《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》之輸血指南

1、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》之輸血指南佛山市第一人民醫(yī)院 陳鋼,,2011年市直、禪城區(qū)醫(yī)院臨床用血總結(jié)我院2011年度輸血病歷檢查情況《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》之輸血指南不合理用血舉例分析,2011年用血計劃實施情況,5所市直、禪城區(qū)醫(yī)院臨床用血合理性調(diào)研,本次調(diào)研共選擇5家醫(yī)院，其中：2家三級醫(yī)院3家二級醫(yī)院注：目前3家二級醫(yī)院全部升級為三級醫(yī)院共抽調(diào)2009-2010年的住院患者輸血病歷553份，其中：手術(shù)科室病

2、歷325份非手術(shù)科室病歷228份,553份病例中：合理用血比例僅為37.1%；不合理占26.2%；部分合理占36.7% ；,5所醫(yī)院臨床用血合理性調(diào)研,市一醫(yī)院：53%市二醫(yī)院：67%市中醫(yī)院：46.3%市保健院：48.3%中心醫(yī)院：74.1%,紅細(xì)胞合理使用情況,非手術(shù)科室: 患者Hb(血紅蛋白)>60g/L 或Hct（紅細(xì)胞壓積）＞0.2

3、 無缺氧癥狀手術(shù)科室: 紅細(xì)胞用量過大 患者失血量100g/L時使用紅細(xì)胞,不合理使用紅細(xì)胞,市一醫(yī)院：17.8%市二醫(yī)院：21.3%市中醫(yī)院：12%市保健院：34.3%中心醫(yī)院：21%,血漿合理使用情況,擴(kuò)容 ？補(bǔ)充白蛋白 ？補(bǔ)充營養(yǎng) ？ 與RBC搭配輸注 ？術(shù)后促進(jìn)傷口愈合 ？,不合理使用血漿,血漿不宜用于擴(kuò)容,血漿不合理輸注的首要原因

4、。目前沒有資料證明血漿補(bǔ)充血容量的效果比晶體液或膠體液好。①血漿沒有常規(guī)滅活病毒；②輸注血漿可引起過敏反應(yīng),還能引起輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI)；③晶體液、人造膠體液和白蛋白上述風(fēng)險小，擴(kuò)容時應(yīng)首選。,不宜用血漿補(bǔ)充白蛋白,血漿中的白蛋白純度和濃度低，而且未經(jīng)病毒滅活，用于治療低蛋白血癥所致水腫或胸腹腔積液時起效慢且效果不明顯。為提高血漿蛋白，減輕水腫和積液，用白蛋白制劑更加安全有效。,不宜用血漿補(bǔ)充營養(yǎng),輸注的異體蛋白

5、質(zhì)必須先分解成氨基酸才能參與機(jī)體組織蛋白質(zhì)的合成，而血漿蛋白以白蛋白為主，白蛋白的半衰期約為20天，所含氨基酸釋放緩慢；必須氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量較低，從營養(yǎng)學(xué)的角度而言，給危重病人輸注新鮮冰凍血漿以補(bǔ)充營養(yǎng)的價值不大，反而可能引起輸血反應(yīng)。補(bǔ)充營養(yǎng)正確的做法是口服食物及腸胃外靜脈營養(yǎng)療法。,血漿不宜用于與紅細(xì)胞搭配輸注,由于臨床醫(yī)生存在輸全血的舊觀念，應(yīng)用“紅細(xì)胞+血漿”搭配輸注，達(dá)到輸全血的目的。這樣做既浪費(fèi)血液資源，

6、又因為供者數(shù)的增加而增大輸血的風(fēng)險。另外，搭配所用的血漿劑量不足，達(dá)不到補(bǔ)充凝血因子的目的，況且臨床上因稀釋性凝血因子減少引起的出血比較少見（凝血因子水平只要有正常濃度的25%～30%就可止血）。,手術(shù)后不宜用血漿促進(jìn)傷口愈合,不少人錯誤地認(rèn)為，血漿中含有白蛋白，有利于術(shù)后患者的康復(fù)和傷口的愈合。其實患者的營養(yǎng)狀態(tài)并不會由于血漿而被糾正，參與創(chuàng)傷修復(fù)的主要因素是細(xì)胞生長因子、纖維結(jié)合蛋白、膠原及瘢痕形成等，血漿對此并無直接作用，為促進(jìn)

