中心靜脈置管的維護(hù)

1、中心靜脈置管維護(hù) 趙悅,中心靜脈置管的重要性,中心靜脈置管 是目前臨床常用的操作技術(shù)， 是插入中心靜脈腔和右心房的裝置 。它不僅可避免反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦, 保護(hù)靜脈。同時(shí)也廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、快速輸液、化療等。在臨床應(yīng)用日趨廣泛, 因此對(duì)置管的護(hù)理顯得十分重要,處理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果，從而被迫放

2、棄治療。,一、中心靜脈導(dǎo)管定義,中心靜脈導(dǎo)管是經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，其尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。簡(jiǎn)稱 CVC 導(dǎo)管。中心靜脈置管是使用人體大靜脈，如上腔靜脈、下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進(jìn)入循環(huán)或需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療而留置的靜脈導(dǎo)管。,頸內(nèi)靜脈： 置管長(zhǎng)度14-18cm。 鎖骨下靜脈：置管長(zhǎng)度12-15cm。 股靜脈： 置管長(zhǎng)度20-25cm。

3、 導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過(guò)30天。,1、穿刺部位或附近組織有感染、皮炎、蜂窩織炎、燒傷等情況。2、準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的靜脈，其近心端有靜脈損傷、栓塞等。3、嚴(yán)重出、凝血障礙。4、準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的肢體，有肌肉攣縮、放射治療等。5、嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。6、不合作或躁動(dòng)患者應(yīng)先給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑。,禁忌癥,鎖骨下靜脈穿刺的優(yōu)點(diǎn),此處較為平坦易于固定、清潔、更換不影響患者活動(dòng)利于置管后護(hù)理相對(duì)安全,中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)

4、操作流程,一、評(píng)估二、操作前準(zhǔn)備 1、個(gè)人準(zhǔn)備 2、用物準(zhǔn)備三、操作步驟及要點(diǎn) 1、核對(duì)、取體位 2、手消 3、打開(kāi)換藥包，備用物 4、消毒鹽水及肝素鹽水瓶口 5、戴手套，抽取生理鹽水及肝素鹽水備用 6、更換接頭 7、沖管-封管 8、更換透明敷料 9、標(biāo)識(shí) 10、協(xié)助患者取舒適體位，再次核對(duì)，告知患者注意事項(xiàng)。 11、處理用物，洗手

5、，護(hù)理記錄,一、評(píng) 估,1、敷料：評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管敷料固定情況，有無(wú)松動(dòng)、卷邊、潮濕、污染、完整性受損。 2、穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管：評(píng)估穿刺點(diǎn)局部有無(wú)紅腫熱痛、分泌物、滲血、滲液，導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)返血。 3、標(biāo)識(shí)：查看置管時(shí)間、敷料、接頭更換時(shí)間。,二、操作前準(zhǔn)備,（一）個(gè)人準(zhǔn)備 洗手，戴口罩（二）用物準(zhǔn)備 一次性使用換藥護(hù)理包，10ml、20ml注射器各1個(gè)，生理鹽水，肝素鹽水（10u/ml），

6、干棉簽，75%乙醇、2%葡萄糖酸氯己啶，鑷子筒，紗布袋、75%乙醇棉球、密閉接頭2個(gè)，透明敷料，3M膠布，絲綢膠布，無(wú)菌手套1副，標(biāo)識(shí)，手消毒劑，污物桶，銳器盒。,,,,（一）核對(duì)病人： 攜用物至床旁，神清患者反向核對(duì)患者姓名，核對(duì)床頭卡、腕帶信息，并向患者解釋，取平臥位，充分暴露穿刺部位。 （二）手消。（三）打開(kāi)一次性使用換藥護(hù)理包，以無(wú)菌方式放入透明敷料、密閉接頭、一次性注射器、酒精棉球至少5個(gè)、無(wú)菌紗布3塊。（

