中心靜脈置管維護(hù)及使用

1、中心靜脈置管的維護(hù)及使用,重癥醫(yī)學(xué)科ICU,,學(xué)習(xí)要點(diǎn),定義適應(yīng)癥、分類置管配合置管護(hù)理CVP測量及意義,定義,經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈,或用較長的導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入下腔靜脈稱為中心靜脈置管。,適應(yīng)癥,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療和護(hù)理手段也日新月異，中心靜脈置管已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床?！钗Ｖ靥厥饣颊?、心肺復(fù)蘇術(shù)后☆急性大出血和出血性休克☆重大特殊手術(shù)☆化療、骨髓移植治療、血液凈化治療 ☆全胃腸外營養(yǎng)☆

2、安裝心臟起搏器、心臟介入治療,禁忌癥,血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺,分類,根據(jù)置入的導(dǎo)管☆單腔中心靜脈置管☆雙腔中心靜脈導(dǎo)管☆多腔中心靜脈導(dǎo)管根據(jù)穿刺部位的不同中心靜脈置管☆頸內(nèi)靜脈置管☆鎖骨下靜脈置管☆股靜脈置管,單腔中心靜脈置管,雙腔中心靜脈導(dǎo)管,多腔中心靜脈導(dǎo)管,,鎖骨下靜脈定位,鎖骨

3、上路法鎖骨下路法,,鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈,右股靜脈左股靜脈,股靜脈定位,,置管配合,置管使用的器械、器具和輔料等須達(dá)到滅菌水平,,置 管 時(shí),最大限度的無菌屏障操作者必須帶好帽子、口罩，穿滅菌手術(shù)衣，帶滅菌手套,嚴(yán)格執(zhí)行 無菌操作規(guī)程,,選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn),首選鎖骨下靜脈,嚴(yán)格執(zhí)行 手衛(wèi)生,置管配合,操作由醫(yī)師完成。☆協(xié)助消毒局部皮膚及協(xié)助術(shù)者抽取局部麻醉藥，倒適量肝素水于換藥碗內(nèi)備用?！铙w位配合☆嚴(yán)密監(jiān)測呼吸

4、及循環(huán)各參數(shù)。發(fā)現(xiàn)心律失常，右束支傳導(dǎo)阻滯，可能是導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入右心房，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)退出右心房，以免引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血管壁、右心房、右心室的穿孔?！畲┐虝r(shí)若誤入動脈必須有效加壓止血。,體位配合,,頸內(nèi)靜脈穿刺，頭偏向一側(cè),鎖骨下靜脈穿刺，肩下墊一小軟枕,置管,,置管,,置管,,置管,,置管,,置管,,,學(xué)習(xí)要點(diǎn),定義適應(yīng)癥、分類置管配合置管護(hù)理CVP測量及意義,置管護(hù)理,▲置管后護(hù)理的好壞將直接影響到導(dǎo)管留置時(shí)間的長短

5、、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至影響到病人的生命。▲攝胸片證實(shí)導(dǎo)管位置良好，記錄置管深度▲確認(rèn)導(dǎo)管內(nèi)有回血,置管護(hù)理,１、中心靜脈導(dǎo)管中輸液應(yīng)注意事項(xiàng)２、保持導(dǎo)管通暢 3、注意配伍禁忌 4、預(yù)防空氣栓塞 5、導(dǎo)管相關(guān)性感染的護(hù)理 6、局部護(hù)理 7、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,中心靜脈導(dǎo)管中輸液應(yīng)注意,①中心靜脈置管提供了快速輸液的靜脈通道 ▲根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的滴速，一般由慢到快。 ▲注意輸液速度，避免過快推注藥物，以免引起導(dǎo)管

6、前端的擺動。,中心靜脈導(dǎo)管中輸液應(yīng)注意,②刺激性強(qiáng)的藥物---由深靜脈輸入高滲糖氯化鉀氨基酸兩性霉素B硫苯妥鈉等,中心靜脈導(dǎo)管中輸液應(yīng)注意,③靜脈營養(yǎng)液應(yīng)盡量避免與其它藥液于同一路輸入。④血液制品應(yīng)盡量避免由中心靜脈導(dǎo)管輸入。若同時(shí)有輸血及輸液，一般建立外周靜脈進(jìn)行輸血治療。,中心靜脈導(dǎo)管中輸液應(yīng)注意,⑤在使用雙腔或多腔導(dǎo)管時(shí)▲側(cè)開口輸液?！敹碎_口的一腔，一般為白色接頭，監(jiān)測中心靜脈壓，以免導(dǎo)管貼壁影響監(jiān)測效果。,,,

7、保持導(dǎo)管通暢,☆輸液或治療完畢，用5-10ml肝素水（1支肝素鈉加入NS500ml）封管，并關(guān)閉三通或?qū)Ч苕i?！钍褂蒙铎o脈管道輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次☆ 24小時(shí)持續(xù)補(bǔ)液，必須保證每日沖管1次☆管道留置期間若停止輸液，深靜脈管道用可來福接頭封堵的每周沖管1次，用肝素帽封堵的每日沖管1次,,www.themegallery.com,沖管方法,推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和

