短時(shí)間內(nèi)可有多次大量水瀉, 伴有劇烈腹痛和里

16、急后重。此外, 還有一種巴豆毒素能溶解紅細(xì)胞, 使局部細(xì)胞壞死。通常制成巴豆霜, 可除去大部分油質(zhì), 內(nèi)含油量大大減少, 同時(shí)在制霜加熱過程中, 巴豆毒素失活而失去毒性。入丸散劑每次0.1～ 0.3g, 孕婦及體弱者忌用, 建議用巴豆霜。,川烏　 毛莨科多年生草本植物烏頭的塊根, 辛、苦、溫, 有大毒。川烏中所含烏頭堿小劑量時(shí)使心跳減慢, 大劑量則引起心律不齊, 甚至心室顫動。故平時(shí)多用炮制品, 煎服量3～ 9g, 入湯劑應(yīng)先煎0.

17、 5～ 1 小時(shí), 孕婦忌用, 不宜久服, 生品僅供外用。,馬錢子　 馬錢科木質(zhì)藤本植物云南馬錢或馬錢的成熟種子, 苦、寒, 有大毒。馬錢子含番木鱉堿(士的寧) , 服用過量中毒可引起肢體顫動, 驚厥呼吸困難, 甚至昏迷。故內(nèi)服宜制, 多入丸散, 內(nèi)服0.3～0.6g, 外用適量。,斑蝥　 蕪青昆蟲南方大斑蝥或黃黑小斑蝥的全體, 辛、溫, 有大毒。斑蝥主含斑蝥素, 外用可刺激皮膚發(fā)紅發(fā)泡, 甚至腐爛, 不宜大面積使用。內(nèi)服過量可

18、引起惡心、嘔吐、腹瀉、尿血及腎功能損害。故不可生用, 皆炮制后入藥, 平時(shí)內(nèi)服多入丸散每次0.03～0.06g。,罌栗殼　 罌栗科一年生或二年生草本植物罌栗成熟蒴果的外殼, 酸、澀、平, 有毒。罌栗殼含嗎啡、可待因、那可汀、罌栗堿等。本品易成癮, 不宜常用, 平時(shí)煎服量3～ 6g?？人?、瀉痢初起邪實(shí)者忌用,止咳用蜜炙, 止痛止瀉用醋炒。,中藥毒副作用,中藥固有成分存在的毒性， 中藥產(chǎn)品中的混雜物如重金屬含量超標(biāo)， 中藥方劑中某些

19、毒性物質(zhì)配伍使用后獨(dú)特的減毒增效作用。,中藥固有成分存在的毒性,含生物堿類中藥 川烏、草烏、附子、關(guān)白附等含烏頭堿可使中樞神經(jīng)和周邊神經(jīng)先興奮后抑制，直至麻痹，最終導(dǎo)致心律失常。 雷公藤、昆明山海棠等含雷公藤堿，可引起下視丘、中腦、延腦、脊髓的病理改變，使肝臟、腎臟、心臟出血與壞死。 馬錢子含番木鱉堿對中樞神經(jīng)有極強(qiáng)的興奮作用，中毒量則抑制呼吸中樞。 洋金花含莨菪堿、東莨菪堿的毒性主要是神經(jīng)系統(tǒng)，對周邊神經(jīng)的作用為阻斷M 膽堿反

20、應(yīng)系統(tǒng)，而有對抗乙酰膽堿對其所產(chǎn)生的蕈毒堿樣作用，有抑制或麻痹迷走神經(jīng)等副交感神經(jīng)作用。,中藥固有成分存在的毒性,含烏頭堿類 川烏、草烏、附子、雪上一支蒿等， 毒性主要表現(xiàn)為作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周邊神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀， 中毒機(jī)理是過量的烏頭堿先興奮后麻痹各種神經(jīng)末梢，刺激迷走神經(jīng)中樞，甚至麻痹血管運(yùn)動中樞、呼吸中樞，以致心源性休克、呼吸衰竭、死亡,中藥固有成分存在的毒性,含阿托品類 白花曼陀羅、茛菪、小天仙子等含茛菪堿、東茛菪堿和阿

