臨床合理用血

1、輸 血 (Blood Transfusion),重醫(yī)附二院XX教授,輸血的歷史,2,放血曾經(jīng)是包治百病的辦法……,現(xiàn)在的《柳葉刀》與18世紀(jì)的柳葉刀,3,著名病人莫里 Antoine Mauroy,法國御醫(yī)丹尼斯 Jean-Baptiste Denis,1667年,,4,James Blundell的輸血手術(shù)。The Lancet, 1828-1829,5,卡雷爾（右）與飛行家林白，還有他們共同發(fā)明的通過體外循環(huán)支持器官的裝置。《

2、時代》周刊，1938年6月13日封面,6,Karl Landsteiner蘭士臺納,輸血包括輸人全血、血液成分和血漿增量劑。輸血可以補充血容量，改善循環(huán)，增加攜氧能力，提高血漿蛋白，增進(jìn)免疫力和凝血功能。在外科領(lǐng)域中應(yīng)用甚廣，但有時可發(fā)生并發(fā)癥，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。,7,輸血的適應(yīng)證、途徑、速度和注意事項,適應(yīng)證,⑴急性大量出血⑵貧血或低蛋白血癥⑶嚴(yán)重感染⑷凝血異常,9,（1）急性大量出血,輸血的主要適應(yīng)證，特別是嚴(yán)

3、重創(chuàng)傷和手術(shù)中出血。一次失血量＜500ml，組織間液進(jìn)入循環(huán)而得到代償。失血500～800ml，首先考慮輸入晶體液或血漿增量劑，而不是輸全血或血漿。失血量超過1000ml，要及時輸全血。有時還需補充濃縮血小板或新鮮血漿。,10,（2）貧血或低蛋白血癥,手術(shù)前如有貧血或血漿蛋白過低，應(yīng)予糾正。原則上應(yīng)輸給濃縮紅細(xì)胞；低蛋白血癥可補充血漿或白蛋白液。,11,（3）嚴(yán)重感染,輸血可提供抗體、補體等，增強抗感染能力。輸

4、給濃縮粒細(xì)胞，同時采用針對性抗生素，對嚴(yán)重感染常可獲得較好療效。,12,（4）凝血異常,對凝血功能障礙的病人，術(shù)前應(yīng)輸給有關(guān)的血液成分，如血友病應(yīng)輸抗血友病球蛋白、纖維蛋白原缺少癥應(yīng)輸冷沉淀或纖維蛋白原制劑；如無上述制品時，可輸給新鮮血或血漿。,13,途徑,靜脈輸血動脈輸血,14,靜脈輸血,最簡便易行和常規(guī)輸血途徑，通常用來輸液的淺表靜脈均可用作輸血。病情緊急而靜脈穿刺困難或施行大手術(shù)時，可通過靜脈切開，將導(dǎo)管插入中心靜脈，進(jìn)行

5、快速輸血。輸血方法一般采用間接重力滴輸法。無專門的輸血器材時，可用50ml注射器，套上粗針頭，從供者抽出所需血量，直接輸給病人。,15,動脈輸血,可直接恢復(fù)心肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的供血，興奮血管分叉部受體，升壓效果明顯。但進(jìn)一步研究表明，中心靜脈快速輸血，可以收到同樣效果。目前已很少采用。,16,速度,成人一般調(diào)節(jié)在5～10ml/分鐘。老年或心臟病病人約1ml/分鐘。小兒為10滴/分鐘左右。對大量出血引起的休克，應(yīng)快速加壓

6、輸入所需的血量。對血容量正常的貧血，則每次輸血量不可過多，以200～400ml為宜。,17,注意事項,嚴(yán)格查對：輸血前必須仔細(xì)核對病人和供血者姓名、血型和交叉配血單，并檢查血袋是否滲漏，血液顏色有無異常。,18,不加藥物加強觀察留存?zhèn)洳椋狠斞戤吅?，血袋?yīng)保留2小時，以便必要時進(jìn)行化驗復(fù)查。,輸血的并發(fā)癥及其防治,輸血一般是安全的，但有時可能出現(xiàn)各種反應(yīng)和并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)12％。嚴(yán)重者可危及病人生命，必須采取必要預(yù)防措施。臨床

7、上常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥可分為早期和晚期兩大類。,20,常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥,21,非溶血性發(fā)熱反應(yīng),最為常見。多發(fā)生在輸血后1～2小時 內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39 ℃ ～40℃。伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2小時后緩解。要注意其他反應(yīng)也可首先表現(xiàn)為發(fā)熱。,22,引起發(fā)熱反應(yīng)的主要原因,致熱原：如蛋白質(zhì)、細(xì)菌的代謝產(chǎn)物或死菌等污染保存液或輸血用具，輸血后即可引起發(fā)熱反