7、傷口愈合，最佳的營養(yǎng)支持方式應(yīng)是實施規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。,,5．PT（凝血酶原時間）或APTT（部分凝血酶原時間）稍延長，未達(dá)到>正常1.5倍，不宜輸注血漿。6．PT或APTT>正常參考值1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血，有血漿輸注指征，但有時血漿用量不足，<10-15ml/kg，達(dá)不到止血目的。,市一醫(yī)院：91.7%市二醫(yī)院：68.7%市中醫(yī)院：90.9%市保健院：50%中心醫(yī)院：100%,血小板合理使用情況

8、,不合理使用血小板,患者出血量較大但無明確血小板稀釋性減少時應(yīng)用血小板。這是血小板不合理使用的最主要原因。 血小板計數(shù)50-100×109/L，無出血臨床表現(xiàn)。,市一醫(yī)院：0%市二醫(yī)院：33%市中醫(yī)院：50%市保健院：10%中心醫(yī)院：50%,冷沉淀使用合理情況,不合理使用冷沉淀,出血量較大但無纖維蛋白原降低時盲目應(yīng)用冷沉淀。 Fig(纖維蛋白原) > 0.8g/L，無明顯出血表現(xiàn)，使用冷沉淀。 有冷沉淀應(yīng)用

9、指征，但用量不足(<1～1.5單位/10kg)，效果不明顯。,其他問題,,1. 輸血前預(yù)防性用藥,輸血前使用了地塞米松、非那根及其他藥物（包括氯丙嗪、異丙嗪、苯海拉明、葡萄糖酸鈣），占47.6%。但是臨床研究表明采用地塞米松和非那根預(yù)防輸血不良反應(yīng)無顯著的臨床意義。特別是注射地塞米松可使急性溶血反應(yīng)和細(xì)菌性輸血反應(yīng)早期的發(fā)熱表現(xiàn)時間推遲，失去在第一時間停止輸血和實施搶救的機(jī)會，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的輸血反應(yīng)甚至危及患者生命。,2. 部

10、分病歷沒有輸血記錄，病程記錄中很少記錄輸血理由（帶普遍性），特別是輸注血小板、血漿、冷沉淀等成分血時。3. 病歷首頁、配血單、麻醉單、手術(shù)記錄、醫(yī)囑和病程記錄中的用血量和血液品種存在不相符情況。4. 血液品種名稱使用不規(guī)范、不準(zhǔn)確，如用“少漿血﹑濃縮紅、紅細(xì)胞”。5. 血液成分使用劑量不規(guī)范，如醫(yī)囑中紅細(xì)胞有時以“ml”表示，有時用“U”表示。,,6. 部分醫(yī)院配血單上未注明配血方法。7. 部分麻醉記錄和手術(shù)記錄中無失血量統(tǒng)計。

11、8. 有些麻醉記錄用詞不準(zhǔn)確，如林格液、代血漿；有些用英文縮寫詞表示晶體液或膠體液，而未注明漢字商品名。,我院2011年度輸血病歷檢查情況,質(zhì)控科協(xié)同輸血科檢查2011年度輸血病歷83份（其中術(shù)科40份，非術(shù)科43份）,83份病案輸血指征控制的報告,符合輸血指征的有62份，不符合輸血指征的有21份，不符合率25.3%。主要存在問題如下：1、骨科、心外科存在術(shù)后較高血色素(>80g/L)輸注紅細(xì)胞。部分還搭配輸血漿，相當(dāng)于輸了

12、全血。2、個別病案記錄手術(shù)出血量<400ml的，也有輸注紅細(xì)胞記錄。,83份病案輸血指征控制的報告,3、胸外科、神經(jīng)外二科、感染科部分病人長囑每天輸血漿200-400ml。感染科病人有低蛋白血癥、PAT結(jié)果異常，根據(jù)肝病治療手冊符合輸注指征。神經(jīng)外科、胸外科病人均沒有以上指征，與神經(jīng)外二科溝通，因為需要提高病人血液膠體，幫助腦積水排出，所以要輸血漿。,4、內(nèi)科病人出現(xiàn)個別高色素(>80g/L)輸血。腫瘤科病人雖然部分存在&

13、gt;80g/L輸血，但根據(jù)化療治療手冊，高血色素有助于放化療吸收，提高療效。所以，放化療病人允許較高色素(>80g/L)輸血。5、個別病例輸血前不做血常規(guī)。,83份病案輸血指征控制的報告,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,外科輸血指南,（一）紅細(xì)胞：血紅蛋白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能及有無代謝率增高以及年齡等因素決定,,（二）血

14、小板血小板計數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板計數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計數(shù)50-100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制,,（三）新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華

