中心靜脈置管的護理待錄制

1、中心靜脈置管的護理,ICU 尚云玲,主講內容,一、中心靜脈導管的維護二、中心靜脈導管常見潛在并發(fā)癥三、中心靜脈導管的護理進展,一、中心靜脈的導管維護,1、相關概念2、沖管和封管3、敷料的更換4、舒適度的評估5、保持通暢的護理規(guī)范6、拔管方法,1、相關概念,①靜脈置管（vascuiar access device,VAD）:是指為了進行輸液療法而將導管直接插入靜脈。②中心靜脈（centrral vascuiar acc

2、ess device,CVAD）:是指為向靜脈內連續(xù)或間斷輸液而將導管置入中心靜脈，導管頭端位上腔靜脈。,2、沖管和封管,①沖管1）定義 用等滲鹽水將導管內殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間或封管前。2）方法 沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導管內形成小漩渦，有利于把導管壁上的殘留藥物沖凈。,2、沖管和封管,②封管（1）定義 保持暢通

3、的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結束。（2）封管液種類1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時封管1次。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時以上。,2、沖管和封管,（3）正壓封管方法 將針頭斜面留在肝素帽內少許，推注封管液剩0.5-1ml時，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置內全是封管液，而不是藥液或血液。（4）封管注意事項 必須是正壓封管。,2、沖管和封管,③沖管、封管的正確步驟1)

4、SASH法——S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H稀釋肝素液2)10ml以上等滲鹽水3)稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100U肝素）,3、敷料的更換,目的：保證無菌屏障的有效、保證導管固定安全時間：CVC套管針：每2天更換一次。,3、敷料的更換,操作步驟:①由四周向中心揭開貼膜，再自下向上拆除敷料②檢查穿刺點有無紅腫、滲出③再次洗手④先酒精后安爾碘消毒皮膚各三次，直徑大于12cm，待干后貼好新的貼膜,3、敷料的更換,注意:消

5、毒過程要嚴格無菌操作;不要將膠布直接貼到導管上;必要時可以使用固定翼;采用減壓貼法，減輕導管及接頭對皮膚的壓痕，增加病人的舒適度,4、舒適度的評估,管道留置期間，應保持局部的清潔、固定牢固，使患者活動時舒適。老人、兒童、躁動者需用彈力繃帶加強固定。,5、保持通暢的護理規(guī)范,1.靜脈輸液前確定管道在靜脈內：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴禁加壓推注。2.正確封管。3.維持靜脈補液的速度不能低于5ml/h,建議使用輸液

6、泵勻速補液。,5、保持通暢的護理規(guī)范,4.使用深靜脈管道輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次。5.24小時持續(xù)補液，必須保證每日沖管1次。6.管道留置期間若停止輸液，深靜脈管道用可來福接頭封堵的每周沖管1次，用肝素帽封堵的每日沖管1次。,6、拔出指征,①導管拔除時，病人仰臥手臂低于心臟。②穿刺點局部消毒。③應從穿刺點部位輕輕緩慢拔出導管，每次5－10cm，切勿過快過猛,6、拔管方法,⑤立即壓迫止血，覆蓋

7、無菌油紗或金霉素軟膏等封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞，再用敷料封閉式固定。⑥測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂⑦讓患者休息至少30分鐘。注意觀察患者有無不適癥狀。注意：當拔管遇到阻力時，應立即停止采用其他方法，不可強行拔管。,二、中心靜脈導管常見潛在并發(fā)癥,1、導管脫出及移位2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導管堵塞4、導管血液堵塞再通方法 5、深靜脈血栓6、氣胸、血胸7、導管斷裂,1、導管脫出及移位,處理：置管部位 頸外靜脈

