臨床用血流程及要求

1、臨床用血流程及要求,-----郭洪晨2018.8.9,一 輸血前評估(定義),指患者的主治醫(yī)師根據(jù)患者病情，對擬實施的輸血治療方案的輸血指征、預(yù)期效果、輸血風(fēng)險和輸血不良反應(yīng)處置措施等進(jìn)行評估。,一 輸血前評估(基本要求),1. 根據(jù)患者病情、實驗室檢測指標(biāo)、替代治療方案和患者意愿，進(jìn)行輸血指征評估，確定輸血目的和治療方案。2. 急性失血患者評估內(nèi)容：失血量、血紅蛋白水平、血紅蛋白下降速率、血容量、心肺功能、患者年齡、血壓

2、、脈搏、臨床癥狀和體征等。 慢性貧血患者評估內(nèi)容：血紅蛋白水平（紅細(xì)胞壓積）、血容量、臨床癥狀和體征、心肺功能、患者年齡、貧血程度、患者對貧血的耐受等。 輸血前評估完成后才能開具輸血醫(yī)囑，簽署輸血知情同意書，并以病程記錄的形式書寫。,二 知情告知(定義),指患者對病情、輸血治療方案、輸血風(fēng)險益處、費用開支等真實情況有了解和被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。,二 知情告知(基本要求),1 . 輸血治療前，向患

3、者或其近親屬、受委托人說明輸血治療的目的、血液制劑的品種、輸注療程、輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性及替代選擇方案，征得患者或受委托人書面同意，患者或被授權(quán)人簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期后，方可進(jìn)行相應(yīng)的治療。,二 知情告知(基本要求),若患者對輸血治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作進(jìn)一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明。,二 知情告知(基本要求),知情同意

4、書應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人或其授權(quán)的監(jiān)護(hù)人簽字。 因搶救需要緊急輸血，且不能取得患者或法定代理人、監(jiān)護(hù)人、近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定被授權(quán)負(fù)責(zé)人的范圍，并在醫(yī)務(wù)管理部門備案 知情同意書簽署時間均應(yīng)精確到時和分。,三 輸血前檢查(定義),為保障輸血安全，防止傳染疾病的發(fā)生，在患者輸血前，進(jìn)行輸血前九項、血型復(fù)檢、交叉配血等項目

5、的檢測。,三 輸血前檢查(基本要求),1. 輸血前檢測項目 受血者在輸血前應(yīng)完成血型（ABO正反定型、Rh血型）、血常規(guī)、肝功、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相關(guān)檢測。其檢測結(jié)果在《輸血申請單》逐項填寫；急救用血時需在抽取交叉配血標(biāo)本之前或同時抽取上述檢測項目的標(biāo)本一并送檢，并于臨床輸血申請單上備注“標(biāo)本已采集結(jié)果待回報”，結(jié)果回報后應(yīng)及時補填。,三 輸血前檢查(相容性檢測),2. 輸血相容性檢測內(nèi)容（1）受血者、供

6、血者ABO血型(正、反定型)和RhD血型。（2）凡遇下列情況應(yīng)使用能檢測出有臨床意義抗體的方法進(jìn)行抗體篩查實驗。 有輸血史、妊娠史者；短期內(nèi)需要接收多次輸血者；擇期手術(shù)備血時；對抗體篩選實驗陽性者，如非緊急輸血，有條件的可進(jìn)行抗體鑒定，選擇無對應(yīng)抗原血液交叉配血相合后輸血。,（三）緊急搶救配合性輸血（啟動條件）,1. ABO 疑難血型患者緊急搶救輸血；2.交叉配血不和或/和抗體篩查陽性患者緊急搶救輸血；3. Rh D

7、陰性患者緊急搶救輸血；4.ABO 同型血液成分制劑供應(yīng)缺乏的情況下，患者病情危重，因大出血致失血性休克不立即輸血會危及患者生命時，應(yīng)本著搶救生命為第一原則，實施相容性血液制劑輸注。5. 無法快速確定血型、血型反定型不一致或所驗血型與既往血型不一致，而患者需要緊急輸血，應(yīng)本著搶救生命為第一原則，實施相容性血液制劑輸注。,（三）緊急搶救配合性輸血（紅細(xì)胞成分）,血型選擇：O型洗滌紅細(xì)胞是萬能備選1) O 型患者只選 O 型；2) A