21、托品生物堿， 此類生物堿皆為M-膽堿受體阻滯劑， 其中毒機(jī)理主要為抗M-膽堿能反應(yīng)，對周邊神經(jīng)則為抑制交感神經(jīng)機(jī)能，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)則為興奮作用，嚴(yán)重者轉(zhuǎn)入中樞抑制致嗜睡、昏迷。 致死原因主要是因腦中樞缺氧，腦水腫而壓迫腦干，使呼吸中樞抑制或麻痹，呼吸循環(huán)衰竭,中藥固有成分存在的毒性,含番木鱉堿類 馬錢子、呂宋果等的種子均含番木鱉堿(士的寧)和馬錢子堿，其中以含番木鱉堿毒性最大，治療量的士的寧能增強(qiáng)大腦皮層的興奮與抑制過程。中毒量

22、則破壞反射活動的正常過程，使興奮在整個(gè)脊髓中擴(kuò)散而呈特有的強(qiáng)直性痙攣。嚴(yán)重者可因呼吸肌強(qiáng)直性收縮而引起窒息。 士的寧還能加強(qiáng)阻止膽堿脂酶破壞乙酰膽堿的作用，使腸蠕動加強(qiáng)，致腹痛、腹瀉。 馬錢子堿和士的寧極大劑量時(shí)，均可阻斷神經(jīng)肌內(nèi)傳，呈現(xiàn)箭毒樣作用。 馬錢子也可直接損害腎小管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致急性腎功能衰竭、尿毒癥。,中藥固有成分存在的毒性,含秋水仙堿類 光慈菇和山慈菇的鱗莖均含秋水仙堿， 秋水仙堿在體內(nèi)有積蓄作用，排泄甚慢，當(dāng)其

23、在體內(nèi)被氧化成二秋水仙堿時(shí)則有劇毒，能對呼吸中樞、胃腸道及腎有刺激性毒性反應(yīng)， 中毒后可產(chǎn)生水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腎缺血導(dǎo)致腎小管壞死而發(fā)生急性腎功能衰竭。,中藥固有成分存在的毒性,毒性成分為甙類的中藥 1.強(qiáng)心甙: –對心肌有顯著興奮作用的甙類，在醫(yī)藥上多用為強(qiáng)心藥，主要作用于心臟及神經(jīng)系統(tǒng)，引起心肌收縮的增強(qiáng)，心率減慢， –洋地黃、萬年青、八角楓、蟾酥、夾竹桃、羅布麻、杠柳， –中毒后主要表現(xiàn)為胃腸道方面，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻

24、滯、心動過緩、異位節(jié)律等，最后因心室纖顫，循環(huán)衰竭而致死。,中藥固有成分存在的毒性,毒性成分為甙類的中藥 1.強(qiáng)心甙: –對心肌有顯著興奮作用的甙類，在醫(yī)藥上多用為強(qiáng)心藥，主要作用于心臟及神經(jīng)系統(tǒng)，引起心肌收縮的增強(qiáng)，心率減慢， –洋地黃、萬年青、八角楓、蟾酥、夾竹桃、羅布麻、杠柳， –中毒后主要表現(xiàn)為胃腸道方面，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、異位節(jié)律等，最后因心室纖顫，循環(huán)衰竭而致死。,中藥固有成分存在的毒性,毒性成分為甙類的

25、中藥 2.皂甙: –主要是對局部有刺激作用，并能抑制呼吸，損害心臟、腎臟，尚有溶血作用，如木通、黃藥子、商陸等。 –商陸對交感神經(jīng)有刺激作用，促進(jìn)胃腸道蠕動并刺激腸粘膜，引起腹痛腹瀉，大劑量可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻痹及運(yùn)動障礙。 –土牛膝有皂甙及昆蟲變態(tài)激素脫皮甾酮等，具有腎毒性，中毒性發(fā)生腎功能衰竭， –木通所含的木通皂甙水解后得長春藤皂甙元等，能損害腎小管，導(dǎo)致其上皮細(xì)胞壞死，嚴(yán)重的可引起腎功能衰竭,中藥固有成分存在的毒性,毒性