8、血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管.,不間斷的沖管方法 脈沖式?jīng)_管方法,www.themegallery.com,Lock—正確的封管,正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后封管溶液：濃度10-100U/ml(成人） 相當(dāng)于一支肝素（1.25萬U）稀釋125-1250ml等滲鹽水中。,確保15秒的擦拭消毒選擇能夠徹底消除污染隱患的輸液接頭在測壓裝置的

9、入口處使用密閉式隔膜取代三通,導(dǎo)管接頭消毒,用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Children’s Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,保持三通鎖閉的清潔,污染,清潔,注意配伍禁忌,﹠注意藥物的配伍禁忌，以免導(dǎo)致藥效的改變和沉淀物阻塞管道。﹠輸注酸、堿藥物之間要用生理鹽水沖管。﹠輸注乳劑可能發(fā)生脂肪性沉積，應(yīng)先輸或同時(shí)用液體送入。,☆,,預(yù)防

10、空氣栓塞,﹠空氣栓塞是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，在置管中和置管后都應(yīng)該特別注意。尤其是中心靜脈壓低的病人。﹠輸液時(shí)，應(yīng)避免輸液瓶空，輸液完畢應(yīng)立即更換。﹠三通接口牢靠，避免活動后脫開。,,導(dǎo)管相關(guān)性感染的護(hù)理,﹠皮膚的完整性被破壞。﹠其他醫(yī)療護(hù)理操作違反無菌原則。﹠護(hù)理不當(dāng)將導(dǎo)致留管時(shí)間縮短，嚴(yán)重時(shí)引起病情的波動，甚至危及患者的生命。,,局部護(hù)理,①穿刺點(diǎn)換藥時(shí)間根據(jù)選擇的敷料類型有所不同，出現(xiàn)滲血應(yīng)加壓止血。當(dāng)敷料潮濕、松動、污染時(shí)必

11、須更換敷料。局部出現(xiàn)紅腫或有分泌物應(yīng)告知醫(yī)生，立即拔除導(dǎo)管，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。,www.themegallery.com,,更換敷料時(shí)間： 穿刺后第一個(gè)24h更換一次 以后每4-7天一次 （專用貼膜） 敷料松動或潮濕時(shí)隨時(shí)更換 禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上,,,,,鎖骨下靜脈置管固定,,頸內(nèi)靜脈置管固定,并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,,導(dǎo)管脫出及移位,置管部位 頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定敷貼

12、類別 由于無紡布質(zhì)敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導(dǎo)管易脫出。年齡 幼兒及老年患者對置管的重視及自我護(hù)理能力不夠晚間睡眠　晚間睡眠時(shí),患者在翻身或移動時(shí)無意識拉出導(dǎo)管;血液病患者夜間高熱出汗多,因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷貼松開致導(dǎo)管脫出,置管穿刺處紅腫、滲出,如果發(fā)現(xiàn)置管穿刺處紅腫、滲出，應(yīng)及時(shí)更換敷貼，并報(bào)告醫(yī)生，如果確定是感染，應(yīng)該及時(shí)拔除導(dǎo)管,,,,導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管堵塞,保持中心靜脈導(dǎo)管輸液的連續(xù)性

13、，或停止使用中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管接品用肝素帽封閉，在導(dǎo)管內(nèi)定期內(nèi)定期注入少量肝素生理鹽水均可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽出靜脈血時(shí)，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)。,深靜脈血栓,患側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，常規(guī)血管B超（必要時(shí)血管造影，血管造影為診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)）及時(shí)診斷處理。確診之后應(yīng)

14、及時(shí)拔除,氣胸、血胸,觀察要點(diǎn) 患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音。護(hù)理措施 發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配合處理。,導(dǎo)管斷裂,硅膠管容易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動程度大,強(qiáng)行拉扯也使導(dǎo)管易折斷。處理： 選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過度牽拉是預(yù)防的主要措施。,,拔除中心靜脈置管的護(hù)理,適應(yīng)范圍★病情穩(wěn)定，不需留置中心靜脈導(dǎo)管?！锞植扛腥?、不明原因的發(fā)熱?！飸?yīng)及早拔除中心靜脈置管。,拔除中心

15、靜脈置管的護(hù)理,★拔管前常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。穿刺點(diǎn)局部導(dǎo)管內(nèi)血液外周血液導(dǎo)管頂端★拔管時(shí)消毒穿刺點(diǎn)，并以無菌不透氣敷料如油紗覆蓋穿刺點(diǎn)24-72小時(shí)，直至穿刺點(diǎn)完全閉合，避免空氣經(jīng)穿刺點(diǎn)、隧道進(jìn)入血管。,CVP值意義,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓力。后者受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機(jī)械因素的影響，