8、 型患者首選 A 型，次選 O 型；3) B 型患者首選 B 型，次選 O 型；4) AB 型患者首選 AB 型，次選 A 型或 B 型或 O 型。,（三）緊急搶救配合性輸血（血漿制劑）,血漿和含血漿成分的血液制劑（冷沉淀）AB 型血漿/冷沉淀是萬能備選 血型選擇：1) O 型 患 者 首 選 O 型，次選 AB 型或 A 型或 B 型;2) A 型患者首選 A 型，次選 AB 型;3) B 型患者首選 B 型，次選

9、 AB 型;4) AB 型患者只選 AB 型。,（三）緊急搶救配合性輸血（ 血小板）,1）成人和較大兒童（建議≥6 歲）采用主側(cè)相容的ABO不同型單采血小板；2）較小兒童（建議＜6 歲）和嬰兒采用次側(cè)相容的ABO不同型單采血小板,（三）緊急搶救配合性輸血（ RhD 陰性）,RhD 陰性受血者在無 RhD 陰性血液成分的情況下，如未能檢出抗-D，可一次性足量輸注 ABO 同型、 RhD 陽性的血液成分。一旦有 RhD 陰性血液成分，應(yīng)

10、輸注 ABO 同 型、 RhD 陰性血液成分。但對曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后的受血者輸注 RhD 陽性紅細(xì)胞時應(yīng)特別慎重，避免因輸注 RhD 陽性紅細(xì)胞成分導(dǎo)致嚴(yán)重輸血反應(yīng)或產(chǎn)生抗體導(dǎo)致的后續(xù)輸血的難配合性及其它影響。,四 用血申請 (定義),指在臨床輸血治療中，為保障用血安全，根據(jù)醫(yī)師依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在醫(yī)院執(zhí)業(yè)注冊后，并取得的衛(wèi)生技術(shù)任職資格及其相應(yīng)職務(wù)技術(shù)職稱對臨床醫(yī)生用血權(quán)限進(jìn)行分級管理。,四 用血申

11、請 (基本要求 ),（1）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 （2）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 （3）同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部

12、門批準(zhǔn)，方可備血。,五 輸血前標(biāo)本采集(定義),指醫(yī)護(hù)人員對擬實施輸血的患者，采集血液標(biāo)本進(jìn)行輸血前相關(guān)檢測的流程。,五 輸血前標(biāo)本采集(基本要求),（1）釆血人員根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑，配備采血器具，并將帶有患者息的條形碼標(biāo)簽，粘貼在含有 EDTA 抗凝劑的采血試管上，標(biāo)簽不可將試管全部覆蓋，要留一定的觀察窗。（2）血型鑒定和交叉配血不得同時使用一個血液標(biāo)本。應(yīng)先進(jìn)行血型鑒定，需要輸血時再另外采集血樣，急診搶救患者除外（3）患者必須先采集輸

13、血前檢驗的標(biāo)本，確保檢驗結(jié)果反應(yīng)輸血前狀態(tài)。,五 輸血前標(biāo)本采集(基本要求),（4）配血標(biāo)本必須是在輸血前 3 天之內(nèi)采集的，血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于 2℃～8℃保存至少 7 天，以備對輸血不良反應(yīng)追查原因。 （5）標(biāo)本量：一般情況下成人宜每管 3ml，兒童至少 2ml，新生兒至少 1.5ml，疑難病例 5 ml 以上，嬰幼兒等特殊患者，標(biāo)本采集量可適當(dāng)減少，但應(yīng)滿足實驗需要。 （6）采集人記錄標(biāo)本采集時間并簽名。

14、,六 血型檢測及交叉配血（ ABO血型 ）,,六 血型檢測及交叉配血（ ABO血型 ）,,六 血型檢測及交叉配血（RH血型 ）,1、Rh血型系統(tǒng)是最復(fù)雜的遺傳多態(tài)性血型系統(tǒng)之一，是ABO血型系統(tǒng)之外最重要的血型系統(tǒng)。2、 Rh血型系統(tǒng)內(nèi)目前發(fā)現(xiàn)有50種抗原，D抗原最重要，抗原性最強(qiáng)，其次是D、E、C、c、e?？乖裕篋>E>C>c>e。3、根據(jù)紅細(xì)胞上 D 抗原的有無,可將人類紅細(xì)胞分為 Rh 陽性和 Rh