26、成分為甙類的中藥 3.氰甙: –水解后可析出氫氰酸，能迅速與細(xì)胞線粒體中氧化型細(xì)胞色素酶的三價(jià)鐵結(jié)合，阻止細(xì)胞的氧化反應(yīng)，是一種強(qiáng)烈的細(xì)胞毒物質(zhì)，人的致死量約為0. 05g。 –如白果所含銀杏酸和銀杏酚，苦杏仁、桃仁、郁李仁、木薯、瓜蒂等含有的苦杏仁甙。 4.黃酮甙: –主要是刺激胃腸道和對肝臟的損害，引起惡心嘔吐、黃疸等癥狀。,中藥固有成分存在的毒性,毒性成分為毒蛋白的中藥 巴豆、蒼耳子、蓖麻子等植物的種子中，均含有毒蛋白

27、，其毒理作用是對胃腸粘膜有強(qiáng)烈的刺激和腐蝕作用，能引起廣泛性的內(nèi)臟出血。 巴豆的巴豆油中主要含有毒性球蛋白，能溶解紅血球使局部細(xì)胞壞死，內(nèi)服使消化道腐蝕出血，并損壞腎臟尿血，外用過量可引起急性皮炎。 蒼耳子含蒼耳子油，毒蛋白等有毒成分能損害腎臟及心肝等內(nèi)臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞，并引起神經(jīng)、消化系統(tǒng)機(jī)能障礙，使毛細(xì)血管通透性增加,中藥固有成分存在的毒性,毒性成分為金屬元素的中藥 主要是礦物類藥物，其中對人體毒性較大的主要有含砷、汞、鉛類等藥物。

28、 含砷類藥物:主要有砒石，毒砂，雄黃等。 –砷為細(xì)胞原漿毒，作用于機(jī)體酶系統(tǒng)，抑制酶蛋白的硫基使失去活性，阻礙細(xì)胞氧化和呼吸，而且損害神經(jīng)細(xì)胞，使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生各種病變， –砒石(紅砒、白砒)成分為三氧化二砷，雄黃含硫化砷，砷可由呼吸、消化道進(jìn)入體內(nèi)，急性中毒者有口腔、胃腸道粘膜水腫、出血、壞死等。 砷化物主要經(jīng)腎臟排泄，無機(jī)砷在排出前于體內(nèi)呈甲基化，可加重腎損害，成人中毒量為10mg，致死量為0.1~0.2g,中藥固有成分存在的毒性

29、,毒性成分為金屬元素的中藥 含汞類藥:主要有朱砂，輕粉，升汞等。 –汞為一種原漿毒，汞化合物對人體具強(qiáng)烈的刺激性和腐蝕性作用，并能抑制多種酶的活性，引起中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能紊亂， –如水銀、輕粉、朱砂等中毒后可出現(xiàn)精神失常，胃腸道刺激癥狀和消化道出血，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性腎功能衰竭而死亡。 –含汞劑中藥對腎臟的損害最為突出，汞劑經(jīng)呼吸道吸入，消化道吸收，外用通過皮膚，粘膜等途徑侵入人體。汞鹽被吸收入血后，以腎臟蓄積最多，肝臟次之。最小

30、致死量為70mg。,中藥固有成分存在的毒性,毒性成分為金屬元素的中藥 含鉛類藥:主要有鉛丹，鉛粉，鉛霜，黑錫丹。 –是多親和性毒物，作用于全身各個(gè)系統(tǒng)，主要損害神經(jīng)、造血、消化和心血管系統(tǒng)。 –含鉛類中藥引起的中毒有急性鉛中毒和慢性鉛中毒兩種，前者多見于短時(shí)間過量服藥，以消化道癥狀為主，后者為長期持續(xù)服藥所致。 –其代謝產(chǎn)物主要沉積于胃組織內(nèi)，由腎與腸道排出.對腎血管有損害作用，因而引起少尿或無尿，血尿，管型尿,中藥材中重金屬安

31、全性的研究,近年中藥重金屬含量超標(biāo)問題已引起國內(nèi)外的關(guān)注，也是影響中藥出口和中醫(yī)藥國際聲譽(yù)的一個(gè)重要問題。 攝入重金屬劑量稍大或長期少量攝人體內(nèi)蓄積到一定量均可引起中毒。 我國已經(jīng)對飲用水、常用各類食品制定了重金屬的最高允許限量。 部分難治性疾病使用有毒礦物性中藥治療也是可以為國際社會所認(rèn)可和接受的，如美國FDA于2004年度正式批準(zhǔn)了治療,中藥配伍毒性研究,中藥配伍應(yīng)用是中醫(yī)藥的一大優(yōu)勢和特色，但也為中藥安全性評價(jià)工作及結(jié)果分析

