臨床輸血及安全用血

1、臨床輸血及安全用血,,,概述,成分輸血,輸血管理,技術(shù)規(guī)范,科學(xué)合理用血,輸血學(xué)（transfusion medicine）,集中運(yùn)用醫(yī)學(xué)和技術(shù)手段研究血液及其成分（包括生物技術(shù)制品）如何安全有效地輸給患者，使患者受益的一門多學(xué)科的醫(yī)學(xué)。,涉及血液學(xué)、傳染病學(xué)、免疫學(xué)、移植生物學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、微生物學(xué)、病毒學(xué)及生物工程學(xué)等有關(guān)學(xué)科的概念、技術(shù)及其相關(guān)的基礎(chǔ)知識。,研究血液及其成分（包括生物技術(shù)制品）治療有關(guān)疾病，防治輸血不良反應(yīng)

2、及并發(fā)癥包括輸血傳播疾病的一門學(xué)科。,臨床輸血學(xué),我們要認(rèn)識到血液是一把雙刃劍，要保護(hù)利用好血液資源，科學(xué)合理的使用血液。,成分輸血定義優(yōu)點(diǎn)臨床應(yīng)用,定義,將供者血液的不同成分應(yīng)用科學(xué)方法分開，依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，分別輸入有關(guān)血液成分。,療效好、副作用小、節(jié)約資源，便于保存和運(yùn)輸,優(yōu)點(diǎn),懸浮紅細(xì)胞制備：全血離心后除去血漿，加入適量紅細(xì)胞添加劑制成作用：增加運(yùn)氧能力適應(yīng)癥: ①各種急性失血；

3、 ②各種慢性貧血； ③高血鉀、肝、腎、心功障礙者輸血； ④小兒、老年人輸血。用量： 2u提升Hb 10g/L以上,臨床應(yīng)用——紅細(xì)胞,濃縮紅細(xì)胞制備：離心制備全血中的全部紅細(xì)胞，其中含 少量血漿及抗凝劑作用：增強(qiáng)運(yùn)氧能力適應(yīng)癥：同懸浮紅細(xì)胞用量：2u提升Hb 10g/L以上,臨床應(yīng)用——紅細(xì)胞,洗滌紅細(xì)胞制備：全血經(jīng)離心去除血漿和白細(xì)胞后 用無菌生理鹽水洗滌3-4次， 最后加生理鹽水

4、懸浮。作用：增強(qiáng)運(yùn)氧能力適應(yīng)癥： ①對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的患者； ②自身免疫性溶血性貧血患者； ③陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥。用量：2u提升Hb 7g/L左右,臨床應(yīng)用——紅細(xì)胞,少白細(xì)胞紅細(xì)胞制備：應(yīng)用濾器去除全血或成分血中的白細(xì)胞作用：增加運(yùn)氧能力適應(yīng)癥： ①輸血產(chǎn)生白細(xì)胞抗體，引起發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)者； ②防止

5、產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的輸血如器官移植。用量：2u提升Hb 10g/L,臨床應(yīng)用——紅細(xì)胞,冰凍紅細(xì)胞制備：去除血漿的紅細(xì)胞加甘油保護(hù)劑， 應(yīng)用前解凍、洗滌去甘油，加入添加劑 后應(yīng)用。作用：增加運(yùn)氧能力適應(yīng)癥：①稀有血型患者輸血； ②新生兒溶血癥換血； ③自身輸血。用量：2u提升Hb 7g/L左右,臨床應(yīng)用——紅細(xì)胞,手工分離濃縮血小板 制備

6、：由全血經(jīng)白膜法或富含血小板血漿 法制備作用：止血適應(yīng)癥：①血小板減少所致的出血； ②血小板功能障礙所致的出血。用量：2.0×1010×10袋,臨床應(yīng)用——血小板,機(jī)器單采濃縮血小板制備：由血細(xì)胞分離機(jī)采集作用：止血適應(yīng)癥：同手工分離濃縮血小板用量： 2.5×1011×1袋,臨床應(yīng)用——血小板,新鮮冰凍血漿制備：用離心方法分離全血中的血漿，6小時(shí)內(nèi)速凍

7、制成。作用：補(bǔ)充凝血因子,擴(kuò)充血容量，適應(yīng)癥：①補(bǔ)充全部凝血因子； ②大面積創(chuàng)傷、燒傷。用量：10-15ml/kg,臨床應(yīng)用——血漿,普通冰凍血漿制備：離心分離全血中的血漿并速凍制成作用：補(bǔ)充凝血因子,擴(kuò)充血容量 適應(yīng)癥： ①主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子缺乏， 如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子 缺乏； ②手術(shù)、外傷、燒

8、傷、腸梗阻等大出血 或血漿大量丟失。用量：10-15ml/kg,冷沉淀制備：將新鮮冰凍血漿于0℃溶化后離心制成作用：補(bǔ)充Ⅷ因子和纖維蛋白原適應(yīng)癥：①甲型血友病； ②血管性血友?。?③纖維蛋白原缺乏癥。用量：一般10-20u/Kg,臨床應(yīng)用——白細(xì)胞白細(xì)胞制備：血細(xì)胞分離機(jī)采集作用：提高機(jī)體抗感染能力適應(yīng)癥：中性粒細(xì)胞低于

