拆線、換藥及中心靜脈穿刺置管術(shù)

1、,中心靜脈置管術(shù) 呂會(huì)來(lái),目 錄,概述頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù) 穿刺置管注意事項(xiàng),一、概述,,（一）概念,中心靜脈置管是把一種特制的導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺置留于中心靜脈腔內(nèi)（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)并進(jìn)行相關(guān)診斷及治療，同時(shí)也可建立長(zhǎng)期的輸液途徑?！　　∧壳爸行撵o脈置管已是急救復(fù)蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測(cè)與治療必不可少的技術(shù)。,（二）適應(yīng)證,外周

2、靜脈穿刺困難 長(zhǎng)期輸液治療大量、快速擴(kuò)容通道胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)放置起搏器電極,（三）相對(duì)禁忌證,上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等通路不暢或損傷；嚴(yán)重出、凝血障礙的患者；嚴(yán)重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮膚存在感染、破潰等；麻醉劑及肝素過(guò)敏者；意識(shí)不清不能配合操作者；合并嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合癥及右心房壓力過(guò)高的患者等。,二、頸

3、內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),,（一）頸內(nèi)靜脈的解剖,頸內(nèi)靜脈從顱底頸內(nèi)靜脈孔穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行。全程由胸鎖乳突肌（SCM）覆蓋，上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方；中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)；下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方。后方：膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）。內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈。頸內(nèi)靜脈下端膨大，稱為頸靜脈球下球,其上方或靜脈角附

4、近有靜脈瓣。,,,,,,,,,,右側(cè)頸動(dòng)脈,迷走神經(jīng),右側(cè)胸鎖乳突肌,右側(cè)頸內(nèi)靜脈,皮瓣,頭側(cè),氣管,明顯膨隆,環(huán)狀軟骨,環(huán)甲膜,甲狀軟骨,正常成人男性手指,扎了個(gè)側(cè)枝,（二）頸內(nèi)靜脈穿刺途徑,前路法：SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平），頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開0.5~1.0cm。針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭。 此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)

5、不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。,,中路法：SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣2~3橫指，頸總動(dòng)脈前外側(cè)。針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭?！　　∫话氵x用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。。,,后路法：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn) 針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）針干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窩　

6、　針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。,（三）穿刺方法（中路法）,病人仰臥，頭低位，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；首先確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨內(nèi)1/3構(gòu)成的三角；在胸鎖乳突肌三角的頂端處約離鎖骨上緣2-3橫指作為穿刺點(diǎn)；局部消毒后進(jìn)行麻醉，并進(jìn)行試穿，可以初步判定穿刺方向及進(jìn)針深度；,進(jìn)針?lè)较蚺c胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對(duì)準(zhǔn)乳頭；針尖與皮膚呈45-60度角，一般刺入2-3cm即可見

7、回血；置入導(dǎo)絲至第三個(gè)刻度標(biāo)記點(diǎn)，固定局部穿刺點(diǎn)皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導(dǎo)絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出；置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為12-15cm，左側(cè)為15-17cm。,三、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),,（一）鎖骨下靜脈的解剖,在第一肋骨外側(cè)緣處，由腋靜脈延續(xù)而成。該靜脈向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過(guò)肋鎖斜角肌三角，橫跨膈神經(jīng)和前斜角肌下端的前方，達(dá)胸膜頂?shù)那跋路?，在鎖骨胸骨端的后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，其匯合處構(gòu)成

8、靜脈角。在鎖骨下靜脈的后上方、前斜角肌后面，有鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)經(jīng)過(guò)并與其并行。,,鎖骨下靜脈位于肋鎖斜角肌三角內(nèi)，在鎖骨內(nèi)側(cè)端的后方，胸膜頂?shù)那跋路剑辉趧?dòng)、靜脈之間除了有前斜角肌和膈神經(jīng)外，并沒有其他的重要組織結(jié)構(gòu)。根據(jù)鎖骨下靜脈和靜脈角的投影位置可由鎖骨下緣的內(nèi)、中1/3交點(diǎn)處，至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣之間作一連線，作為穿刺時(shí)進(jìn)針?lè)较虻臉?biāo)志；按照靜脈的深度及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，應(yīng)緊貼鎖骨的后面進(jìn)針。,,（二）穿刺方法,鎖骨下徑路(