15、陰性。4、大約85%的高加索人（白種人）或99.6%的中國人為Rh陽性。,六 血型檢測及交叉配血（RH陰性血型 ）,機(jī)制：RhD基因缺失：無D抗原 RhD基因改變：D蛋白失活 RhD-CE-D融合基因：無D抗原產(chǎn)生,六 血型檢測及交叉配血（配血）,,七 發(fā)血與取血,1. 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。2. 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存

16、血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。3. 血液發(fā)出后非質(zhì)量原因不得退回。4. 輸血科（血庫）應(yīng)指導(dǎo)臨床科室醫(yī)護(hù)人員使用專用設(shè)施做好血液運送過程中的冷鏈保護(hù)，告知血液運送和輸血注意事項。紅細(xì)胞制劑：2-10℃；血小板：常溫；血漿：常溫,八 輸血前核對(定義),指在輸血實施前、輸血開始前和輸血中對患者身份、交叉配血和血液相關(guān)信息、臨時醫(yī)囑等內(nèi)容進(jìn)行多方核對，以 保證患者安全的制度。,八 輸血前核對(基本要求)

17、,1.輸血科接收血液應(yīng)與血液中心工作人員當(dāng)面核對并簽收。 2.取發(fā)血時應(yīng)由輸血科和取血醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面核對輸血相關(guān)信息，簽名記錄取發(fā)血時間。 3.自輸血科取回的血液，須經(jīng)兩名醫(yī)護(hù)人員再次核對，方可用于患者。4. 床旁輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對無誤后，可將血袋條形碼貼在輸血記錄單上，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，操作結(jié)束再次核查患者和血液信息，簽字并記錄輸血時間。,九 輸血過程（定義）,為保證患者安全，輸血過程中應(yīng)控制關(guān)

18、鍵環(huán)節(jié)，對患者進(jìn)行監(jiān)測并以輸血護(hù)理記錄形式書寫。,九 輸血過程(基本要求),1. 全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從輸血科（血庫）取出后 30min 內(nèi)輸注，臨床科室不得自行貯血。2.輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。消毒血袋導(dǎo)管，插入輸血器。血液制劑不應(yīng)加熱，不得隨意加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。3.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血

19、器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。,九 輸血過程(基本要求),4. 用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器都宜 4 h 更換一次。5.輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察 15 m i n 無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制劑的成分調(diào)節(jié)滴速。 1 個單位的全血或成分血應(yīng)在4 h 內(nèi)輸完，血小板應(yīng)以患者能夠耐受的速度快速輸注。,九 輸血過程(基本要求),6.發(fā)生輸血反應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生給予對癥處理，保留

20、余血和輸血器，報告輸血科，嚴(yán)密觀察病情變化并記錄。 7. 輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄，將輸血記錄單貼在病歷中，空血袋應(yīng)低溫保存 24 h，之后按醫(yī)療廢物處理。,十 輸血治療病程記錄（定義）,指對患者病情和輸血治療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 核心內(nèi)容：時間鏈、冷鏈、,十 輸血治療病程記錄（基本要求）,1. 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)

21、師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護(hù)人告知的重要事項等。 2. 輸血治療前評估記錄內(nèi)容包括:輸血目的，患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、輸血治療方案、不同輸血方式的選擇等。,十 輸血治療病程記錄（基本要求）,3.輸血過程記錄內(nèi)容包括:輸注開始和結(jié)束時間、血型、血液成分、數(shù)量、輸血不良反應(yīng)發(fā)生時間、反應(yīng)種類、臨床表現(xiàn)、處理措施及轉(zhuǎn)歸等。4.輸血療效評價記錄描述應(yīng)包括：輸血是否達(dá)到預(yù)期效果（血紅蛋白水平

