中心靜脈置管的相關(guān)知識

1、中心靜脈置管的相關(guān)知識,,主要內(nèi)容,CVC-中心靜脈置管,定義： 經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。,CVC-中心靜脈置管,目的：迅速開通大的靜脈通路監(jiān)測中心靜脈壓力靜脈營養(yǎng)治療放置臨時或永久性起搏器靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療腫瘤永久化療,中心靜脈置管途徑及長度,導(dǎo)管留置時間一般不超過2周，但提高護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)可延長其留管時間。,,中心靜脈導(dǎo)管類型,·單

2、腔 ·雙腔·三腔·四腔,,置管期間的護(hù)理要求,1、置管后24h內(nèi)注意觀察局部有無腫脹，皮下氣腫等異常情況 2、置管成功后，在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄導(dǎo)管名稱、留置時間及插入的長度,置管期間的護(hù)理要求,3、使用終端過濾精密輸液器，24小時更換輸液管，及時換液體或封管，防止空氣進(jìn)入形成氣栓 4、輸入脂肪乳、血漿或血制品后應(yīng)及時充分沖管，減少感染與堵管的發(fā)生 5、采用雙腔管時，兩個管

3、頭要交叉使用以減少血凝,置管期間的護(hù)理要求,6、觀察導(dǎo)管是否通暢，連接裝置有無松動、脫落、打折、牽拉及回血等。 7、觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、污染等。 8、在不需要快速輸液的情況下，必須在導(dǎo)管末端接上肝素帽，以防導(dǎo)管連接處脫落,影響使用效果的主要因素,,,,主要因素,導(dǎo)管維護(hù)的 ACL(Assess CleanLock),導(dǎo)管固定更換敷料,導(dǎo)管維護(hù)ＡＣＬ三部曲,,A-Assess導(dǎo)管評估功能,C

4、-Clean 沖管,L-Lock 封管,,ACL,輸液速度的降低 無法抽取回血 沖管封管困難推10ml鹽水很輕松，回抽3ml血輕松。,Assess-導(dǎo)管功能的評估,如何鑒定導(dǎo)管的功能,Clean-正確的沖管,保持導(dǎo)管通暢避免藥物間的發(fā)應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi),用等滲鹽水將殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管，減少藥物間的配伍禁忌，及減少血栓與纖維素鞘，保持導(dǎo)管通暢,沖管的意義？,正確的沖管頻率,在每次靜脈輸液

5、、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管每次輸血、血制品、TPN、脂肪乳、白蛋白、羥乙基淀粉等高粘滯性藥物后采血后治療間歇期，每隔3-7天沖洗一次導(dǎo)管在連續(xù)輸液的情況下，每12小時沖洗一次,常用沖洗液：0.9%N.S10ml,沖管的方法,脈沖式?jīng)_管：推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果,沖管的注意事項,嚴(yán)禁使用10ml以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。

6、推薦使10ml注射器重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_管后再接其他輸液,LOCK-正確封管,正壓封管：給予正壓，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后。（一定要達(dá)到正壓封管，使管腔內(nèi)充滿封管液，避免血液返流，并在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖）,LOCK-正確封管,封管溶液：10-100Ｕ/ml稀釋的肝素液 生理鹽水配制的方法: 2ml肝素12500u+0.9%NS

7、250ml保存的時間：12h、生理鹽水時間為8h,LOCK-正確封管,方法：抽取稀釋的肝素液5ml正壓封管，封管液余1ml時邊推邊退針。（推液速度﹥拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。并在封管瞬間夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓。,LOCK-正確封管,,,,,S,A,S,H,生理鹽水,藥物,生理鹽水,肝素,更換敷料,目的：預(yù)防、觀察并發(fā)癥的發(fā)生。頻率：穿刺后第一個24小時更換一次。以后每 4~7天一

8、次。敷料移動或潮濕隨時更換。,更換敷料,消毒的方法： ①用75%的酒精由穿刺點向外環(huán)形消毒3遍，順時針與逆時針交替進(jìn)行。 ②用絡(luò)合碘以穿刺點為圓心向外消毒3遍，包括導(dǎo)管和肝素帽，直徑大于10cm，皮膚待干再貼上敷貼。,注意：禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上,肝素帽的使用方法,連接頭皮針，可承受80次穿刺 用碘伏、酒精進(jìn)行消毒 每周更換一次，若輸血或TPN，用無菌生理鹽水預(yù)沖，24h更換一次 因各種原

9、因松動或受損時要及時更換 通過肝素帽取血后要及時更換 不管任何原因取下肝素帽要及時更換,導(dǎo)管的固定,正確固定的重要性：導(dǎo)管S型或弧形妥善固定，保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。可采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對皮膚的壓痕，增加病人舒適度,中心靜脈置管并發(fā)癥,穿刺時并發(fā)癥：損傷動脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、脫管、管源性心律失常、血栓形

10、成、穿刺點出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏、靜脈炎等,導(dǎo)管堵塞,,,,,,,導(dǎo)管堵塞,,非血栓性（42%）機(jī)械性因素或藥物沉積,血栓性 （58%） 內(nèi)在血栓、外在血栓,導(dǎo)管堵塞,預(yù)防：①選擇合適的材料及穿刺部位 ②防止導(dǎo)管折疊、扭曲 ③合理選擇封管液并正確封管 ④及時沖管 ⑤防止血液反流 ⑥注意藥物配伍禁忌　