9、1) 病人取Trendelenberg位，穿刺側(cè)肩背下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺側(cè)之肩部略上提、外展，使靜脈充盈并減少空氣栓塞發(fā)生；(2) 以鎖骨中點(diǎn)下緣約1.0cm處為中心，頸、胸、肩部常規(guī)消毒；,,（3）鋪無(wú)菌巾，戴手套（如有條件穿手術(shù)衣）； 2%利多卡因局部麻醉，打開中心靜脈穿刺套管，取出穿刺針抽取2ml配制好的肝素鹽水，保持負(fù)壓；（4）選擇穿刺點(diǎn)，鎖骨中點(diǎn)下緣下方1cm，再偏外1cm處，與胸骨縱軸成45度角，與皮膚成10-3

10、0度角，進(jìn)針?lè)较蛑赶蛐毓巧锨雄E，進(jìn)針時(shí)針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼近鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針。,,（5）一般進(jìn)針約4cm左右可見回血，見到暗紅色靜脈血回流后（首次或不熟練者最好測(cè)壓），再輕輕推進(jìn)0.1-0.2cm，使針尖的斜面向下，置入導(dǎo)絲至第三個(gè)刻度標(biāo)記點(diǎn)，固定局部穿刺點(diǎn)皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導(dǎo)絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出；,,（6）置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為12-15cm，左側(cè)為15-17c

11、m；（7）迅速撤出導(dǎo)絲并關(guān)閉閥門，肝素鹽水回吸確認(rèn)充分回血后再以肝素帽或可來(lái)福接頭封閉；必要時(shí)局部縫合，再以3M貼膜及導(dǎo)管固定貼固定，外表覆蓋無(wú)菌紗布等待輸液。,（三）鎖骨下路優(yōu)點(diǎn),穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過(guò)一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的。,（四）鎖骨下路缺點(diǎn),穿

12、刺過(guò)深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過(guò)大有穿破胸膜和肺組織的可能。,,四、股靜脈穿刺置管術(shù),（一）股靜脈的解剖,股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,（二）穿刺

13、方法,病人體位：仰臥，下肢外展外旋30°~45°進(jìn)針點(diǎn):腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm，腹股溝韌帶下1 ~ 2cm；進(jìn)針?lè)较颍合蛏?、向后、指向?nèi)側(cè)（臍部），針尖斜面向上，針體與冠狀面成30 °左右，進(jìn)針深度2 ~ 5cm；余下步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。,五、穿刺置管注意事項(xiàng),,,1、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的關(guān)鍵；2、嚴(yán)格無(wú)菌操作；3、應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位

14、 反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng) 傷和血腫；4、穿刺過(guò)程中，若需改變穿刺方向，必須將針 尖退至皮下，以免增加血管的損傷；,,5、用細(xì)針試穿是最確切的定位方法，禁止用粗 穿刺針?lè)磸?fù)試穿，以避免損傷局部組織和血 管；6、誤穿動(dòng)脈后一定注意局部給予較長(zhǎng)時(shí)間持久 的壓迫止血；7、有時(shí)候負(fù)壓進(jìn)針的時(shí)候沒有見血但退針的時(shí) 候倒有回血，所以退針的時(shí)候要盡量緩慢一

15、 點(diǎn)，避免見血的時(shí)候針已出血管了；,,8、穿刺成功后，注意然后減小穿刺針與額平面角度， 當(dāng)回抽血十分通暢時(shí)，固定針頭不動(dòng)。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能有阻力；9、中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。對(duì)于有自主呼吸的病人尤其要注意避免空氣栓塞的發(fā)生；,,10、要充分?jǐn)U皮，包括皮膚全層和皮下組織，尤 其在置入比較粗的透析導(dǎo)管時(shí)

16、，使導(dǎo)管通過(guò) 皮膚及皮下組織無(wú)明顯阻力；11、導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插 至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過(guò) 深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷；12、穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注肝素鹽水或生理 鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔；,,13、穿刺不順利時(shí)要及時(shí)換人操作，不要 一味地蠻干；14、只有理論與實(shí)踐相結(jié)合，不斷總結(jié)經(jīng) 驗(yàn)與教訓(xùn)，方能逐步提高操