32、帶來了相當(dāng)?shù)碾y度。 絕大多數(shù)化學(xué)藥都是單一化合物，而中藥復(fù)方或者單味中藥，是由多種藥味和多種成分組成。尤其處方的配伍，涉及到多種成分之間的相互作用引起的毒性或者藥效的改變。 采用中藥毒理學(xué)的研究，可以嘗試闡明中藥理論中所涉及的 “十八反”和“十九畏”藥性理論； 使有毒藥物通過合理配伍達(dá)到增效減毒的作用也是中藥毒理研究重點(diǎn)之一,中藥配伍毒性研究,甘草反甘遂，藜蘆反細(xì)辛，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證明兩藥合用，毒性增加。 岳福雄報(bào)導(dǎo)因小青龍湯加附片治

33、療哮喘，服后致風(fēng)團(tuán)、瘙癢，疑為“半夏反附子”除半夏后，再服未再出現(xiàn)不良反應(yīng)。 在臨床中發(fā)現(xiàn)，桔梗與遠(yuǎn)志配伍致吐機(jī)會大增。 附子與甘草配伍，附子的毒性降低。 附子與麻黃配伍的湯劑，患者服后出現(xiàn)烏頭堿中毒，而去麻黃后則無中毒現(xiàn)象，說明中藥配伍對毒性的影響,中藥不良反應(yīng),是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，用于預(yù)防、診斷或治療人的疾病，改善人的生理功能而給予正常劑量中藥后所出現(xiàn)的任何有害且非預(yù)期的反應(yīng)。,中藥不良反應(yīng)的種類,1、副作用：麻黃堿2、

34、毒性反應(yīng)：急性毒性、長期毒性3、過敏反應(yīng)：魚腥草注射液、清開靈注射液4、后遺效應(yīng)5、特異質(zhì)反應(yīng)：蠶豆病6、特殊毒性 依賴性：身體依賴和精神依賴兼具。 三致：致畸、致癌、致突變,主要考察對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響。 　對中樞神經(jīng)系統(tǒng)：馬錢子、烏頭、雪上一枝蒿（毛茛科烏頭屬短柄烏頭） 對心血管系統(tǒng)：烏頭、附子、含強(qiáng)心苷類的蟾酥、黃花夾竹桃等。,急性毒性,毒性反應(yīng),,,,,對呼吸系統(tǒng)：杏仁、桃

35、仁、白果等。含氰苷。對消化系統(tǒng)：寒涼藥、苦味藥。惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、肝損傷。,急性毒性,,,,,,,,,,,,,黃連,苦參,,,,,不超過10克,氰苷的毒性,苦杏仁、桃仁等因含氰苷及氫氰酸，氰苷水解生成氫氰酸和氰離子，氰離子有劇毒，它可迅速與細(xì)胞線粒體中呼吸鏈上氧化型細(xì)胞色素氧化酶的三價(jià)鐵結(jié)合，形成氰化高鐵型細(xì)胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，從而使組織細(xì)胞不能得到充足的氧，生物氧化作用不能正常進(jìn)行，造成細(xì)胞內(nèi)窒息；由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧

36、最敏感，故中毒時(shí)腦先受損，呼吸中樞麻痹是氫氰酸致死的主要原因。,長期毒性（慢性毒性）,中醫(yī)臨床用藥治療的多為慢性病，服藥時(shí)間長，中藥所導(dǎo)致的長期毒性更應(yīng)引起重視。主要影響肝、腎、骨髓、內(nèi)分泌等器官。 古代醫(yī)家對中藥的慢性毒性反應(yīng)早有認(rèn)識和記載。 –名醫(yī)別錄： 草蔭、射干、芫花“久服令人虛”， 淫羊霍 “久服令人無子”， 礬石 “久服傷人骨”。 –神農(nóng)本草經(jīng)：