8、置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導管在外力作用下相對容易脫出。敷貼類別 由于無紡布質敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導管易脫出。,1、導管脫出及移位,年齡 血液病患者年齡跨度很大,幼兒及老年患者對置管的重視及自我護理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時常不慎導致導管脫出晚間睡眠　晚間睡眠時,患者在翻身或移動時無意識拉出導管;血液病患者夜間高熱出汗多,因為睡眠或光線原因未能及時發(fā)現(xiàn)敷

9、貼松開致導管脫出。,2、置管穿刺處紅腫、滲出,原因 夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風有關。,2、置管穿刺處紅腫、滲出,處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用帶消毒棉的輸液貼覆蓋穿刺點,等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動或滲出嚴重時隨時給予正確全面的護理指導,如內衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點和肝素帽保持干燥清潔。,3、導管堵塞,原因靜脈

10、導管扭曲或受壓靜脈導管內血液凝固 輸液系統(tǒng)內出現(xiàn)異物阻塞留置導管的靜脈血栓形成,3、導管堵塞,處理保持中心靜脈導管輸液的連續(xù)性，或停止使用中心靜脈導管后導管接品用肝素帽封閉，在導管內定期內定期注入少量肝素生理鹽水均可預防導管內血液凝固。,3、導管堵塞,一旦出現(xiàn)導管內血液凝固，可試用內含鏈激酶或尿激酶20000 U/2ml的注射器反復抽推，待導管內血塊溶解后抽出血塊溶解后抽出血塊，和生理鹽水推注通暢。當輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含

11、生理鹽水的注射器能在靜脈導管接口處順利回抽出靜脈血時，應立即更換輸液系統(tǒng)。,4、導管血液堵塞再通方法,1、準備的器具（1）10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通導管藥劑的注射器。（2）無菌三通一個。（3）無菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。,4、導管血液堵塞再通方法,2.抽好藥劑，準備好物品后即開始。實心箭頭表示三通處于關閉狀態(tài)空心箭頭表示三通開放的方向（1）戴口罩和手套。（2）將病人手臂放在低于心臟水平，

12、用碘棒消毒導管尾端螺口并風干。拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關閉的位置。（3）消毒三通的一個接口后，連接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一個接口后連接抽好藥液的1ml或3ml注射器。,4、導管血液堵塞再通方法,（4）將三通置于關閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通開口開放。（5）回吸10 ml注射器，將PICC導管內抽空，使導管內形成負壓。（6）將連接10 ml空注射器的三通口旋至關閉，同時打開連接充滿藥液的注

13、射器三通口。,4、導管血液堵塞再通方法,（7）再次將連接導管的三通口關閉使藥液在導管內保留五分鐘。（8）打開三通并檢查有無血液回流。如果回吸可見回血，則回吸3ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導管進行持續(xù)靜脈治療或連接靜脈帽并封管。,4、導管血液堵塞再通方法,按照上述步驟操作，因為藥劑是通過負壓進入導管內，所以不會造成導管破裂。所注入藥物的劑量不會超過潴留在體內的導管容量，所以也不會導致藥物過量輸注，也避免了病人發(fā)生過敏反應的潛在

14、可能。如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導管通暢，可以重復幾個循環(huán)。每次休息10分鐘，如幾個循環(huán)仍不通暢，可以封管后第二日再繼續(xù)，如不行則拔除導管。,5、深靜脈血栓,（1）護理觀察 患者側肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。（2）診斷方法 懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請血管科會診，常規(guī)血管B超（必要時血管造影，血管造影為診斷深靜脈血栓的金標準）及時診斷處理。,5、深靜脈血栓,

15、（3）處理措施1）拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，必須拔除導管。2）制動：抬高患肢；患側肢體適當運動，如有節(jié)律的肌肉舒縮。3）溶栓：尿激酶：對3~5天的新鮮血栓效果較好。25萬U+NS100ml快速靜滴bid，兩周。,6、氣胸、血胸,（1）觀察要點 患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音。（2）護理措施 發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生，積極配合處理。,7、導管斷裂,原因硅膠管容易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動程度大,強行拉扯也使導管易