17、作技術(shù)；15、重視每一次穿刺，沒遇到困難并不說(shuō) 明技術(shù)多高超，穿刺次數(shù)少而已。,外 科 換 藥 與 拆 線,,傷口換藥,簡(jiǎn)稱換藥，又稱更換敷料目的：創(chuàng)造各種有利條件，促進(jìn)傷口的愈合。合理的換藥方法、傷口用藥、引流條放置、適當(dāng)?shù)姆罅?、恰?dāng)?shù)膿Q藥間隔時(shí)間是保證創(chuàng)口愈合的重要條件；否則不僅達(dá)不到治療目的，反而延誤傷口愈合，甚至導(dǎo)致感染，因此正確的換藥是提高外科治療的關(guān)鍵。,換藥的適應(yīng)癥,1.拆線2.制止傷口

18、出血3.解除壓迫4.處理引流5.敷料污染嚴(yán)重6.敷料移位7.再次手術(shù)前8.觀察和檢查傷口,換藥的基本操作方法,（一）換藥前準(zhǔn)備1．病人的準(zhǔn)備精神準(zhǔn)備：體位：安全、舒適、便于操作，文明、暴露、保暖,2．工作人員準(zhǔn)備了解傷口的情況：時(shí)間安排：清晨，避開進(jìn)食及家陪，前半小時(shí)勿清掃決定換藥順序：避免交叉感染。原則：先無(wú)菌，后感染； 先縫合，后開放； 先感染輕，后感染重；

19、 先一般，后特異。無(wú)菌準(zhǔn)備：衣、帽、口罩、洗手、剪指甲等決定換藥地點(diǎn)：,3．應(yīng)用物品準(zhǔn)備原則：用什么，取什么；用多少，取多少； 先干后濕； 先無(wú)刺激性，后有刺激性； 先用后取，后用先取。,換藥前的準(zhǔn)備,1.環(huán)境準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備3.換藥者準(zhǔn)備4.物品準(zhǔn)備,最好在換藥室進(jìn)行，若病人病情不允許，可在床旁進(jìn)行，注意保證充足的光線，適宜的溫度，保護(hù)病人的隱私，停止一

20、切打掃工作。,心理、姿勢(shì)、疼痛問(wèn)題等,充分了解傷口情況，衣帽整齊，洗手，戴口罩。,換藥車、換藥包、消毒棉球、另外根據(jù)傷口實(shí)際情況，酌情準(zhǔn)備引流條、酒精紗條、油紗條、紗布、紗墊、繃帶等物品。,換藥操作中無(wú)菌原則的基本要求 ——”不接觸”原則,,,（二）換藥的基本方法,1．揭開創(chuàng)面敷料揭膠布由外向里，要輕柔手取外層敷料，鉗取內(nèi)層敷料。有粘連時(shí)，應(yīng)濕敷后再揭。觀察傷口,2

21、．清潔傷口應(yīng)用“雙鑷法”，一臟一凈傷口周圍皮膚用消毒液由內(nèi)向外擦拭二遍創(chuàng)面應(yīng)用生理鹽水棉球沾、吸分泌物或膿液沖洗時(shí)用彎盤接水，后吸干創(chuàng)面放引流時(shí)，應(yīng)探明情況后放置,3．固定敷料應(yīng)用無(wú)菌紗布，分泌物多時(shí)加棉墊膠布粘貼法：適當(dāng)?shù)膶挾?、長(zhǎng)度，方向與肢體或軀體的長(zhǎng)軸垂直繃帶或胸腹帶的應(yīng)用：膠布過(guò)敏的處理：,（三）換藥后的整理工作,1. 各物品歸類處理：包括污物和器械2. 安排好病人， 最后洗手3. 記錄過(guò)程,換 藥

