中心靜脈置管的護(hù)理待錄制

1、中心靜脈置管的護(hù)理,ICU 尚云玲,主講內(nèi)容,一、中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)二、中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥三、中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理進(jìn)展,一、中心靜脈的導(dǎo)管維護(hù),1、相關(guān)概念2、沖管和封管3、敷料的更換4、舒適度的評估5、保持通暢的護(hù)理規(guī)范6、拔管方法,1、相關(guān)概念,①靜脈置管（vascuiar access device,VAD）:是指為了進(jìn)行輸液療法而將導(dǎo)管直接插入靜脈。②中心靜脈（centrral vascuiar acc

2、ess device,CVAD）:是指為向靜脈內(nèi)連續(xù)或間斷輸液而將導(dǎo)管置入中心靜脈，導(dǎo)管頭端位上腔靜脈。,2、沖管和封管,①?zèng)_管1）定義 用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。2）方法 沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。,2、沖管和封管,②封管（1）定義 保持暢通

3、的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。（2）封管液種類1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時(shí)封管1次。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時(shí)以上。,2、沖管和封管,（3）正壓封管方法 將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。（4）封管注意事項(xiàng) 必須是正壓封管。,2、沖管和封管,③沖管、封管的正確步驟1)

4、SASH法——S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H稀釋肝素液2)10ml以上等滲鹽水3)稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100U肝素）,3、敷料的更換,目的：保證無菌屏障的有效、保證導(dǎo)管固定安全時(shí)間：CVC套管針：每2天更換一次。,3、敷料的更換,操作步驟:①由四周向中心揭開貼膜，再自下向上拆除敷料②檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出③再次洗手④先酒精后安爾碘消毒皮膚各三次，直徑大于12cm，待干后貼好新的貼膜,3、敷料的更換,注意:消

5、毒過程要嚴(yán)格無菌操作;不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上;必要時(shí)可以使用固定翼;采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對皮膚的壓痕，增加病人的舒適度,4、舒適度的評估,管道留置期間，應(yīng)保持局部的清潔、固定牢固，使患者活動(dòng)時(shí)舒適。老人、兒童、躁動(dòng)者需用彈力繃帶加強(qiáng)固定。,5、保持通暢的護(hù)理規(guī)范,1.靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓推注。2.正確封管。3.維持靜脈補(bǔ)液的速度不能低于5ml/h,建議使用輸液

6、泵勻速補(bǔ)液。,5、保持通暢的護(hù)理規(guī)范,4.使用深靜脈管道輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次。5.24小時(shí)持續(xù)補(bǔ)液，必須保證每日沖管1次。6.管道留置期間若停止輸液，深靜脈管道用可來福接頭封堵的每周沖管1次，用肝素帽封堵的每日沖管1次。,6、拔出指征,①導(dǎo)管拔除時(shí)，病人仰臥手臂低于心臟。②穿刺點(diǎn)局部消毒。③應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，每次5－10cm，切勿過快過猛,6、拔管方法,⑤立即壓迫止血，覆蓋

7、無菌油紗或金霉素軟膏等封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞，再用敷料封閉式固定。⑥測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂⑦讓患者休息至少30分鐘。注意觀察患者有無不適癥狀。注意：當(dāng)拔管遇到阻力時(shí)，應(yīng)立即停止采用其他方法，不可強(qiáng)行拔管。,二、中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥,1、導(dǎo)管脫出及移位2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導(dǎo)管堵塞4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法 5、深靜脈血栓6、氣胸、血胸7、導(dǎo)管斷裂,1、導(dǎo)管脫出及移位,處理：置管部位 頸外靜脈

8、置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對容易脫出。敷貼類別 由于無紡布質(zhì)敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導(dǎo)管易脫出。,1、導(dǎo)管脫出及移位,年齡 血液病患者年齡跨度很大,幼兒及老年患者對置管的重視及自我護(hù)理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時(shí)常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出晚間睡眠　晚間睡眠時(shí),患者在翻身或移動(dòng)時(shí)無意識拉出導(dǎo)管;血液病患者夜間高熱出汗多,因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷

9、貼松開致導(dǎo)管脫出。,2、置管穿刺處紅腫、滲出,原因 夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)。,2、置管穿刺處紅腫、滲出,處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用帶消毒棉的輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn),等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動(dòng)或滲出嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)給予正確全面的護(hù)理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點(diǎn)和肝素帽保持干燥清潔。,3、導(dǎo)管堵塞,原因靜脈

10、導(dǎo)管扭曲或受壓靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固 輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成,3、導(dǎo)管堵塞,處理保持中心靜脈導(dǎo)管輸液的連續(xù)性，或停止使用中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管接品用肝素帽封閉，在導(dǎo)管內(nèi)定期內(nèi)定期注入少量肝素生理鹽水均可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。,3、導(dǎo)管堵塞,一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試用內(nèi)含鏈激酶或尿激酶20000 U/2ml的注射器反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊溶解后抽出血塊，和生理鹽水推注通暢。當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含

11、生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽出靜脈血時(shí)，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)。,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,1、準(zhǔn)備的器具（1）10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通導(dǎo)管藥劑的注射器。（2）無菌三通一個(gè)。（3）無菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,2.抽好藥劑，準(zhǔn)備好物品后即開始。實(shí)心箭頭表示三通處于關(guān)閉狀態(tài)空心箭頭表示三通開放的方向（1）戴口罩和手套。（2）將病人手臂放在低于心臟水平，

12、用碘棒消毒導(dǎo)管尾端螺口并風(fēng)干。拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關(guān)閉的位置。（3）消毒三通的一個(gè)接口后，連接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一個(gè)接口后連接抽好藥液的1ml或3ml注射器。,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,（4）將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通開口開放。（5）回吸10 ml注射器，將PICC導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。（6）將連接10 ml空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時(shí)打開連接充滿藥液的注

13、射器三通口。,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,（7）再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留五分鐘。（8）打開三通并檢查有無血液回流。如果回吸可見回血，則回吸3ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)靜脈治療或連接靜脈帽并封管。,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,按照上述步驟操作，因?yàn)樗巹┦峭ㄟ^負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會(huì)造成導(dǎo)管破裂。所注入藥物的劑量不會(huì)超過潴留在體內(nèi)的導(dǎo)管容量，所以也不會(huì)導(dǎo)致藥物過量輸注，也避免了病人發(fā)生過敏反應(yīng)的潛在

14、可能。如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)。每次休息10分鐘，如幾個(gè)循環(huán)仍不通暢，可以封管后第二日再繼續(xù)，如不行則拔除導(dǎo)管。,5、深靜脈血栓,（1）護(hù)理觀察 患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。（2）診斷方法 懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請血管科會(huì)診，常規(guī)血管B超（必要時(shí)血管造影，血管造影為診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)）及時(shí)診斷處理。,5、深靜脈血栓,

15、（3）處理措施1）拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，必須拔除導(dǎo)管。2）制動(dòng)：抬高患肢；患側(cè)肢體適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如有節(jié)律的肌肉舒縮。3）溶栓：尿激酶：對3~5天的新鮮血栓效果較好。25萬U+NS100ml快速靜滴bid，兩周。,6、氣胸、血胸,（1）觀察要點(diǎn) 患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音。（2）護(hù)理措施 發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配合處理。,7、導(dǎo)管斷裂,原因硅膠管容易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動(dòng)程度大,強(qiáng)行拉扯也使導(dǎo)管易

16、折斷。護(hù)理在導(dǎo)管使用過程中,建議患者使用時(shí)間不超過導(dǎo)管的使用期限。囑患者日常生活中不宜劇烈活動(dòng),穿刺部位活動(dòng)勿過大,脫衣服時(shí)勿牽拉導(dǎo)管,一旦導(dǎo)管折斷及時(shí)就診。,7、導(dǎo)管斷裂,處理：選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過度牽拉是預(yù)防的主要措施。,三、中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理進(jìn)展,1、穿刺點(diǎn)局部護(hù)理的方法2、改良深靜脈置管換藥方法的效果觀察3、深靜脈置管堵管4、小經(jīng)驗(yàn)5、帶深靜脈置管離院的護(hù)理管理與思考,1、穿刺點(diǎn)局部護(hù)

