臨床輸血相關(guān)基本知識和臨床輸血流程管理

1、臨床輸血相關(guān)基本知識和臨床輸血流程管理,,,臨床輸血是一門科學，是否合理體現(xiàn) 該醫(yī)院的學科水平和科學態(tài)度。 輸血是雙刃劍，正確的輸血可以挽救 患者的生命，但輸血是有風險的，需要嚴 格掌握輸血適應癥。,,一、科學、合理的輸血原則： 1、能不輸?shù)难惠敚?2、能輸自體血不輸異體血； 3、能輸成分血不輸全血； 4、能輸一種成分不輸多種成分。,,二、血液成分制品

2、的含量、輸注指征和輸注劑量： 1、紅細胞類的血液制品，作用：增強運氧能力。 （1）去白細胞添加液紅細胞：4±20C可保存35天 每袋：約280 mL±10%（2u）或140mL±10%（1u）。 適用：①各種急性失血；②血容量正常的慢性貧血；③心、腎功能正常的慢性貧血。 （2）去白細胞濃縮紅細胞：4±20C可保存35天， 每袋：240 mL±10

3、%（2u）或120mL±10%（1u）。 適用：①各種急性失血；②血容量正常的慢性貧血；③心、腎功能不全者。,,（3）洗滌紅細胞：4±20C可保存24小時，每袋： 250 mL±10%（2u）或125mL±10%（1u）。 適用：①對血漿蛋白有過敏反應的貧血患者；② 自身免疫性溶血性貧血患者；③陣發(fā)性睡眠性血紅蛋 白尿癥；④高鉀血癥及肝、腎功能障礙者。

4、 （4）冰凍解凍去甘油紅細胞：-800C以下可保存 10年，解凍后4±20C可保存24小時，每袋400mL±10%（2u）或200mL±10%（1u）。 適用：稀有血型患者輸血；,,輸注指征：Hb＜100g/L（Hct＜0.30）（《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》 第11條）。（1）無心肺疾病的患者圍手術(shù)期或急性失血：Hb＜70g/L（2）中度以上貧血患者術(shù)前24小時糾正Hb至70～80g

5、/L；（3）胸外、腦外等大手術(shù)，手術(shù)前后維持Hb≯100g/L。 紅細胞輸注主要是為了保證患者組織供養(yǎng)。貧血患者首先應針對病因治療，無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，Hb＞60g/L（Hct＞0.20）的貧血不會影響組織氧合。慢性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償；心肺功能不全和代謝率增高的患者應保持血紅蛋白濃度達100g/L以保證足夠的氧輸送。,,輸注劑量及療效：

6、紅細胞輸入量（L）=（期望Hbg/L—實測Hbg/L）×0.9×體重kg/輸入血Hbg/L 成人輸注每2u約可提高血紅蛋白10g/L、紅細胞壓積0.03。 輸注速度：成人一般1～3ml/（kg·h）；心功能不全、年老體弱或嬰幼兒應減慢輸注速度不超過1ml/（kg·h）；而急性大失血患者可加壓達50～100ml/分輸注。,,2、冰凍血漿：200 mL±10%或1

7、00 mL±10%/袋 。作用：補充凝血因子，擴充血容量。 （1）新鮮冰凍血漿：-200C以下可保存1年。含血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0 IU/ml。 輸注指征： （1）凝血因子缺乏或凝血功能障礙的患者； （2）PT和APTT＞中值的1.5倍； （3）急性大失血； （4）大面積燒傷、創(chuàng)傷； （5）緊急對抗法華令的抗凝作用。,,輸注

8、劑量及療效：輸注10～20ml/10kg體重，多數(shù)凝血因子水平將上升25%～50%；成人輸注每200ml可提高白蛋白約1g/L。 （2）普通冰凍血漿：-200C以下可保存5年。與新鮮冰凍血漿相比，普漿缺少不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ。 輸注速度：成人一般5～10ml/分。,,3、血小板：作用：止血。 （1）濃縮血小板：25～35mL（1u）/200mL全血制備，含血小板≥2.0×1010/L；50～70

9、mL（2u）/400mL全血制備，含血小板≥4.0×1010/L。22±20C輕振蕩可保存72小時。 （2）機采血小板：1u/袋，容積：250mL～300mL，含血小板≥2.5×1011/L。22±20C輕振蕩可保存5天。 適應癥：（1）血小板減少所致的出血；（2）血小板功能障礙所致的出血。 禁忌癥：（1）血栓性血小板減少性紫癜；（2）溶血尿毒綜合征；（3）肝素誘導