37、“下藥多毒，不可久服”的告誡。 對泌尿系統(tǒng)：主要是腎損害。常見的有馬兜鈴、廣防己（馬兜鈴科） 、關(guān)木通（馬兜鈴科）、斑蝥等。 對造血系統(tǒng)：雷公藤、洋金花等。,,龍膽瀉肝丸,川木通：毛茛科,粉防己：防己科,后遺效應(yīng):洋金花、天仙子等可致次日口干、視物模糊。 特異質(zhì)反應(yīng) ：蠶豆可致溶血（或溶血性核黃疸，紅細(xì)胞膜內(nèi)葡萄糖－6－磷酸脫氫酶不足所致）(蠶豆病)。依賴性：長期服用番瀉葉 、罌粟殼、麻黃、煙草等具

38、有潛在成癮性。,其他不良反應(yīng),莨菪的種子,茄科植物白花曼陀羅 Datura metel L.的干燥花,乙?；溉狈φ撸卯悷熾潞笠装l(fā)生多發(fā)性神經(jīng)炎，服用肼屈嗪(hydralazine)后易出現(xiàn)全身性紅斑狼瘡綜合征,致畸胎、致突變及致癌作用,能干擾胚胎的正常發(fā)育引起畸胎。 可引起細(xì)胞突變和癌變。 雷公藤、檳榔、款冬花、千里光、石菖蒲、廣防己、關(guān)木通、馬兜鈴、細(xì)辛、土荊芥、雄黃、砒霜、土貝母、野百合等均有致突變作用或致癌作用。,致畸胎

39、、致突變及致癌作用,雷公藤為免疫抑制中藥，廣泛用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、紅斑性狼瘡等自身免疫性疾病的治療。 –在治療中觀察到雷公藤對人體外周淋巴細(xì)胞染色體有損傷作用，長期接觸可使細(xì)胞染色體畸變。 –雷公藤也可使小鼠細(xì)胞染色體畸變。 檳榔產(chǎn)地的居民多有嚼食檳榔的習(xí)慣，其口腔癌、食管癌及胃癌的高發(fā)生率可能與此習(xí)慣有關(guān)。 –檳榔含有檳榔堿，水解后成為水解檳榔堿，對大鼠、小鼠均有致癌作用,中藥ADR原因分析,藥不對癥：

40、藥物與毒物之間沒有嚴(yán)格的界限，同是一種藥物(如附子)，用之得當(dāng)可以治病，用之不當(dāng)則反致中毒。 劑量過大：特別是藥性峻烈，治療量與中毒量甚為接近的中藥，如砒石、蟾酥、斑蝥、草烏等，近年來發(fā)現(xiàn)毒性較大的中草藥，由于有效量與中毒量尚不明確，也易過量中毒，如雷公藤、馬桑、萬年青等。 長期服用：有些中藥(特別是礦類藥)有一定的的蓄積性，長期服用可因在體內(nèi)蓄積過多而中毒。朱砂、雄黃使用時(shí)間過長引起蓄積中毒可損害肝腎功能,中藥ADR原因分析,誤服

41、或?yàn)E用：所謂誤服，乃因缺乏對中草藥的認(rèn)識，不知其毒，或不識藥材真假而誤服所造成的中毒；而濫用可能是因?yàn)榈缆犕空f或聽信一些沒有學(xué)理根據(jù)的”秘方”，而食用一些不知名的藥草而中毒。 品種不同：同一藥物，品種不同，所含成份則不同，毒性也隨之不同，例如，云南附片較之四川附片毒性大 18 倍以上。從表面看來，劑量似乎合宜，而實(shí)質(zhì)上其毒性極大，結(jié)果導(dǎo)致中毒。 配伍不當(dāng): 有些毒性不大之藥物可因配伍不妥而加劇其原有之毒性。 炮制不當(dāng)：毒藥經(jīng)過加工

42、炮制可減緩或消除其毒性。因此，如不按法炮制，可給服者帶來毒害。如附子未經(jīng)認(rèn)真加工，,十八反、十九畏,十八反：本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆。十九畏： 硫磺原是火中硝，樸硝一見便相爭， 水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧， 巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情， 丁香莫與郁金見，牙硝難和京三棱， 川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂， 官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺， 大凡修合看

