中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展

1、中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展,浙江中醫(yī)學(xué)院 方劍喬,前 言,中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）歷史源遠(yuǎn)流長，特別是近十余年，RA的中醫(yī)治療原則逐漸趨同、以雷公藤為代表的新藥開發(fā)增多、多種探索性治療方法涌現(xiàn)，中醫(yī)藥治療RA取得了較大的進(jìn)展。但RA的治療還遠(yuǎn)沒有突破，70%左右的RA患者經(jīng)過反復(fù)發(fā)作后最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，造成不同程度的殘疾。如何合理用藥，采取何種療法或藥物，以早期控制病情進(jìn)展，阻止骨關(guān)節(jié)破壞，已成為當(dāng)今國內(nèi)外臨

2、床和實(shí)驗(yàn)研究的熱點(diǎn)。,西藥治療背景一. 用藥,非甾體抗炎藥（NSAID）（一線藥物）：治療本病的首選藥物，抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫作用明顯，約適用于70%的患者；但影響免疫作用不明顯，起效時(shí)間和作用時(shí)間均較短，暫時(shí)緩解臨床癥狀。誘導(dǎo)緩解劑（二線藥物）：主要適用于其他藥物無效的進(jìn)行性重型類風(fēng)關(guān)患者，無即時(shí)減痛消腫作用，抗炎作用緩慢，但對病情具有緩解作用。,,免疫抑制劑（三線藥物）：僅限于病情嚴(yán)重者，一般用于一、二線藥物無效或有嚴(yán)重副反應(yīng)不能繼

3、續(xù)應(yīng)用的病例；抑制并減少免疫活性細(xì)胞的產(chǎn)生，但無直接抗炎作用。腎上腺皮質(zhì)激素：僅以抗炎作用為主，適用于急性發(fā)作期，全身癥狀較重，而其他藥物無效的病例；起效快，療效確切，但副作用和依賴性強(qiáng)。鈣制劑：中后期使用，預(yù)防或治療骨質(zhì)破壞。,二.治療方案,“倒金字塔模式”——開始治療時(shí)就使用強(qiáng)有力的藥物，如細(xì)胞毒性免疫抑制劑等改變病情的抗風(fēng)濕藥。“下臺階式”——開始用多種藥物聯(lián)合“圍剿”，然后把組合藥物逐漸分別停用，最后選擇1種有效、副作用小

4、的藥物維持?！安ɡ耸侥Ｊ健薄谝环N藥物治療基礎(chǔ)上，加以階段性治療，在病情呈波動(dòng)上升時(shí)給予加強(qiáng)治療，以后再恢復(fù)基礎(chǔ)治療，如此重復(fù)多次。,三.存在的問題,中遠(yuǎn)期療效差藥物的毒副作用嚴(yán)重：腎毒性、肝毒性等經(jīng)治病人再用中藥的療效差,中醫(yī)藥治療RA現(xiàn)狀,中醫(yī)以整體觀念、辨證施治為特長，在RA的治療中，多途徑、多層次的聯(lián)合用藥顯示出其優(yōu)勢。常用的特效中藥如：雷公藤、馬錢子、青風(fēng)藤、細(xì)辛、螞蟻等，慣用的中草藥包括：祛風(fēng)濕類、活血化瘀類、清熱解

5、毒類、補(bǔ)肝益腎強(qiáng)筋骨類、補(bǔ)氣養(yǎng)血健脾胃類等。常用的針灸方法有直接灸法和穴位注射等,一. 用 藥辨證施治,風(fēng)寒濕型疾病初期：防己黃芪湯合桂枝湯加減，常用藥物如防風(fēng)、黃芪、白術(shù)、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草寒邪較重：麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加減，常用藥物如：麻黃、附子、細(xì)辛、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草,,風(fēng)寒濕型（2）濕邪較重：薏苡仁湯加減，常用藥物如：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、生姜、甘草等。病變