10、性血小板減少癥。,,輸注指征： （1）血小板計數(shù)＜10×109/L應立即輸血小板防止出血； （2）DIC中消耗大量血小板，血小板＜50×109/L時； （3）白血病并發(fā)DIC； （4）非手術(shù)患者：血小板計數(shù)10～50×109/L根據(jù)臨床情況決定是否輸注。,,手術(shù)期間血小板輸注的閾值：在手術(shù)或侵入性檢查操作中，血小板計數(shù)≤50×109/L者需預防性輸注，建議

11、輸注血小板以達到＞50×109/L，同時還應考慮手術(shù)部位和手術(shù)的大小，如腦部或眼部手術(shù)須提高血小板計數(shù)＞100×109/L；心臟手術(shù)體外循環(huán)機滾泵可造成血細胞特別是血小板機械性損傷，損傷紅細胞釋放出的ADP可造成血小板功能缺陷，因此，體外循環(huán)后出血，血小板＜60×109/L或其功能異常時，應及時輸血小板。 但有些分娩婦女血小板可能會＜50×109/L（妊娠性血小板減少）而不一

12、定需要輸血小板。,,輸注劑量：應視病情而定，輸注1u機采血小板理論上可使輸注后1小時的外周血小板數(shù)增高約36×109/L。 輸注速度：因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應以患者能耐受的最快速度輸注，并一次性足量使用。,,血小板輸注療效的評價：（1）臨床止血效果；（2）循環(huán)血中血小板計數(shù)；（3）患者體內(nèi)血小板存活時間；（4）血小板功能檢測。 血小板計數(shù)增加校正指

13、數(shù)（CCI）=（輸注后血小板計數(shù)—輸注前血小板計數(shù)）（109/L）×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011/L) 注：輸注后血小板計數(shù)為輸注后1小時測定值。輸注后1小時CCI可了解輸注血小板量是否足夠，判斷輸注效果，CCI＞10者為輸注有效（CCI＜5者考慮血小板輸注無效 ）；輸注后24小時CCI可了解血小板壽命，監(jiān)測血小板存活率，決定血小板輸注頻率。,,4、冷沉淀：1u/袋，25±5mL，-

14、200C以下可保存1年。含因子Ⅷ≥80IU，含纖維蛋白原200～300mg，血管性血友病因子，纖維結(jié)合蛋白和因子ⅩⅢ。 輸注指征： （1）甲型血友病或血管性血友病患者有外傷或出血； （2）纖維蛋白原缺乏癥（＜1g/L）； （3）DIC低凝期； （4）VK依賴性凝血因子缺乏； （5）嚴重感染及其導致的DIC； （6）心臟手術(shù)體外循環(huán)后出血者。,,輸注劑量及療效

15、：輸注1～1.5u/10kg體重。用于補充纖維蛋白原時，成人每輸注1u約可提高纖維蛋白原50～100mg/L。 輸注速度：應以患者能耐受的最快速度輸注。,,5、去白細胞全血：4±20C可保存35天，每袋：456mL±10%或228mL±10%。有效成分：紅細胞、血漿蛋白、穩(wěn)定的凝血因子。 強調(diào)：更新陳舊的輸血觀念： 庫存的全血并不全，保養(yǎng)液是針對紅細胞設(shè)計的,各種

16、血液成分保存條件不同。（補充血小板：12小時內(nèi)；粒細胞：8小時內(nèi)；凝血因子：24小時內(nèi)。Ⅷ因子24小時活性下降50%，Ⅴ因子3～5天活性下降50%）。,,急性失血時，血容量降低，組織間液也降低，血液濃縮。人體不能耐受低血容量，所以失血時首要目標就是保持正常血容量。恢復血容量首選晶體液(500～1000ml)和膠體液。紅細胞的耐受下限為80%，即失血達20%（約1000ml）時，需在有效止血、補充血容量和改善組織灌注的同時，

17、給予紅細胞制劑以改善組織供氧，第1小時輸血量至少應是失血量的40%。失血量大還應輸注血漿、冷沉淀和血小板。,,失血量小于血容量20%(1000ml)：應輸晶體鹽溶液，出血前伴貧血者可適量加輸添加液紅細胞； 失血量等于血容量20%～40%(1000ml～2000ml):應輸晶體鹽溶液、白蛋白、新鮮冰凍血漿、添加液紅細胞(4u～6u)； 失血量等于血容量50%(2500ml)：應輸晶體鹽溶液、白蛋白、新鮮冰凍血漿