11、 ⑦及時分析堵塞原因,及時解除堵塞,導(dǎo)管堵塞,處理：導(dǎo)管出現(xiàn)堵管時應(yīng)使用注射器盡力回抽，嚴(yán)禁向內(nèi)推注，以防肺血栓塞，部分堵塞時注入尿激酶10000U/ml3-5ml封管30分鐘，待血塊松動后用力回抽，仍不通時則只能拔管關(guān)鍵： 充分沖管（脈沖式）及正確封管使導(dǎo)管肝素化可減少堵管發(fā)生,,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染,局部感染占17%-45%，發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織,局部紅腫熱痛，甚至有膿點,定義：中心靜脈導(dǎo)管的全身或局部感染的

12、統(tǒng)稱。占醫(yī)院感染的60%以上。,全身感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSLS)，無明顯感染源的寒戰(zhàn)、發(fā)熱,局部感染（分度）,局部感染,處理：嚴(yán)格無菌操作局部濕熱敷增加局部護(hù)理的次數(shù)必要時可口服抗生素局部皮膚可涂軟膏,全身感染,又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSLS)，無明 顯感染源的寒戰(zhàn)、發(fā)熱 診斷：外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管尖端部分培養(yǎng)，分離出相同的病原體,全身感染,因素： ①操作熟練程度，無菌操作不嚴(yán) ②護(hù)理不

13、當(dāng) ③留置時間過長，一般為15~30天，最長不超過3個月 ④病人的抗病能力低,全身感染,處理：嚴(yán)格無菌操作全身應(yīng)用抗生素抗生素鎖住療法：導(dǎo)管腔內(nèi)灌注抗生素液并保留6-12小時金標(biāo)準(zhǔn)：拔除導(dǎo)管,導(dǎo)管脫出、斷裂,原因：導(dǎo)管材質(zhì)老化頸部活動過大出汗至貼膜松脫或敷貼較小穿衣與睡眠的不慎固定不牢固，縫線松脫固定不正確，導(dǎo)管折疊,導(dǎo)管脫出、斷裂,預(yù)防： 不要在導(dǎo)管的同一部位反復(fù)夾卡導(dǎo)管材質(zhì)的選擇，不易在導(dǎo)管根部折疊

14、 導(dǎo)管S型或弧形妥善固定 更換敷料時應(yīng)向心端揭開敷料做好宣教，勿過度活動 注意觀察，班班交接及做好刻度記錄,導(dǎo)管脫出、斷裂,處理：置管期間如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管向外脫出，則嚴(yán)禁繼續(xù)輸液或?qū)⒚摮龅牟糠衷傧騼?nèi)插入,管源性心律失常,原因：導(dǎo)管的刺激，導(dǎo)管置入過長靜脈推注藥物速度過快預(yù)防：注意病情觀察，必要時在心電監(jiān)護(hù)下置管導(dǎo)管置入不宜過長 靜脈推注藥物速度比淺靜脈要慢,中心靜脈導(dǎo)管拔管護(hù)理,拔管前護(hù)理：病人取仰臥位碘伏消毒敷料貼的

15、范圍導(dǎo)管拔出時囑病人屏住呼吸再緩慢拔管，勿過快過猛注意觀察拔除管道是否完整，并作好記錄,中心靜脈導(dǎo)管拔管護(hù)理,拔管后護(hù)理 用3個手指或無菌紗布塊壓在拔管后的皮膚切口上 不要過度按壓或用力摩擦頸動脈 涂抗生素軟膏或凡士林，密封切口12小時拔管后病人靜臥30分鐘 拔管遇阻力時勿強(qiáng)行拔除 導(dǎo)管尖端的培養(yǎng),什么是CVP？為什么要監(jiān)測CVP為什么CVP可以反映容量負(fù)荷影響CVP的因素如何操作,中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）,中心

16、靜脈壓,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O-12cmH2O,,中心靜脈壓的組成,右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力,臨床意義,測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。 可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。,中心靜脈壓過高,補(bǔ)

17、液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓,中心靜脈壓過低,血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥,影響中心靜脈壓的因素,導(dǎo)管末端位置回心血量血管張力右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機(jī),影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中

18、心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,影響中心靜脈壓的因素,藥物因素測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變

19、；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,值得注意的問題,中心靜脈壓存在著個體化差異中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于補(bǔ)液沖擊試驗，在于持續(xù)的測量對照,,補(bǔ)液沖擊試驗,取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全

20、。,監(jiān)測的方法,標(biāo)尺測量法 持續(xù)測量法,CVP的裝置連接-標(biāo)尺法（手工測量）,測壓裝置-持續(xù)測量法（有創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)）,用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時可作輸液用。,測壓裝置,注意事項,校零時壓力傳感器與患者右心房保持同一水平。即仰臥時第四肋與腋中線交點，側(cè)臥時胸

21、骨右緣第四肋間水平?？人?、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測量。校零成功后應(yīng)保持壓力傳感器位置不變。（測壓零點高，值偏低，反之，測壓零點低，CVP值偏高）如測壓過程中發(fā)現(xiàn)CVP突然出現(xiàn)顯著波動性升高時，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，立即退出一小段后再測，這是由于右心室收縮時壓力明顯升高所致。注意無菌操作，中心靜脈壓導(dǎo)管應(yīng)盡早撤除，以免感染，在留管過程中一旦出現(xiàn)感染征象應(yīng)及時處理，拔出導(dǎo)管并剪下導(dǎo)管近心端2