17、理的方法,方法　置管成功后均用(2×2) cm無菌紗布覆蓋穿刺口,外予透明敷貼固定。置管24 h后更換敷貼一次,去除紗布及透明敷貼,先用75%酒精棉球消毒距穿刺點(diǎn)1 cm以外皮膚3遍(順時(shí)針、逆時(shí)針交替進(jìn)行),范圍:以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒,上下直徑20 cm,兩側(cè)至臂緣;再用0·2%安爾碘消毒穿刺點(diǎn)局部皮膚3遍(方法及范圍與酒精消毒相同),消毒導(dǎo)管外露部分及接頭3遍,待干, 使用透明敷貼(10 cm×1

18、1·5 cm)以穿刺點(diǎn)為中心固定導(dǎo)管。,2、改良深靜脈置管換藥方法的效果觀察,方法,置管穿刺部位用碘伏消毒后,用一塊碘伏紗布覆蓋,再用無菌敷料覆蓋。以穿刺點(diǎn)為圓心向外消毒皮膚15cm,導(dǎo)管消毒長度約4－6cm,消毒后分別按上述方法覆蓋穿刺部位,妥善固定導(dǎo)管,保持穿刺部位皮膚與敷料清潔干燥。,3深靜脈置管堵管,預(yù)防護(hù)理措施1、　每次開啟導(dǎo)管輸液前一定要回抽見回血,再用0.9%的氯化鈉注射液20 ml沖洗導(dǎo)管方可接管。2、輸

19、液時(shí)應(yīng)注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應(yīng)安排在中間輸入,在輸注酸、堿藥物之間以及輸注刺激性藥物和粘附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管。,3深靜脈置管堵管,3、輸液完畢,先用0.9%的氯化鈉注射液20 ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,再用肝素稀釋液(50 U肝素/ml生理鹽水)3~5 ml作正壓封管,封管液24h更換。4、深靜脈導(dǎo)管連接的輸液裝置24 h更換1次。,4. 小經(jīng)驗(yàn),1）改變敷貼形狀在頸內(nèi)靜

20、脈置管中的應(yīng)用2）CVC三種導(dǎo)管固定方法3）帶深靜脈置管離院的護(hù)理管理與思考,1）改變敷貼形狀在頸內(nèi)靜脈置管中的應(yīng)用,用物:無菌貼膜,無菌剪刀。制作方法:用無菌剪刀把無菌貼膜剪成橢圓形,然后在圓周均勻的剪些3 mm-5 mm小口。粘貼方法:換藥時(shí),常規(guī)消毒皮膚后,將貼膜A-B端橫貼,C-D端豎貼。,2） CVC三種導(dǎo)管固定方法,①頸內(nèi)靜脈置管,將導(dǎo)管的外接頭用紗布包好后,用雙面膠貼在紗布上,另一面貼在病人耳廓后面,不需要另用膠

21、布固定。②鎖骨下靜脈置管,長期導(dǎo)管外接頭較長,在病人內(nèi)衣里面縫上一個(gè)小口袋,將外管直接放在小口袋里。③股靜脈置管,將彈力繃帶兩頭縫上粘貼搭扣,直接包上,松緊適宜,以不影響血液循環(huán)為宜。,3）帶深靜脈置管離院的護(hù)理管理與思考,評估病人的病情、治療方案、化療療程、精神狀態(tài)、自理程度、遵醫(yī)囑情況、家庭條件及家庭社會(huì)支持系統(tǒng)。對化療療程長、遵醫(yī)囑好、估計(jì)帶管離院后出現(xiàn)并發(fā)癥可能性很小的病人,允許帶管離院。向病人及家屬反復(fù)講解深靜脈置管的相