18、、添加液紅細胞、機采血小板(1u～2u)、冷沉淀(10u～20u)； 失血量大于血容量80%(4000ml)：應輸晶體鹽溶液、白蛋白、新鮮冰凍血漿、添加液紅細胞、凝血酶原復合物(10～20u/kg)、機采血小板(3u～4u)、冷沉淀(30u～40u)。,,急性失血可運用休克指數(shù)計算失血量， 休克指數(shù)=脈率/收縮壓 休克指數(shù) 失血量

19、 0.5 10～20% 1.0 20～30% ＞1.0 30～50% 休克指數(shù)每增加0.5，或平均脈壓降低10mmHg失血量增加500～1000ml,,6、輻照血液：應用血液輻照儀發(fā)射出的γ射線照射血液，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細胞，避免發(fā)生輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-G

20、VHD）。 注意：免疫功能低下者；放、化療患者；造血干細胞移植者；早產(chǎn)兒；宮內(nèi)輸血者；直系親屬（有兩代以內(nèi)血緣關(guān)系的）輸血者，血液要進行輻照！,,三、輸血申請： 1、由臨床醫(yī)師根據(jù)輸血適應癥制定輸血方案或用血計劃； 2、患者知情同意并簽署《輸血治療同意書》； 3、有經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師審核簽字的《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天由醫(yī)護人員送輸血科，輸血科工作人員簽收并備血

21、（急診除外）。電話及口頭申請預約不予受理。 4、一次用血量預計大于2000ml者，需經(jīng)輸血科會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)處批準，急診用血事后應按以上要求補辦手續(xù)。,,醫(yī)師制定輸血方案必須嚴格掌握輸血適應癥。 如何體現(xiàn)醫(yī)師嚴格掌握輸血適應癥？ 通過病程記錄，來體現(xiàn)醫(yī)師 嚴格掌握患者輸血適應癥及科學 合理用血情況！,,輸血治療，病歷要求記錄以下內(nèi)容： （1）非手術(shù)病人：

22、 a.輸血指征包括：患者自覺癥狀、生命體征、出血量和相關(guān)化驗指標等； b.輸血前用藥情況； c.輸血品種及用量； d.輸血過程是否平穩(wěn)； e.有無輸血不良反應； f.輸血治療效果的評估。 （2）手術(shù)病人： a.手術(shù)記錄與麻醉單記錄內(nèi)容應一致，應準確記錄病人術(shù)中出血量、輸血量及自體血回輸量； b.

23、手術(shù)病人術(shù)前和術(shù)后輸血，病歷記錄要求與非手術(shù)病人相同。,,四、血樣采集： 1、采血護士必須明確患者用血申請，確保在采集血樣時，床邊正確核對患者姓名、性別、年齡、病案號、科室、床號等信息。查血型和配血血樣用EDTA抗凝（紫蓋）管和不抗凝（紅蓋）管各抽取血液2ml和3ml； 2、血樣采集后立即在床邊給血樣管標清：科室、患者姓名、病案號及采血日期； 3、采樣完成后，再

24、次核對血樣管標識與申請單信息、血樣量及有無溶血，核對無誤后送輸血科，并進行護理記錄。,,五、送收血樣： 1、送血樣人員必須是醫(yī)護人員，嚴禁患者或其家屬送血樣。 2、血樣送到輸血科后送血人員和輸血科人員應一起核對以下信息： （1）血樣信息與申請單信息是否一致； （2）核對查看輸血申請單、血樣標識的完整性； （3）血樣標本量、有無溶血； （4）雙方核對無誤后簽字。 3、有以下情

25、況之一，輸血科拒收血樣： （1）血樣由非醫(yī)護人員送達的； （2）血樣無標識或標識不完整； （3）標本量不足； （4）血液質(zhì)量有問題。,,六、血型鑒定與交叉配血： 1、輸血科人員必須嚴格執(zhí)行標準操作規(guī)程。 2、輸血科應采用非玻片(紙片)法進行ABO和Rh(D)血型鑒定。 3、認真核對受、供者血樣及申請單信息。 4、配血前應進行不規(guī)則抗體篩查試驗。 5、交叉