43、順逆，炮爦炙煿莫相依。,中西藥配伍不當(dāng),麻黃與復(fù)方降壓片、北京降壓0號合用，能降低降壓效果；麻黃有拮抗苯巴比妥、安定等鎮(zhèn)靜藥的中樞抑制作用；麻黃會加重洋地黃制劑的毒性，加重腎上腺素、異丙腎上腺素的毒性，降低氨茶堿的療效，增加毒副作用。,中西藥配伍不當(dāng),含大量輮質(zhì)類成分的中藥不宜與蛋白質(zhì)類藥物以及抗生素、酶制劑、鐡制劑、維生素B族 藥合用。 - 地榆、虎杖、大黃、五倍子等海藻、昆布等及其它含碘的制劑不宜與治療甲狀腺機(jī)能亢

44、進(jìn)的藥物同用。含有有機(jī)酸類成分的中藥不宜與磺胺類及咸 性西藥物合用。 山楂(保和丸)、五味子、山萸肉(六味地黃丸) 等甘草、鹿茸不宜與降血糖及降血壓西藥合用， 亦不宜與阿司匹靈合用；甘草亦不宜與強(qiáng)心類及排鉀利尿西藥合用。,中藥ADR原因分析,煎煮不當(dāng)：煎煮可以消除或減緩中藥的毒性，但是，煎煮不妥也可招致中毒。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，附子加熱后烏頭堿水解為烏頭次堿及烏頭原堿，毒性因而大減。 煮(服) 器具不當(dāng)： –自古至今，歷

45、代醫(yī)家都認(rèn)為煎煮或服用中藥所使用的器具，以陶器為妥。 –隨著金屬的發(fā)現(xiàn)及使用，銀、銅、鐵、鋁合金、不銹鋼、陶瓷器等亦被作為煎(服)藥器具而運(yùn)用。 –金屬器具的化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，易與藥物起化學(xué)反應(yīng)，因而影響藥效，甚至產(chǎn)生毒性副作用。 –例如，朱砂的化學(xué)結(jié)構(gòu)式為HgS，若將朱砂置于鋁匙中加水研細(xì)后服用，藥后便會產(chǎn)生中毒現(xiàn)象，此乃所謂”鋁汞齊”中毒。,使用方法禁忌: 生品內(nèi)服慎用的附子、烏頭、草烏; 馬錢子不宜生

46、用, 多服或久服; 白果生食有毒; 紅粉有毒, 只可外用, 并不能大量持久使用; 苦杏仁內(nèi)服不宜過量, 以免中毒; 輕粉不可過量, 內(nèi)服慎用; 常山有催吐作用, 量不宜過大; 雄黃不可久用; 罌粟殼易成癮, 不宜長服。,服藥禁忌,服藥時(shí)如不注意飲食禁忌，也會導(dǎo)致機(jī)體不適，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。一般的飲食禁忌有：服用解表透疹、祛寒逐濕、溫經(jīng)通絡(luò)或溫脾暖腎的藥物時(shí)，應(yīng)忌食生冷；服用滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)陰清熱的藥物時(shí)

47、，應(yīng)忌食辛辣食物，以免耗傷陰血，促發(fā)炎癥；服用健脾養(yǎng)胃或祛痰勝濕的藥物時(shí)，應(yīng)忌食油膩類食物；服用治療過敏性哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢等藥物時(shí)，應(yīng)忌食腥膻類食物。,中藥ADR原因分析,體質(zhì)因素：人體對毒物的反應(yīng)，往往隨著個(gè)體差異而有極大的不同。某些藥物在一定劑量時(shí)，對一般人不出現(xiàn)毒性，但對某些人卻可引起中毒。其原因可能與先天體質(zhì)與后天反復(fù)食用，逐漸形成對某一毒物的耐受性有關(guān)。據(jù)云，種植附子的云南地區(qū)，那些常食用附子的人，

48、對附子毒性的耐受力比一般人大數(shù)倍劑量而不致中毒。 間接中毒：如誤食因食入苦楝子中毒致死的豬肉，也會因而中毒。 污染：中藥制劑使用之藥材來自動、植、礦三界的天然物，不像西藥由純品所制成，其中動、植物富含營養(yǎng)源，其制程又未經(jīng)加熱處理，因此易受微生物污染，如，大腸桿菌、仙人掌桿菌、金黃色葡萄球菌及沙門氏菌等。而含有礦物類中藥若不能完全去除其共存重金屬，則會造成重金屬污染，常見的有鉛、鎘、砷、汞等。如，八寶粉中曾因含鉛過多而導(dǎo)致中毒事件的發(fā)