15、法令抗凝血作用,,（四）冷沉淀 纖維蛋白原<0.8g/L（五）全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克的患者持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%,注釋,紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到機(jī)體的組織細(xì)胞失血達(dá)總血量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體就可以完全糾正其失血造成的血容量不足全血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑血容量補(bǔ)足后輸血的目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制品,,晶體液或并用膠體液擴(kuò)容

16、，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20（Ｈb＞60g/L）的貧血不會影響組織氧合急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償,,心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持Hb>100g/L以保證足夠的氧運(yùn)輸手術(shù)患者在血小板＞50×109/L時，一般不會發(fā)生出血增多血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要

17、分娩婦女血小板可能會低于50×109/L（妊娠性血小板減少）而不一定輸血小板,,因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用只要纖維蛋白原濃度＞0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常即使患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實際上還會有1/3自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能,,休克沒有得到及時糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙新鮮冰凍血漿的

18、使用，必須達(dá)到10～15ml/kg，才能有效禁止用新鮮冰凍血漿作為擴(kuò)容劑禁止用新鮮冰凍血漿促進(jìn)傷口愈合,內(nèi)科輸血指南,（一）紅細(xì)胞 血紅蛋白50×109/L，不輸血小板血小板計數(shù)10-50×109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計數(shù)<5×109/L，應(yīng)立即輸血小板,,（三）新鮮冰凍血漿主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者（四）普通冰凍血漿主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子

19、（五）洗滌紅細(xì)胞用于對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥、肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者,,（六）冷沉淀　主要用于兒童及成人輕型甲型血友病纖維蛋白原<0.8g/L（七）全血急性出血引起血紅蛋白<70g/L或Hct<0.22出現(xiàn)失血性休克；用晶體液或膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。,不合理用血舉例分析,例一：女，46歲，因發(fā)現(xiàn)盆腔腫物3個月，腹瀉10天入院。診斷為“中低分

20、化卵巢癌”，行“全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)”，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)前血液檢驗：Hb 100g/L，Hct 0.32，Plt 317×109/L，PT 10.6s，APTT 31.6s術(shù)中失血：600ml術(shù)中輸血：懸浮紅細(xì)胞3U+血漿150ml術(shù)后血液檢驗：Hb 99g/L，Hct 0.27，Plt 337×109/L,,不合理用血表現(xiàn)：紅細(xì)胞及血漿無指征輸注不合理用血判定依據(jù)：①術(shù)前Hb＞70 g/L，術(shù)中出血＜

21、20%血容量，輸注3U紅細(xì)胞后Hb為99 g/L，大于70 g/L，說明醫(yī)生對患者耐受缺氧的能力估計不足，術(shù)中無須輸注紅細(xì)胞；②術(shù)前PT及APTT均正常，患者無凝血功能障礙，無須輸注血漿。,例二：男，28歲，因左股骨骨折術(shù)后4年，肌肉萎縮，左下肢縮短3cm入院。X片見左股骨上段骨折向外后成角，骨痂生成。行“切開復(fù)位+植骨術(shù)”，術(shù)后治愈出院。術(shù)前血液檢驗：Hb156g/L，Hct 0.45，Plt310×109/L，PT10

22、.7s，APTT 39.8s，F(xiàn)ig2.27g/L。術(shù)中失血：1300ml術(shù)中輸血：懸浮紅細(xì)胞4U術(shù)后血液檢驗：Hb 138g/L，Hct 0.41，Plt 266×109/L,,不合理用血表現(xiàn)：紅細(xì)胞無指征輸注不合理用血的判斷依據(jù)：術(shù)前Hb正常，術(shù)中雖然失血1300ml，但輸4U紅細(xì)胞后Hb仍高達(dá)138g/L，遠(yuǎn)大于70 g/L，說明醫(yī)生對患者耐受缺氧的能力估計不足，術(shù)中無須輸注紅細(xì)胞。,,例三：女，26歲，因大量陰

23、道出血半小時，停經(jīng)31周入院。診斷為“G3P2G31W”行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)后治愈出院。術(shù)前血液檢驗：Hb 102g/L，Hct 0.31，Plt 148×109/L，PT 12.6s，APTT 30.6s術(shù)中出血：700ml術(shù)中輸血：懸浮紅細(xì)胞4U術(shù)后血液檢驗：Hb 108g/L，Hct 0.32，Plt 120×109/L。,,不合理用血表現(xiàn)：紅細(xì)胞無指征輸注不合理用血的判斷依據(jù)：術(shù)前Hb＞70g/L，失