9、0.5×109/L用量：1×1010,科學(xué)合理用血,我國臨床輸血存在的問題指征偏寬；術(shù)前隨意備血；濫用血漿；搭配性輸血；冷鏈不完整；血液輸注方法不當(dāng)。,血液保護(hù),血液保護(hù)的概念早在20世紀(jì)50年代中期就已初步形成,但直到20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)經(jīng)輸血傳播艾滋病例后,血液保護(hù)概念才逐漸為醫(yī)學(xué)界所重視.,血液保護(hù)的概念,血液保護(hù)（Blood Conservation）是一項(xiàng)系統(tǒng)工程是指通過無償獻(xiàn)血宣傳、血液采集

10、檢測、輸血指征的掌握、科學(xué)合理的用血、血液代用品及止血藥物的應(yīng)用、微創(chuàng)手術(shù)的開展等技術(shù)方法，有計(jì)劃的管理好，使用好血液這一稀缺的人類資源。,血液保護(hù)的原則,減少血液丟失；減少血液機(jī)械性破壞；減少同種輸血;改善生物相容性，減少血液激活；使用血液保護(hù)藥物和血液代用品。,血液檢測七項(xiàng)目,項(xiàng)目ABO血型(正反定型)及RhD定型血紅蛋白含量丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶乙型肝炎表面抗原丙型肝炎病毒抗體艾滋病病毒抗體梅毒實(shí)驗(yàn),輸血指征的掌握

11、,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第11條規(guī)定 凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)證。 美國血庫協(xié)會（AABB）建議Hb＜80g/L作為輸血閾值。,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,紅細(xì)胞 用于需要提高血液攜氧力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體或膠體應(yīng)用。血紅蛋白＞100g/L，可以不輸。血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸。血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代

12、償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,血小板 用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可能不輸。血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。血小板計(jì)數(shù)在50~100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。 如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,新鮮冰凍血漿（FFP）

13、用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血?；颊呒毙源蟪鲅斎氪罅繋齑嫒驖饪s紅細(xì)胞后（出血量或輸血相當(dāng)于患者自身血容量）。病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。,內(nèi)科輸血指南,紅細(xì)胞 用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)可考慮輸注。,內(nèi)科輸血指南,血小板 血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注

14、指征：血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，一般不需輸注。 血小板計(jì)數(shù)10~50×109/L根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注。血小板計(jì)數(shù)在＜5×109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血。預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。,內(nèi)科輸血指南,新鮮冰凍血漿 用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10

15、~15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。,臨床輸血技術(shù)規(guī)范相關(guān)內(nèi)容,第三條 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。,第四條 二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的輸血科（血庫），負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 第五條 申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫

16、）備血。,第六條 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。,第七條 術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療

17、技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。,第八條 親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動員，在輸血科（血庫）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)（室）無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。第九條 患者治療性血液成分去除、血漿轉(zhuǎn)換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科（血庫）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸血科（血庫）和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程的監(jiān)護(hù)。,第十二條 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽試管，當(dāng)面核

18、對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。第十三條 由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。第十四條 受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。,第二十二條 保存溫度和保存期如下：,品種 保存溫度 保存期 1 濃縮紅細(xì)胞 4

19、±2℃ ACD：21天 CPD：28天CPDA：35天2 少白細(xì)胞紅細(xì)胞（LPRC） 4±2℃ 與受血者ABO血型相同3 紅細(xì)胞懸液（CRCS） 4±2℃ 同（CRC）4 洗滌紅細(xì)胞（WRC） 4±2℃

20、 24小時(shí)內(nèi)輸注5 冰凍紅細(xì)胞（FTRC） 4±2℃ 解凍后24小時(shí)內(nèi)輸注6 手工分離濃縮血小板 22±2℃ 24小時(shí)（普通袋）或5天（專用袋） 7 機(jī)器單采濃縮血小板

21、 （同PC-1） （同PC-1）8 機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液 22±2℃ 24小時(shí)內(nèi)輸注9 新鮮液體血漿（FLP） 4±2℃ 24小時(shí)內(nèi)輸注10 新鮮冰凍血漿（FFP） -20℃以下 一年11 普通冰凍血漿（F

22、P） -20℃以下 四年12 冷沉淀（Cryo） -20℃以下 一年13 全血 4±2℃ （同CRC）14 其他制劑按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行,第二十四條 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。第二十五條 取血與發(fā)

23、血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。,第二十六條 凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、字跡不清； 血袋有破損、漏血； 血液中有明顯凝塊； 血漿呈乳糜狀或暗灰色； 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 未搖動時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

24、紅細(xì)胞層呈紫紅色； 過期或其他須查證的情況。,第二十七條 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。 第二十八條 血液發(fā)出后不得退回。,,第二十九條 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。第三十條 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/

25、病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。,第三十一條 取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。第三十二條 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。,第三十三條 輸血過程中應(yīng)先慢后