7、四）2%葡萄糖酸氯己啶消毒生理鹽水及肝素鹽水瓶口，備用。,（五）戴PVC手套，墊無(wú)菌紗布按壓瓶體或捏起瓶頸，按照無(wú)菌操作方法用20ml注射器抽取生理鹽水，用10ml注射器抽取肝素鹽水備用。,三、操作步驟及要點(diǎn),（六）更換接頭1、預(yù)沖接頭：用20ml生理鹽水注射器預(yù)沖新密閉接頭。2、左手捏起導(dǎo)管，右手鋪治療巾，然后墊無(wú)菌紗布卸下舊接頭。,鋪治療巾,卸舊接頭,三、操作步驟及要點(diǎn),（六）更換接頭 3、右手取酒精棉球（不宜過(guò)濕），用

8、力消毒導(dǎo)管接頭橫切面及外圍。 4、連接密閉接頭。,酒精棉球不宜過(guò)濕 包裹消毒導(dǎo)管接頭 拇指按壓接頭橫切面 食指、中指捏住接頭外圍,（七）沖管及封管 1、沖管： 鹽水量：5~20ml 連接生理鹽水注射器抽吸回血，脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。 （用大魚(yú)際，推一下停一下）。,三、操作步驟及要點(diǎn),（七）沖管及封管 2、封管： 封管液量： 2~5ml

9、 連接肝素鹽水注射器，正壓封管，夾閉導(dǎo)管夾。 封管液肝素鹽水濃度： 0~10u/ml。 封管液量： 最小液量=（導(dǎo)管容積+延長(zhǎng)管容積）x2 3、撤治療巾，脫手套。,三、操作步驟及要點(diǎn),（八）更換透明敷料 1、揭開(kāi)固定膠布，用酒精棉簽去除膠布膠痕。 2、揭除敷料： 一手固定導(dǎo)管，另一手

10、 以0°或180°順著穿刺方向去除原有敷料。,三、操作步驟及要點(diǎn),一手固定導(dǎo)管,另一手 0º撕除敷料,一手用干棉簽固定導(dǎo)管,一手順穿刺方向180º 撕除敷料,用拇指搓起敷料邊緣,（八）更換透明敷料 3、手消，戴手套，備碘伏棉球至少3個(gè)（不宜過(guò)濕）。 4、酒精脫脂： 提起導(dǎo)管（酒精不可觸及導(dǎo)管）， 用酒精棉球以穿刺點(diǎn)

11、為中心（避開(kāi) 穿刺點(diǎn)，以防酒精進(jìn)入穿刺點(diǎn)隧道， 形成化學(xué)性靜脈炎）正反消毒皮膚 3遍，消毒面積大于敷料面積。,三、操作步驟及要點(diǎn),酒精不可觸及導(dǎo)管 避開(kāi)穿刺點(diǎn)1cm 正反方向反復(fù)消毒皮膚3遍 消毒面積大于敷料面積,（八）更換透明敷料 5、碘伏消毒 用碘伏棉球以穿刺點(diǎn)為中心正反消毒皮膚3遍，消毒面 積大于敷料面積。消毒穿刺點(diǎn)時(shí)停頓兩秒鐘，注意翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管

12、 擦拭，并消毒固定翼。 、 6、待干,三、操作步驟及要點(diǎn),消毒穿刺點(diǎn)時(shí)停頓兩秒鐘 翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管擦拭，并消毒固定翼 正反方向反復(fù)消毒皮膚3遍 消毒面積大于敷料面積,（八）更換透明敷料 7、貼敷料： 1）放：無(wú)張力放置透明敷料（單手持膜或雙手U型放置），敷料中央對(duì)準(zhǔn)穿 刺點(diǎn)。 2）

13、導(dǎo)管塑性：捏導(dǎo)管突起部位使之與敷料完全貼合， 3）撫：自中央向四周撫平按壓整塊敷料 4）撕邊：邊撕邊框邊按壓,三、操作步驟及要點(diǎn),放,導(dǎo)管塑性,撫,撕邊,5）脫手套。,,（八）更換透明敷料 8、固定： 1）將絲綢膠布打兩對(duì)折，蝶形交叉固定導(dǎo)管及敷料， 2）用3M膠布固定圓盤(pán)處（高舉平臺(tái)固定）。,,蝶形交叉固定,3M膠布固定,三、操作步驟及要點(diǎn),（九）標(biāo)識(shí)