22、、凝血改善情況）或患者癥狀的改善，有無輸血后遲發(fā)性輸血不良反應(yīng)。,十 輸血治療病程記錄（基本要求）,5.輸血護(hù)理記錄內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、輸血時間、血型、血液成分、數(shù)量、輸血結(jié)束時間、輸血不良反應(yīng)發(fā)生時間、反應(yīng)種類、臨床表現(xiàn)、處理措施及轉(zhuǎn)歸等。,十一 輸血后效果評價（定義）,指主治醫(yī)師根據(jù)患者病情，對輸血治療方案的輸血指征、輸注效果、輸血風(fēng)險和輸血不良反應(yīng)處置措施等進(jìn)行評價。,十一 輸血后效果評價（紅細(xì)胞）,輸注紅細(xì)胞制劑的目的

23、是改善血液攜氧能力，缺氧癥狀的改善是效果評價的最好標(biāo)準(zhǔn)。（1）輸血前后的血紅蛋白（Hb）濃度和紅細(xì)胞比容變化作為療效評價的主要指標(biāo)。 （2）一般情況下，成年患者輸注2單位紅細(xì)胞制劑約升高Hb 10g/L。由于每袋全血制品的實際Hb含量存在偏差，以及患者個體差異等因素影響，輸血后患者Hb實際升高水平難以估計，上述數(shù)據(jù)僅供參考,十一 輸血后效果評價（血小板）,（1）治療性血小板輸注的療效判斷：觀察臨床出血癥狀是否得到改善或血小板計數(shù)升高

24、程度。（2）預(yù)防性血小板輸注的療效判斷：由于患者無明顯出血表現(xiàn)，因此主要觀察輸注后血小板計數(shù)升高的情況，測定輸注后1小時和24小時后的血小板計數(shù)具有十分重要的意義,十一 輸血后效果評價（血漿）,1. 輸注冰凍血漿的目的主要是改善凝血功能，出血癥狀的改善是效果評價的最好標(biāo)準(zhǔn)。 療效判斷主要是臨床觀察凝血因子缺乏患者出血表現(xiàn)的改善情況，相關(guān)凝血功能的實驗室檢測指標(biāo)具有重要判斷價值。 2、輸注冷沉淀的目的主要是改善

25、凝血功能，患者出血癥狀的改善、凝血等相關(guān)實驗室指標(biāo)是重要的療效評價標(biāo)準(zhǔn),十二 不良反應(yīng)處理及回報（定義）,輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)廣義上包括輸血過程中和輸血后因輸血操作、血液成分本身、血液質(zhì)量、外來物質(zhì)和微生物傳播引起的副作用和疾??；輸血不良反應(yīng)狹義上不包括血源性傳染性疾病傳播。此外，輸血不良反應(yīng)的判定應(yīng)通過實驗室檢查或其他方法證實不良反應(yīng)與輸血有關(guān)。,十二

26、不良反應(yīng)處理及回報（流程）,輸血完畢，對有輸血不良反應(yīng)的，主管醫(yī)生應(yīng)逐項填寫“輸血不良反應(yīng)回報單” 24小時內(nèi)送輸血科保存，輸血科通過網(wǎng)絡(luò)上報河北省血液中心，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)部門。,十三 血費出院即報,報銷對象和范圍 在我省獻(xiàn)血的無償獻(xiàn)血者及其配偶、父母、子女。報銷政策 獻(xiàn)血后本人臨床用血時，按獻(xiàn)血量3倍免交規(guī)定的費用；獻(xiàn)血達(dá)1000毫升的，終身享受免費用血；獻(xiàn)血者配偶及其直系親屬（父母、子女

27、）用血時，按獻(xiàn)血量等量免交規(guī)定的費用。 報銷費用不含血液采集、存儲、分離和檢驗等費用。,十三 血費出院即報（報銷所提供的材料）,1、獻(xiàn)血者的無償獻(xiàn)血證 2、獻(xiàn)血者、用血者、代辦人的有效身份證明（身份證、社保卡、護(hù)照、軍官證、戶口本等）。3、非本人獻(xiàn)血用血的，獻(xiàn)血者配偶、父母或子女的用血報銷，需提供有法律效力的相關(guān)證明材料：戶口本（能體現(xiàn)關(guān)系雙方），結(jié)婚證，所在單位或居委會、村委會開具的證明材料等.4、用血證明