8、應(yīng)。免疫反應(yīng)：病人血內(nèi)有白細(xì)胞凝集素、白細(xì)胞抗體HLA、粒細(xì)胞特異性抗體或血小板抗體，輸血時對輸入的白細(xì)胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱。這主要出現(xiàn)在反復(fù)輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人中。,23,預(yù)防措施,采用無熱原技術(shù)配制保存液，嚴(yán)格清洗、消毒采血和輸血用具，或用一次性輸血器，去除致熱原。輸血前進(jìn)行白細(xì)胞交叉配合試驗，選用洗滌紅細(xì)胞或用尼龍濾柱過濾血液移除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，可以減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱。發(fā)熱反應(yīng)癥狀出現(xiàn)后，立即減慢輸血速

9、度，嚴(yán)重者須停止輸血。常用藥物有阿司匹林，初劑量為1g，以后每小時給一次，共3個劑量。有寒戰(zhàn)時肌肉注射異丙嗪25mg或度冷丁50mg。抗組胺藥物不能預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)。,24,過敏反應(yīng),發(fā)生率3%。特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生。表現(xiàn)局限性或全身性瘙癢或?qū)ぢ檎睢?yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可危及生命。,25,26,主要原因是抗原抗體反應(yīng)，活

10、化補體和血管活性物質(zhì)釋放所致。病人多缺乏IgA，由于過去輸血或妊娠產(chǎn)生同種免疫作用，或者無明顯免疫史產(chǎn)生特異性抗IgA抗體。部分病人由于缺乏IgA亞類所致。治療首先應(yīng)立刻中止輸血，并保持靜脈輸液暢通，可用抗過敏藥物，如苯海拉明、異丙嗪及地塞米松5mg肌肉靜脈注射。必要時作氣管切開，防止窒息。,溶血反應(yīng),最嚴(yán)重的并發(fā)癥。絕大多數(shù)為免疫性的，即輸入ABO血型不配的紅細(xì)胞所致，少數(shù)為非免疫性的，如輸入低滲液體、冰凍或過熱等。典型癥

11、狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)病人唯一最早的征象是傷口滲血和低血壓。,27,懷疑有溶血反應(yīng)時，應(yīng)停止輸血，核對受血者與供血者姓名和血型。并立即抽靜脈血以觀察血漿色澤，正常血漿內(nèi)眼觀察呈澄明黃色。只要輸入異型血超過8～10ml ，血漿游離血紅蛋白增至25mg％，血漿即呈粉紅色澤，可協(xié)助診斷。觀察病人每小時尿量，同時作尿血紅蛋白測

12、定。供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗血型和交叉配合試驗，以及作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，以排除細(xì)菌污染反應(yīng)。此外， 還要檢查有無非免疫性溶血反應(yīng)的原因。,28,預(yù)防為主加強責(zé)任心，嚴(yán)格核對病人和供血者姓名、血袋號和配血報告。采用同型輸血。,29,紅細(xì)胞血型 ABO血型系統(tǒng),血型由染色體9p上的基因決定，為顯性遺傳除非緊急情況或O型血中AB抗體滴度不高，否則不得將O型血輸給非O型受血者AB型受血者如大量接受異型血也

13、會溶血,30,,紅細(xì)胞血型，Rh血型系統(tǒng),Rh系統(tǒng)包括C，c，D，E，e等40余種抗原含D抗原者為Rh陽性，不含為陰性Rh陰性者漢族為0.3%，西方人為15% Rh陰性者接受Rh陽性輸血或懷Rh陽性胎兒即產(chǎn)生同種異基因抗體（allo-antibody）而致敏，抗體為IgG型致敏后再次輸陽性血可發(fā)生嚴(yán)重溶血或死亡致敏后再次懷孕會引起嚴(yán)重的新生兒溶血病,31,治療重點 抗休克：靜脈注射地塞米松，輸入血漿、右旋糖酐等來糾正低血容量

14、，維持血壓，同時糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒。原因查明后，輸同型新鮮血，補充凝血因子和糾正溶血性貧血。保護(hù)腎功能：可給予5％碳酸氫鈉250ml靜滴，堿化尿液，促使血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞。血壓穩(wěn)定時，可用速尿或20％甘露醇等利尿，防止腎功能衰竭，后期如無尿、氮質(zhì)血癥或高鉀血癥等癥狀出現(xiàn) ，可用腹膜或血液透析等治療。防治DIC：輸入血型不合血量超過200ml時，要考慮使用肝素治療。換血療法：去除循環(huán)血內(nèi)不合紅細(xì)胞及有害物質(zhì)和

15、抗原－抗體復(fù)合物。,32,細(xì)菌污染反應(yīng),較少見，發(fā)病率為1％~5％，但后果嚴(yán)重。污染細(xì)菌，品種繁多，可為非致病菌或致病菌，后者多為G-細(xì)菌，如大腸桿菌；如果污染菌是非致病菌，因其毒性小，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使只輸入10~20ml血，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的G-桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。,33,預(yù)防措施是從采血到輸血的全過程中，各個環(huán)節(jié)都要嚴(yán)