14、 1、在標(biāo)識(shí)上注明敷料更換 日期、時(shí)間及更換者， 貼于透明敷料下緣。 2、在標(biāo)識(shí)上注明置管日期、 時(shí)間、深度及置管者， 貼于接頭上兩橫指主管 （白管）上。 3、在標(biāo)識(shí)上注明接頭更換 日期、時(shí)間及更換者， 貼于接頭上兩橫指副管 （藍(lán)管）上。,三、操作步驟及要點(diǎn),（十） 助患者取舒適體位，再次核對(duì)，告知患者注

15、意事項(xiàng)。 1、保持穿刺部位清潔干燥，導(dǎo)管留置期間避免淋浴，以防水滲入敷料引 起感染。 2、翻身、變換體位時(shí)注意保護(hù)，以防導(dǎo)管脫出。 3、穿刺點(diǎn)有疼痛、發(fā)癢等不適，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。 4、如敷料有潮濕、污染、滲血、滲液、完整性受損或被揭開(kāi)，應(yīng)及時(shí) 由醫(yī)護(hù)人員更換。 5、輸液時(shí)不可隨意調(diào)節(jié)輸液滴注速度。 6、做好心理護(hù)理，告知患者導(dǎo)管的重要性及導(dǎo)

16、管脫出的危害，必要時(shí)約束， 防止自行拔管。（十一）處理用物，洗手，護(hù)理記錄。,三、操作步驟及要點(diǎn),三、CVC護(hù)理要點(diǎn),(1)穿刺后要注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、紅腫，有無(wú)疼痛感染等，密切觀察患者的面唇、脈搏、呼吸，有無(wú)皮下氣腫或氣胸，一旦發(fā)生應(yīng)采取相應(yīng)的措施。(2)定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)，并更換敷料，可用75%酒精消毒，注意觀察局部有無(wú)紅腫，是否有感染征象，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理，消毒后更換敷料。(3)連續(xù)輸液每天更換輸液器一次，

17、三通接頭也應(yīng)每天更換一次，若有血液回流入導(dǎo)管應(yīng)及時(shí)更換。(4)保持管道通暢，防止管道堵塞。注意導(dǎo)管不要扭曲。(5)應(yīng)隨時(shí)注意管道連接的牢靠性，固定的良好性，防止導(dǎo)管松動(dòng)或連接處脫落。(6)避免導(dǎo)管從穿刺部位脫落，每隔一定的時(shí)間試行抽回血，如回抽不暢，則要考慮靜脈插管處滑脫及插管頭部血栓或血管內(nèi)部堵塞等情況。(7)注意補(bǔ)液速度，防止輸液過(guò)快導(dǎo)致一過(guò)性液體過(guò)量，從而加重心肺的負(fù)擔(dān)。(8）液體輸完后及時(shí)加液，防止液體流盡，大量空氣進(jìn)

18、入右心房，從而導(dǎo)致空氣栓塞。,輸液期間維護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)堵管先兆 每天輸液或在應(yīng)用輸液泵之前，先用生理鹽水沖管，要注意觀察其在自然重力下的滴數(shù)情況，一般應(yīng)至少達(dá)到80滴/分鐘，若達(dá)不到或沖管費(fèi)力，排除管道扭曲、打折因素后，有可能為導(dǎo)管阻塞，需行通管處理。·及時(shí)通管避免堵管 1.長(zhǎng)時(shí)間緩慢輸注維持液，滴速小于30滴/分鐘時(shí)，應(yīng)每6～8小時(shí)用生理鹽水沖管一次，以防導(dǎo)管堵塞。2.若一周內(nèi)無(wú)液體輸入時(shí)需要沖洗導(dǎo)管一次或兩