26、配血必須用1+1即鹽水介質(zhì)和特殊介質(zhì)配血相合。 6、血型鑒定及交叉配血完成，并進行再次核對無誤后，檢測者與復核者簽名。,,七 、取、發(fā)血液： 1、取血者必須為醫(yī)護人員，嚴禁由患者家屬取血。 2、取、發(fā)血核對：由取血人員帶運血箱到輸血科并與輸血科人員共同核對以下項目： （1）受血者姓名、性別、年齡、病案號、科室、床號、血型、交叉配血結(jié)果； （2）供血者條碼編號、血型、血液類別、血量、有效期

27、、血液有無溶血及血塊、血袋有無滲漏等； （3）核對無誤后發(fā)血者與取血者雙方簽字。 3、血液發(fā)到臨床科室后應在30分鐘內(nèi)開始輸注，以保證血液輸注療效。特殊原因未能及時輸注的血液不能存放于臨床科室或科室普通冰箱內(nèi)。 4、血液發(fā)出后不得退回。,,八、護士輸血前核對： 1、治療室核對內(nèi)容：血液取回后，主班護士與另一護士核對患者資料及血袋相關(guān)信息：受血者姓名、性別、年齡、病案號、科室、床號、血型、交

28、叉配血結(jié)果；供血者條碼編號、血型、血液類別、血量、有效期、血液有無溶血變質(zhì)、血袋有無滲漏,確認無誤后將血液送到床邊準備輸血。 2、床邊輸血核對內(nèi)容：輸血前，再次確認患者姓名、病案號、床號、血型、并與輸血記錄單及血袋標簽再次核對，清醒患者確認、血型確認，對昏迷患者必須進行輸血申請單、記錄單、床號、或其他標識的核對，確認無誤后方可輸血。,,九、輸血過程及記錄： 1、確認核對無誤后輸注血液，前15分鐘慢

29、速滴注（15滴/分），觀察受血者反應情況，無不良反應者可依病情加快滴速。無論什么情況，一袋血都必須在4小時內(nèi)輸完。 2、血液輸注過程中應密切監(jiān)護，輸注結(jié)束后，記錄輸血過程，40C保存血袋24小時備查。若患者無輸血反應，24小時后血袋按醫(yī)療廢棄物處理。 3、輸血護理記錄內(nèi)容： （1）輸血日期與時間（開始、結(jié)束時間）； （2）血液制品編號、輸注血液的品種及用量； （3）有無輸血不良反應；

30、 （4）輸血人簽字。,,十、常見的輸血不良反應： 1、 溶血性輸血反應： 2、非溶血性發(fā)熱反應 3、過敏反應 4、輸血相關(guān)急性肺損傷 5、輸血后紫癜 6、血小板輸注無效 7、含鐵血黃素癥 8、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,,1、 溶血性輸血反應： （1）血管內(nèi)溶血：主要見于ABO血型不合的輸

31、血，輸注的紅細胞被破壞。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、血紅蛋白尿、休克、DIC和急性腎功能衰竭。 （2）血管外溶血：多見于Rh（D）血型不合的輸血，患者體內(nèi)有抗D抗體，與紅細胞抗原結(jié)合后，在肝或脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)遭到破壞，發(fā)生溶血反應，溶血時可有輕度的肝脾腫大和發(fā)熱。,,2、非溶血性發(fā)熱反應 發(fā)熱反應包括：非免疫性反應和免疫性反應 1）非免疫性反應： a.致熱原：蛋白質(zhì)、死細菌、細菌產(chǎn)物 b

32、.細菌污染：較少見，常見G-桿菌。 2）免疫性反應：國內(nèi)原較多見，多次輸入HLA不相合的白細胞或血小板產(chǎn)生抗體。以白細胞抗體為主，其次為血小板抗體。 3）癥狀：輸血開始15分鐘～2小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～410C，皮膚潮紅、心悸、頭疼，血壓多無變化。,,3、過敏反應 1）病因： a.多次輸血導致患者產(chǎn)生類IgA抗體或IgA同種異型抗體。 b.過

33、敏體質(zhì)，常有過敏史。 2）癥狀： a.輕度：皮膚搔癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫。 b.重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。 c.嗜酸性粒細胞增高。,,4、輸血相關(guān)急性肺損傷 1)病因：供血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗白細胞抗體，如將此種血液成分輸給患者，與患者的白細胞結(jié)合，激活補體，使肺血管內(nèi)皮細胞損傷，肺毛細血管通透性增加，導致肺水腫