16、折斷。護理在導管使用過程中,建議患者使用時間不超過導管的使用期限。囑患者日常生活中不宜劇烈活動,穿刺部位活動勿過大,脫衣服時勿牽拉導管,一旦導管折斷及時就診。,7、導管斷裂,處理：選用優(yōu)質的留置靜脈導管、加強護理、避免導管折曲和過度牽拉是預防的主要措施。,三、中心靜脈導管的護理進展,1、穿刺點局部護理的方法2、改良深靜脈置管換藥方法的效果觀察3、深靜脈置管堵管4、小經(jīng)驗5、帶深靜脈置管離院的護理管理與思考,1、穿刺點局部護

17、理的方法,方法　置管成功后均用(2×2) cm無菌紗布覆蓋穿刺口,外予透明敷貼固定。置管24 h后更換敷貼一次,去除紗布及透明敷貼,先用75%酒精棉球消毒距穿刺點1 cm以外皮膚3遍(順時針、逆時針交替進行),范圍:以穿刺點為中心環(huán)形消毒,上下直徑20 cm,兩側至臂緣;再用0·2%安爾碘消毒穿刺點局部皮膚3遍(方法及范圍與酒精消毒相同),消毒導管外露部分及接頭3遍,待干, 使用透明敷貼(10 cm×1

18、1·5 cm)以穿刺點為中心固定導管。,2、改良深靜脈置管換藥方法的效果觀察,方法,置管穿刺部位用碘伏消毒后,用一塊碘伏紗布覆蓋,再用無菌敷料覆蓋。以穿刺點為圓心向外消毒皮膚15cm,導管消毒長度約4－6cm,消毒后分別按上述方法覆蓋穿刺部位,妥善固定導管,保持穿刺部位皮膚與敷料清潔干燥。,3深靜脈置管堵管,預防護理措施1、　每次開啟導管輸液前一定要回抽見回血,再用0.9%的氯化鈉注射液20 ml沖洗導管方可接管。2、輸

19、液時應注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應安排在中間輸入,在輸注酸、堿藥物之間以及輸注刺激性藥物和粘附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管。,3深靜脈置管堵管,3、輸液完畢,先用0.9%的氯化鈉注射液20 ml脈沖式?jīng)_洗導管,再用肝素稀釋液(50 U肝素/ml生理鹽水)3~5 ml作正壓封管,封管液24h更換。4、深靜脈導管連接的輸液裝置24 h更換1次。,4. 小經(jīng)驗,1）改變敷貼形狀在頸內靜

20、脈置管中的應用2）CVC三種導管固定方法3）帶深靜脈置管離院的護理管理與思考,1）改變敷貼形狀在頸內靜脈置管中的應用,用物:無菌貼膜,無菌剪刀。制作方法:用無菌剪刀把無菌貼膜剪成橢圓形,然后在圓周均勻的剪些3 mm-5 mm小口。粘貼方法:換藥時,常規(guī)消毒皮膚后,將貼膜A-B端橫貼,C-D端豎貼。,2） CVC三種導管固定方法,①頸內靜脈置管,將導管的外接頭用紗布包好后,用雙面膠貼在紗布上,另一面貼在病人耳廓后面,不需要另用膠

21、布固定。②鎖骨下靜脈置管,長期導管外接頭較長,在病人內衣里面縫上一個小口袋,將外管直接放在小口袋里。③股靜脈置管,將彈力繃帶兩頭縫上粘貼搭扣,直接包上,松緊適宜,以不影響血液循環(huán)為宜。,3）帶深靜脈置管離院的護理管理與思考,評估病人的病情、治療方案、化療療程、精神狀態(tài)、自理程度、遵醫(yī)囑情況、家庭條件及家庭社會支持系統(tǒng)。對化療療程長、遵醫(yī)囑好、估計帶管離院后出現(xiàn)并發(fā)癥可能性很小的病人,允許帶管離院。向病人及家屬反復講解深靜脈置管的相