19、次，可防止血液回流，減少導(dǎo)管堵塞和潛在的感染。,四、CVC維護(hù)的注意事項(xiàng),一、CVC導(dǎo)管更換接頭時(shí)機(jī),1、CVC附加的肝素帽或正壓接頭應(yīng)至少每7天更換一次。2、肝素帽或正壓接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后應(yīng) 立即更換。,二、CVC導(dǎo)管的沖管和封管,1、脈沖式?jīng)_、封管： 采用注射器推注的方法進(jìn)行沖管，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，以利于導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈，從而減少管壁沉積物的形成。鎖骨下靜脈置管沖洗量最少為導(dǎo)管和附加裝置

20、容量的2倍通常需要5-10ml沖洗液。2、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。3、給藥前先抽回血確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)再脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。4、輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時(shí)，在前一種藥物輸注 結(jié)束后，應(yīng)沖洗或更換輸液器，并充分脈沖式?jīng)_管。,正壓接頭封管： 連接肝素鹽水注射器，實(shí)行正壓封管，撤出注射器， 夾閉導(dǎo)管夾。 肝素帽封管：

21、 在注射器內(nèi)留最后0.5~1ml封管液時(shí)，邊推注藥液邊 退針的方法，確保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，正壓封管的瞬間 關(guān)閉導(dǎo)管夾，再拔出注射器的針頭（推速度大于拔針?biāo)?度）。,三、CVC導(dǎo)管更換敷料時(shí)機(jī),1、CVC置管24小時(shí)后常規(guī)更換敷料。2、無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換一次，無(wú)菌紗布敷料應(yīng) 至少每2天更換一次。3、穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料。4、穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損

22、時(shí)應(yīng)立 即更換敷料。,五、中心靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)潛在并發(fā)癥,1、導(dǎo)管脫出及移位,置管部位 頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對(duì)容易脫出。年齡 幼兒及老年患者對(duì)置管的重視及自我護(hù)理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時(shí)常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。晚間睡眠　晚間睡眠時(shí),患者在翻身或移動(dòng)時(shí)無(wú)意識(shí)拉出導(dǎo)管;血液病患者夜間高熱出汗多,因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷貼松開(kāi)致導(dǎo)管脫出。,2、導(dǎo)管堵塞,輸

23、液時(shí)應(yīng)注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對(duì)濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應(yīng)安排在中間輸入,在輸注酸、堿藥物之間以及輸注刺激性藥物和粘附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可采用肝素鹽水邊推邊拉的方式抽出或溶解血凝塊，無(wú)效時(shí)可用尿激酶溶栓，30分鐘后待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后再回抽，和生理鹽水推注通暢。當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽出靜脈血時(shí)，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)。,3、

24、 置管穿刺處紅腫、滲出,處理為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)消毒紅腫、滲出處皮膚,待干覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動(dòng)或滲出嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)給予正確全面的護(hù)理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點(diǎn)和肝素帽保持干燥清潔。3M敷貼可3-5天更換一次，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、玷污時(shí)應(yīng)立即更換。每次更換敷料時(shí)一注明置管和更換時(shí)間。,4、 導(dǎo)管斷裂,原因硅膠管容易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動(dòng)程度大,強(qiáng)行拉扯也使導(dǎo)管易折斷。護(hù)理

25、在導(dǎo)管使用過(guò)程中,建議患者使用時(shí)間不超過(guò)導(dǎo)管的使用期限。深靜脈置管一般是30天，最長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)月，PICC一般為3個(gè)月，囑患者日常生活中不宜劇烈活動(dòng),穿刺部位活動(dòng)勿過(guò)大,脫衣服時(shí)勿牽拉導(dǎo)管,一旦導(dǎo)管折斷及時(shí)就診。選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過(guò)度牽拉是預(yù)防的主要措施。導(dǎo)管的卡子在封管時(shí)避免卡在同一個(gè)部位要經(jīng)常更換,適應(yīng)癥,1、心力衰竭、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)后須進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。2、大量快速擴(kuò)容。3、需長(zhǎng)期