49、生。 。,妊娠禁忌,中藥ADR原因分析,混用或偽用：混用者如粉防己與廣防己；偽用者如以鉛條填入冬蟲夏草，以莽草實(shí)取代茴香販賣，而造成中毒等。 西藥摻加：有許多不肖商人在成藥里加入西藥以加強(qiáng)藥性，然而這些常用的西藥會產(chǎn)生許多不良反應(yīng)或副作用，如 Hydrochlorothiazide(潮紅、搔癢、脫色斑)、Caffeine(興奮、神經(jīng)質(zhì)、失眠、嘔吐、下痢)、Diazepam(思眠、身體搖晃、口渴、血壓下降、頭痛、胸悶)、Acetamin

50、ophen(變性血紅素癥、溶血性貧血、白血球缺乏癥、黃疸、心肌抑制)等。 自殺和謀殺：凡自殺或謀殺所用的毒藥皆具有就近易得、作用迅速、效果明顯之特性，如砒石、鉤吻、莽草實(shí)、雷公藤等，而馬錢子、巴豆油、蟾酥、斑蝥等也曾被使用過。,防止中藥毒性反應(yīng)的發(fā)生（1）,大力宣傳普及：　 醫(yī)生或藥劑人員甚至患者，必須認(rèn)識這個(gè)道理。做到不私自配藥，不輕信單驗(yàn)方。防止藥物濫用，提供合理用藥、安全用藥。加強(qiáng)自我保護(hù)意識，大力普及藥物知識，逐漸改變民

51、間和有關(guān)媒體對中藥安全及其毒性作用所存在的片面理解和錯(cuò)誤認(rèn)識。只有全民都真正認(rèn)識到防范中藥ADR的重要性，才能有效減少其有毒反應(yīng)的發(fā)生。,防止中藥毒性反應(yīng)的發(fā)生（2）,依法嚴(yán)密炮制 為了安全用藥，中藥供內(nèi)服時(shí)，都須嚴(yán)格炮制。,防止中藥毒性反應(yīng)的發(fā)生（3）,注重辨證施治 “辨證施治”是中醫(yī)診治疾病的靈魂，通過四診合參，辨明病因、病機(jī)，然后確定治則、方藥，以減少藥不對證所致的毒副作用。藥隨證變，用藥劑量力求準(zhǔn)確；各種中藥都有其一

52、定的適應(yīng)征，“寒者熱之”、“熱者寒之”、“虛者補(bǔ)之”、“實(shí)者瀉之”。如果藥不對證不僅會加重病情，且有引發(fā)其他疾病的可能。,防止中藥毒性反應(yīng)的發(fā)生（4）,確保合理配伍 中藥方劑的君、臣、佐、使組方原則是保證用藥安全有效的措施之一，也是預(yù)防中藥ADR發(fā)生的根本措施。,防止中藥毒性反應(yīng)的發(fā)生（5）,講究生產(chǎn)工藝 對藥品質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的科學(xué)管理，嚴(yán)格按照國家的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。,防止中藥毒性反應(yīng)的發(fā)生（6）,加強(qiáng)全程監(jiān)控 防范

53、中藥ADR的發(fā)生，一是醫(yī)藥管理部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)藥渠道以及藥材市場的管理力度，特別是加強(qiáng)對制假販假的打擊力度，規(guī)范飲片生產(chǎn)行為，全面提高中醫(yī)藥從業(yè)人員的整體素質(zhì)。,二是進(jìn)一步加強(qiáng)中藥ADR的監(jiān)控制度，對中藥的采集、加工、生產(chǎn)、流通和應(yīng)用各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程的監(jiān)督。嚴(yán)格質(zhì)量控制和規(guī)范管理；要鼓勵(lì)醫(yī)生和患者報(bào)告與中藥應(yīng)用相關(guān)的毒性和ADR以便開展研究；科研人員要加強(qiáng)常用中藥成分的鑒定及其毒理機(jī)制的研究。為臨床用藥提供理論