26、快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2.立即通知值班醫(yī)師和輸血（血庫）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。,第三十四條 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對檢查： 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反

27、應(yīng)，抽取血袋中血液做 細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 必要時(shí)，溶血的反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測血清膽紅素 含量。,第三十五條 輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員對有輸血的反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）。第三十六條 輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。,輸

28、血管理,安全輸血的戰(zhàn)略措施管理的職責(zé)輸血過程的質(zhì)量控制監(jiān)控臨床輸血所要考慮的問題制定合理輸血措施,安全輸血的戰(zhàn)略措施,立法 ： 無償獻(xiàn)血，合理、規(guī)范用血采供血機(jī)構(gòu)（血站）： 檢測、供應(yīng)合格 的血液（全程質(zhì)量控制）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（合理臨床用血）：執(zhí)行用血管理及臨床用血制度（關(guān)鍵的策略）,管理的職責(zé),醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血的規(guī)范化管理和技術(shù)指導(dǎo)全員輸血相關(guān)的知識、法規(guī)及科學(xué)合理用血的教育培訓(xùn)輸血相關(guān)的新技術(shù)新業(yè)務(wù)解決臨床輸血中的

29、具體問題指導(dǎo)督促檢查臨床科室及輸血科（血庫）的工作,管理的職責(zé),臨床醫(yī)生評估患者輸血的需求，應(yīng)用成份輸血和自身輸血科學(xué)合理用血的宣傳填寫輸血同意書和輸血申請單監(jiān)護(hù)血液治療的患者對輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理，記錄報(bào)告,管理的職責(zé),護(hù)士準(zhǔn)確地抽取合格的血樣按規(guī)定復(fù)核血液制劑按操作常規(guī)進(jìn)行輸血觀察處理記錄輸血情況,輸血過程的質(zhì)量控制,申請用血臨床用血須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；輸血科（血庫）需有充足的血液庫存。,輸血過程的質(zhì)量控制,受血

30、者血標(biāo)本標(biāo)本量要足夠（一般大于3ml）；質(zhì)量要保證（無溶血或稀釋現(xiàn)象）；血標(biāo)本的核對；交接雙方簽名；交叉配血試驗(yàn)完全相合。,輸血過程的質(zhì)量控制,血液發(fā)放至病房發(fā)放時(shí)雙方核對簽名；血液至病房后應(yīng)盡快輸注，病房不能自行貯血；血液在室溫下放置不宜超過30分鐘。,輸血過程的質(zhì)量控制,輸血確認(rèn)受血者身份；核實(shí)血液制品的品種及數(shù)量；輸血前將血袋內(nèi)的成份輕輕混勻，避免劇烈振蕩；血液內(nèi)除生理鹽水外不得加任何藥物；輸血過程中應(yīng)先

31、慢后快，再根據(jù)患者病情和年齡調(diào)整輸注速度；輸血反應(yīng)的監(jiān)控。,輸血過程的質(zhì)量控制,記錄完整和準(zhǔn)確記錄輸血過程中所有活動,菱形為關(guān)鍵控制點(diǎn),血液需要輸注的時(shí)間要求是否提供了正確的臨床輸血申請單血液發(fā)放是否正確是否檢查了血液外觀血液是否過期,監(jiān)控臨床輸血所要考慮的問題,血液發(fā)放前的記錄是否完全正確血液發(fā)放的時(shí)間發(fā)放的輸血器是否合格是否根據(jù)規(guī)定簽署輸血治療同意書輸血前是否對患者的身份及血液的信息仔細(xì)審查核對,監(jiān)控臨床輸血所要

32、考慮的問題,輸血申請單記錄是否完整準(zhǔn)確輸血前是否記錄了患者的生命體征輸血器連接是否正確手臂以靜脈穿刺點(diǎn)為中心的皮膚消毒是否嚴(yán)格是否紀(jì)錄輸血開始時(shí)間輸血前沖輸血器管路溶液是否正確,監(jiān)控臨床輸血所要考慮的問題,血液中是否加入 不允許添加的藥物如果使用了血液加熱器或輸血泵，是否按照規(guī)定的要求執(zhí)行輸血過程中是否記錄了患者的生命體征出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)，是否向醫(yī)生及血庫報(bào)告是否記錄輸血完成的時(shí)間,監(jiān)控臨床輸血所要考慮的問題,輸血后是否

33、對患者進(jìn)行了檢查，并記錄了各種生命體征輸血后，血袋及其他耗材處理是否正確如果患者在門診輸血，是否向患者說明了輸血存在的風(fēng)險(xiǎn)所有的記錄是否全部保存到病歷中輸血療效是否有記錄,監(jiān)控臨床輸血所要考慮的問題,制定合理輸血措施,臨床醫(yī)生（麻醉科醫(yī)生）是合理輸血重要實(shí)施者按輸血指南嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，制定合理輸血方案，減少不必要輸血應(yīng)用成分輸血，提倡輸注晶體、膠體液以止血藥物及造血生長因子替代輸血血液保護(hù)措施和技術(shù)（自體輸血等）輸