6、較久，兼見氣血不足，肝腎兩虛者，可用大防風(fēng)湯加減，常用藥物如：熟地、當(dāng)歸、黨參、白芍、川芎、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、附子、杜仲、炙甘草等。,,風(fēng)濕熱型本證多見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)期，以早中期較為多見。用白虎加桂枝湯加減。常用藥物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龍、桂枝、威靈仙、甘草寒熱夾雜型本證多見于急性活動(dòng)期，但亦可見于慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。用桂枝芍藥知母湯加減。常用藥物如桂枝、白芍、知母、麻黃、防風(fēng)、炮附子、白術(shù)、地龍、生黃芪、炙甘

7、草、雞血藤、鹿角霜、生姜等,,痰瘀交阻證見病程較長，經(jīng)久不愈RA者，用補(bǔ)陽還五湯合身痛逐瘀湯加減。常用藥物如黃芪、歸尾、川芎、赤芍、紅花、地龍、桃仁、秦艽、香附、五靈脂、羌活、沒藥、川牛膝、炒白芥子、全蟲、山甲、甘草、雞血藤等氣血兩虛證獨(dú)活寄生湯加減。常用藥物如寄生、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地、黨參、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黃芪、靈仙、雞血藤等,,肝腎虛損證偏陽虛證：用右歸丸合陽和湯加減。常用藥物如熟地

8、、山萸、山藥、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟絲子、當(dāng)歸、鹿角霜、白芥子、麻黃、炮姜、黃芪、黨參、寄生、獨(dú)活、威靈仙、雞血藤等偏陰虛證：用左歸丸加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、鹿角膠、龜板膠、菟絲子、川牛膝、知母、黃柏、地龍肉、秦艽、地骨皮、元胡等,古方應(yīng)用,桂枝芍藥知母湯對多用于風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)腫大疼痛、局部有灼熱感者。烏頭湯多用于類風(fēng)關(guān)中、晚期及急性發(fā)作期，辨證屬風(fēng)寒濕痹者。黃芪桂枝五物湯用于類風(fēng)關(guān)病久，正虛邪留，或婦女

9、產(chǎn)后發(fā)病，?，F(xiàn)氣血虛痹證候。,,越婢加術(shù)湯多用于類風(fēng)關(guān)急性發(fā)作期，表現(xiàn)為風(fēng)濕熱痹者。防已黃芪湯適用于氣虛濕阻之RA。麻黃細(xì)辛附子湯以麻黃細(xì)辛附子湯合越婢加術(shù)湯治療類風(fēng)關(guān)風(fēng)寒濕型。獨(dú)治寄生湯治類風(fēng)關(guān)日久，正虛邪實(shí)者,,三痹湯適用于RA肝腎氣血不足夾風(fēng)寒濕痹的治療。宣痹湯適用于RA濕熱痹型，濕熱較重者，可與二妙散同用。身痛逐瘀湯適用于RA氣血痹阻經(jīng)絡(luò)所致的關(guān)節(jié)疼痛。白虎加桂枝湯適用于RA風(fēng)濕熱痹型急性發(fā)作患者。,

10、,活絡(luò)效靈丹適用于RA氣滯血瘀型。五積散適用于痰濁瘀血痹阻絡(luò)脈的本病。陽和湯適用于慢性RA寒凝、痰瘀的治療。,隨癥用藥,關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯：石膏、生地黃、黃柏、忍冬藤、白花蛇舌草等疼痛劇烈：三棱、蜈蚣、全蝎、川草烏等關(guān)節(jié)僵直畸形：蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、雞血藤、全蝎等肢體麻木：桑枝、細(xì)辛、白僵蠶、防己等晨僵明顯：桂枝、桑枝、雞血藤、附子等,單味藥,雷公藤生藥：雷公藤，使用劑量5-25g。制劑：雷公藤片、雷公藤多（總）甙片

11、、雷公藤緩釋片、復(fù)方雷公藤酒藥物作用：較強(qiáng)的抗炎作用，起效速度稍次于皮質(zhì)激素和NSAID，但抗炎效果優(yōu)于NSAID僅次于激素；抑制免疫反應(yīng)速度快、療效肯定，嚴(yán)重不良反應(yīng)較少。停藥后無反跳、戒斷癥狀，再用仍有效。副作用：胃腸反應(yīng)，皮膚粘膜反應(yīng)，對心、肝、腎功能的影響，白細(xì)胞減少，對生殖系統(tǒng)的影響，及引起頭暈、乏力、失眠等,,青風(fēng)藤生藥：青風(fēng)藤，使用劑量：10-30g。制劑：正清風(fēng)痛寧（青藤堿、青風(fēng)藤堿）藥物作用：鎮(zhèn)痛作用（中樞鎮(zhèn)痛