34、或ARDS。 2)癥狀：輸血后2～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓下降，兩肺細濕啰音。X線示雙肺浸潤，可見支氣管充氣征。通常無心臟擴大征象和肺血管充血表現(xiàn)。,,5、輸血后紫癜 1）病因：受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體，輸入血小板特異性抗原陽性血液時，形成免疫復合物吸附在血小板表面被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞。 2）癥狀：本病多為妊娠過的婦女，輸血后5～ 10天發(fā)病。表現(xiàn)為血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及

35、其他部位出血。本病為自限性疾病，發(fā)病5～10天后恢復。,,6、血小板輸注無效 1）非免疫性消耗因素：脾腫大、發(fā)熱、感染、出血和DIC等。 2）免疫性因素：供受著之間HLA-I抗原不合產(chǎn)生抗HLA-I抗體，是常見原因，占90%；由血小板特異性抗體引起較少見，占5%。 （血小板表面有：ABO 、Lewis等紅細胞抗原系統(tǒng)；HLA-I類抗原系統(tǒng)；血小板特異性抗原系統(tǒng)） 病人至少連續(xù)兩次輸注足量血小板后，

36、臨床出血癥狀未見改善，血小板計數(shù)未見增高。,,7、含鐵血黃素癥 1）病因：正常情況下，每升血液約含鐵500mg，而每天人體排泄鐵約1mg。若給無缺血的患者大量或長期輸血，再加長期輸血患者合并溶血，鐵就會不斷積存于實質(zhì)細胞中（鐵沉積的靶器官是心、肝、皮膚和內(nèi)分泌腺），引起廣泛的組織損害，影響心、肝和內(nèi)分泌功能。 2）癥狀：類似于特發(fā)性血紅素沉著癥。表現(xiàn)為肝功能損傷，重者肝硬化和肝功能衰竭；可發(fā)生性腺機能減退

37、、糖尿病、心包炎、慢性心衰、心律失常及皮膚色素沉著。,,8、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD） 1）病因：嚴重免疫缺陷受血者輸入含有免疫活性淋巴細胞的血液成分，其自身免疫系統(tǒng)缺乏識別排斥異基因T淋巴細胞的能力，使輸入的免疫活性淋巴細胞得以在體內(nèi)存活、分裂增殖，向骨髓等組織發(fā)起攻擊導致TA-GVHD。（1987年國外首次確診報道） 2）癥狀：一般在輸血后10～14天起?。ㄗ疃?天；最長30天）。臨床以發(fā)

38、熱和皮疹多見，皮疹開始出現(xiàn)為向心性紅斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累及遠端肢體，嚴重時可出現(xiàn)水泡；其次也可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉或便血。由于癥狀不典型，易與藥物或放、化療產(chǎn)生的副作用相混淆，極易被忽視、漏診和誤診，病死率＞90% 。,,3）組織病理和實驗室檢查： a.肝細胞空泡變性，小膽管壞死，肝門處有單核、淋巴細胞浸潤。 b.骨髓造血細胞減少，淋巴細胞增多，骨髓纖維化。 c.皮疹部位表現(xiàn)為基底

39、部細胞的空泡變性，表皮與真皮層分離并有水泡形成，單核、淋巴細胞浸潤至真皮上層，表皮層過度角化或角化不良。 d.外周血三系細胞減少。,,十一、輸血信息反饋： 1、建立輸血不良反應信息反饋報告制度： （1）所有嚴重的輸血反應和輸血傳染病必須向輸血科及醫(yī)務(wù)處報告，以供登記、調(diào)查、隨訪和追溯； （2）輸血出現(xiàn)異常情況時應馬上采取措施進行處理：減慢或停止輸血，同時立即通知值班醫(yī)師和輸血科人員一起積極檢查、治療

40、和搶救，并查找原因，做好記錄； （3）輸血科應認真調(diào)查輸血不良反應原因(必要時報血液中心)并記錄，然后給予正確的反應評估報告； （4）對調(diào)查評估結(jié)果及采取的糾正措施予以記錄。,,2、疑似輸血不良反應的發(fā)現(xiàn)、報告與評估： （1）凡發(fā)生與患者輸血相關(guān)的不良反應事件，必須被視為疑似輸血反應； （2）當出現(xiàn)疑似輸血反應時，護士必須立即通知醫(yī)師和輸血科，記錄在病歷中； （3）由醫(yī)師和輸血科人員