22、 演 示,步驟,操作要點(diǎn),揭開敷料、暴露創(chuàng)面,觀察傷口,消毒傷口周圍正常皮膚,處理創(chuàng)面,覆蓋創(chuàng)面、包扎固定,,,,,動(dòng)作要輕巧，手取外層、鑷子 取內(nèi)層，揭取方向與傷口縱向一致。,周圍皮膚情況，傷口肉芽組織性質(zhì)，縫合傷口，膿腔傷口等,常規(guī)消毒，清潔傷口由內(nèi)向外消毒，污染傷口由外向內(nèi)消毒。,根據(jù)傷口、創(chuàng)面情況作相應(yīng)處理。,一般覆蓋面積超出傷口四周3-5cm，膠布固定方向應(yīng)與身體長(zhǎng)軸方向垂直。,安置病人、整理用物,,（四）換藥的注意事項(xiàng),

23、1.態(tài)度和藹、動(dòng)作輕巧、迅速敏捷2.嚴(yán)格無(wú)菌操作3.勿讓家屬圍觀4.高度污染的傷口（如氣性壞疽、破傷風(fēng)等）必須進(jìn)行床旁隔離，避免交叉感染。包括：穿隔離衣，物品盡量簡(jiǎn)單，污物焚毀，器械加倍消毒，消毒液浸手,各類傷口的處理,縫合傷口：經(jīng)處理可縫合達(dá)Ⅰ期愈合的傷口，多為無(wú)菌或污染傷口開放傷口：需要清除壞死組織，肉芽組織充填，上皮覆蓋而愈合的傷口，多為感染傷口,（一）縫合傷口的處理,1. 傷口無(wú)引流物又無(wú)感染者，可3天查看傷口。疑有

24、感染者，隨時(shí)觀察，更換敷料。2. 傷口有引流物者，24小時(shí)更換敷料。是否去除引流物，視情況而定。3. 術(shù)后體溫持續(xù)在38℃以上，或傷口疼痛，應(yīng)查看傷口。4. 縫線反應(yīng)：可用酒精濕敷。傷口基本愈合后盡早拆線。5. 傷口感染：淺表：可用酒精濕敷，或理療 深部：拆除縫線，開放排膿，放置引流6．傷口拆線：拆線時(shí)間：頭頸面部3-5天；胸腹部5-7天；骨科四肢10-12天；減張

25、縫線10-14天；7．蝶形膠布、繃帶、胸腹帶的應(yīng)用,（二）開放傷口的處理,1. 淺、平、干凈或新鮮創(chuàng)面：生理鹽水棉球吸除分泌物，凡士林紗布敷蓋，干紗布保護(hù)，1-2天換藥一次2. 肉芽組織生長(zhǎng)不良創(chuàng)面：·正常肉芽組織：色澤鮮紅、致密、無(wú)分泌物、易出血·過(guò)度生長(zhǎng)肉芽組織：肉芽高出創(chuàng)緣。剪平高出的肉芽，壓迫止血，或用硝酸銀燒灼，生理鹽水沖洗后濕敷。·水腫肉芽組織：色淡紅或發(fā)白，表面水腫發(fā)亮，不易出血

26、。3-10%高滲鹽水濕敷。·陳舊性或壞死肉芽組織：剪、燒、沖洗、濕敷。3. 膿液或分泌物較多的創(chuàng)面：濕敷。4. 深膿腔傷口：清除壞死組織或異物， 保持引流通暢，必要時(shí)擴(kuò)大引流。,換藥詳細(xì)過(guò)程,1.熟悉病人，簡(jiǎn)述病情，換藥目的2.換藥者個(gè)人準(zhǔn)備：衣帽、口罩、洗手3.查看患者傷口，注意人文關(guān)懷4.洗手、準(zhǔn)備物品5.換藥操作，注意人文關(guān)懷6.處理污物7.洗手，記錄病

27、程,外科手術(shù)后拆線法,適應(yīng)證 1.無(wú)菌手術(shù)切口，局部及全身無(wú)異常表現(xiàn)，已到拆線時(shí)間，切口愈合良好者。面頸部4～5日拆線;下腹部、會(huì)陰部6～7日;胸部、上腹部、背部、臀部7～9日;四肢10～12日，近關(guān)節(jié)處可延長(zhǎng)一些，減張縫線14日方可拆線。2.傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。,禁忌證,遇有下列情況，應(yīng)延遲拆線：1.嚴(yán)重貧血、消瘦，輕度惡病質(zhì)者。2.嚴(yán)重失水或水電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。3.老年患者及嬰幼兒。4.