12、、抑制PGE2、破壞肥大細(xì)胞釋放組胺），抗炎作用（通過垂體分泌ACTH間接作用于腎上腺皮質(zhì)、抑制肉芽增生），免疫抑制和調(diào)節(jié)（降低免疫球蛋白、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子）副作用：皮膚發(fā)癢、疼痛腫脹加重、出汗、皮疹等,,馬錢子生藥：制馬錢子劑量0.5g-3g（含1.15%士的寧）。制劑：復(fù)方馬錢子片、腰痛寧膠囊。藥物作用：（士的寧和馬錢子堿）較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用和對變態(tài)反應(yīng)的抑制。副作用：皮疹，急性毒性反應(yīng)：肢體短暫顫動(dòng)（抽搐）、頜肌緊張等。,,螞

13、蟻生藥：螞蟻：使用劑量：20-50g。制劑：復(fù)方螞蟻丸、螞蟻膠囊藥物作用：鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙、護(hù)肝等作用，對免疫球蛋白和淋巴細(xì)胞也有調(diào)節(jié)作用。副作用：未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用，但療效肯定性差。,VAST:,VAST:,VAST:,VAST:,VAST:,中藥外治,外敷 外洗

14、 RA 外 搽 栓劑,二、針灸治療灸法,溫針灸：督脈溫灸。鋪灸：伏灸之一，適合于病重和體質(zhì)尚可者。麥粒灸：類風(fēng)關(guān)以小關(guān)節(jié)發(fā)病為主的證型尤為適宜天灸：緩解期治療，以治本為主,穴位注射,中草藥注射 皮質(zhì)

15、激素注射 蜂毒注射*,三、中醫(yī)藥治療RA的優(yōu)勢,有效性：既有抗炎鎮(zhèn)痛作用，又有免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)作用，無論是改善或減輕臨床癥狀、體征方面（如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、活動(dòng)障礙），還是改善某些實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（如RF、ESR、CRP），均取得一定的效果。安全性：大多數(shù)中草藥毒副作用相對較小，易堅(jiān)持服用。雙向性：同時(shí)根據(jù)整體情況進(jìn)行多途徑多環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)。本病晚期多體現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)，中醫(yī)既

16、可扶正固本，調(diào)整機(jī)體免疫功能，又可解毒祛邪，改善微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛。,四、存在的問題（1）,臨床應(yīng)用中存在的問題藥性溫和中藥控制疾病往往較難毒性強(qiáng)的中藥難以長期使用藥物劑量及使用時(shí)間的準(zhǔn)確性不夠療效間差異大對中后期RA的治療療效差與西藥互用時(shí)中藥的用藥規(guī)律性差針灸治療堅(jiān)持難，或傷害太大,四、存在的問題（2）,臨床研究中存在的問題診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一近期臨床療效多，系統(tǒng)觀察2年以上的少炎癥指標(biāo)觀察多（包括關(guān)節(jié)腫痛

17、數(shù)、晨僵、ESR、CRP），骨質(zhì)改變、特別是中遠(yuǎn)期骨質(zhì)改變觀察少藥理研究中抗炎鎮(zhèn)痛多（炎癥肉芽腫、痛閾），特異性的滑膜增生增厚觀察少免疫作用研究中，免疫調(diào)控觀察多（包括體液免疫抑制、T細(xì)胞調(diào)節(jié)、細(xì)胞因子含量），但免疫遺傳背景少,中藥發(fā)揮抗風(fēng)濕治療作用的前景探討,活血化瘀，抑制血管增生丹參、川芎能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞的生長，從而抑制血管增生和新生血管形成，在RA治療中可能抑制滑膜的增生和血管翳形成，阻止RA滑膜炎癥的進(jìn)展和

18、骨質(zhì)侵襲。活血化瘀，增強(qiáng)纖維蛋白溶解纖維蛋白及纖維蛋白原的沉積是滑膜炎癥慢性化及纖維化強(qiáng)直的一個(gè)重要原因，丹參、赤芍、紅花、當(dāng)歸等具有增強(qiáng)纖溶作用，阻止RA滑膜炎癥的進(jìn)展。,,補(bǔ)益肝腎，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能補(bǔ)腎方藥能調(diào)節(jié)低下的下丘腦—垂體—性腺軸功能，可直接作用于靶腺促進(jìn)雌二醇和睪酮的分泌，從而抑制RA的免疫炎癥反應(yīng)。補(bǔ)腎活血，促進(jìn)軟骨與骨質(zhì)的修復(fù)補(bǔ)腎活血化瘀方藥如丹參、血竭、骨碎補(bǔ)、熟地黃、續(xù)斷、自然銅等能促進(jìn)成骨細(xì)胞成熟、軟骨細(xì)

19、胞及骨質(zhì)生長、軟骨破壞的修復(fù)。,,補(bǔ)益肝腎，增加骨密度RA存在繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的問題。補(bǔ)腎壯骨中藥能通過調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞與破骨的活性、促進(jìn)骨鈣吸收從而有效增加骨密度，防治RA繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的形成和發(fā)展。血肉有情之品，促進(jìn)免疫耐受鹿角膠、龜板膠、虎骨等血肉有情之品的主要成分是膠原蛋白，口服膠原蛋白誘導(dǎo)免疫耐受對RA等自身免疫病的有一定治療作用，能使膠原反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生耐受，從而抑制滑膜炎癥和軟骨侵襲。中藥血肉有情之品的膠原成分可能也能

20、誘導(dǎo)口服免疫耐受。,中西藥聯(lián)用問題,非甾體抗炎藥與中藥聯(lián)用減少副作用 合用健脾和胃藥減少NSAID的治療量 合用附子、桂枝、烏頭、細(xì)辛等擴(kuò)大NSAID的治療范圍 根據(jù)中藥的歸經(jīng)和病變部位使用不同藥物使NSAID的作用時(shí)間延長 烏梅、山楂、女貞子、五味子酸性藥物等,,病情緩解藥與中藥聯(lián)用減少副作用 合用健脾和胃、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎等中藥增強(qiáng)療效 溫?zé)?、扶正、利水、活血藥，如桂枝加術(shù)附湯縮短起效時(shí)間 合用雷公藤

21、、馬錢子等,,皮質(zhì)激素與中藥聯(lián)用減輕副作用 合用清熱解毒、行氣活血、滋陰等中藥有助于激素的暫停 合用溫補(bǔ)腎陽藥,實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展對機(jī)體免疫功能的影響,對體液免疫的影響對免疫球蛋白水平、B細(xì)胞含量的抑制提高補(bǔ)體水平抑制免疫復(fù)合物（IC）含量降低類風(fēng)濕因子水平,,對細(xì)胞免疫功能的影響調(diào)節(jié)T細(xì)胞水平，降低CD4/CD8比值。提高K細(xì)胞和NK細(xì)胞活性調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平（抑制IL-1、IL-6、TNF-α、GM-CSF等因子和升

22、高IL-2、IL-10、IFN-γ等因子）,,對血液循環(huán)及微循環(huán)的影響調(diào)節(jié)血液流變學(xué)，改善血沉和血液粘度改善甲皺微循環(huán)對神經(jīng)肽的影響增加內(nèi)源性阿片肽，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)阿片肽參與免疫調(diào)節(jié)，激活I(lǐng)L-2、NK等,,對內(nèi)分泌的影響調(diào)節(jié)血漿皮質(zhì)醇含量增加兒茶酚胺含量調(diào)節(jié)前列腺素E2對自由基等的影響抑制氧（O2-）自由基。調(diào)節(jié)超氧化物歧化酶（SOD）,,有關(guān)動(dòng)物模型佐劑性關(guān)節(jié)炎膠原性關(guān)節(jié)炎蛋白多糖關(guān)節(jié)炎,,感謝各位光臨