16、格遵守?zé)o菌操作。凡血袋內(nèi)血漿混濁，有絮狀物或血漿呈瑰紅色或黃褐色，以及血漿中有較多氣泡者，均應(yīng)認(rèn)為有細(xì)菌污染可能而廢棄不用，以策安全。治療與感染性休克的治療相同。,34,簡單而快速的診斷方法是對血袋內(nèi)剩余作直接涂片檢查，同時進(jìn)行病人血和血袋血漿的細(xì)菌培養(yǎng)。必要時，病人的血、尿需重復(fù)作多次培養(yǎng)。,循環(huán)超負(fù)荷,心臟代償功能減退的病人，如心臟病病人、老年人或慢性嚴(yán)重貧血病人，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫

17、。輸血中或輸血后突發(fā)心跳加快、呼吸急促、發(fā)紺或咳血性泡沫痰。有頸靜脈怒張、肺部濕羅音。胸片示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。,35,36,治療應(yīng)立即停止輸血，半坐位、吸氧和利尿。預(yù)防在于嚴(yán)格控制輸血速度，或采用換血輸血法，即抽出病人的血漿后再輸入等量的濃縮紅細(xì)胞。,37,出血傾向,大量快速輸血可發(fā)生創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常問題。原因是病人體內(nèi)凝血因子被稀釋，凝血因子V、Ⅷ和IX的耗損以及血小板因子減少等。大量出血

18、時，在損失大量血小板和凝血因子的同時，剩下的血小板和凝血因子又將在止血過程中被消耗。,38,預(yù)防是每輸庫血3－5單位，應(yīng)補充鮮血1單位。治療可根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補充有關(guān)血成分，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、多血小板血漿等。,39,酸堿平衡失調(diào),庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一時性代謝酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。由于庫血鉀出自紅細(xì)胞，輸入體內(nèi)后可返回紅細(xì)胞內(nèi)，大量輸血后一般很

19、少引起鉀中毒；但對已有高血鉀的病人（如擠壓傷合并腎功能不全），應(yīng)提高警惕。,40,大量枸椽酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會發(fā)生低血鉀。對大量輸血的病人，應(yīng)根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)測量結(jié)果，來進(jìn)行治療。,41,疾病傳播,輸血及其血液制品都可能傳播疾?。鹤畛Ｒ姸鴩?yán)重的是輸血后肝炎，我國發(fā)生率達(dá)7.6％~19.7％，主要有乙型肝炎和丙型肝炎。艾滋?。ˋIDS），也可經(jīng)輸血傳播，國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)因使用血液制品而感染艾滋病的病人，此

20、病死亡率極高，目前尚無特效療法。此外，瘧疾、梅毒、巨細(xì)胞病毒感染、黑熱病、回歸熱和布氏桿菌病等，均可通過輸血傳播。,42,應(yīng)積極采取措施預(yù)防輸血傳播疾病,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，非必要時應(yīng)避免輸血。杜絕傳染病病人和可疑傳染病者獻(xiàn)血。對獻(xiàn)血者進(jìn)行血液和血液制品檢測，如HB－sAg、抗HBc以及抗HIV等檢測。在血液制品生產(chǎn)過程中采用加熱或其他有效方法滅活病毒。鼓勵自體輸血。,43,輸血相關(guān)急性肺損傷TRALI,與年齡、性別

21、和原發(fā)病無關(guān)。供血者血漿中含白細(xì)胞凝結(jié)素或HLA特異性抗體所致。與肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收引起的ARDS難以鑒別?？沙霈F(xiàn)急性呼吸困難、嚴(yán)重肺水腫及低氧血癥。診斷應(yīng)排除心原性呼吸困難。有效治療后（氣管插管、吸氧、機(jī)械通氣等）多能緩解。預(yù)防措施：不采用多次妊娠供血者。,44,輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）,發(fā)生率0.1%（美國），好發(fā)于接受放化療、移植過程中、免疫缺陷的病人接受近親新鮮血者

22、輸血3~30天出現(xiàn)，死亡達(dá)90%皮疹、黃疸、腹瀉、發(fā)熱、三系減少、肝功異常預(yù)防為主，避免近親輸血，免疫低下人群用幅照血或幅照成分血( ? 射線15~30Gy),45,免疫抑制,輸全血超過600ml對免疫功能即有抑制，隨著輸血量增加，免疫功能進(jìn)一步抑制。機(jī)理不清。,46,衛(wèi)生部輸血指南(2000年）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,Hb>100g/L 不輸血Hb30%血容量，可輸入全血。,47,自體輸血,自體輸血是指收集自

23、體血液，在需要時再輸還本人。主要優(yōu)點是不需檢測血型和交叉配合試驗，杜絕了抗體抗原免疫反應(yīng)所致的溶血、發(fā)熱和過敏反應(yīng)，沒有傳染疾病的危險。,49,外科自體輸血種類,回收式自體輸血（自體失血回輸）預(yù)存式自體輸血（預(yù)存自體庫血）稀釋式自體輸血（血液稀釋回輸）,50,回收式自體輸血,腹腔或胸腔內(nèi)出血，如脾破裂、異位妊娠破裂 。估計出血量在1000ml以上的大手術(shù)，如大血管手術(shù)、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、肝葉切除術(shù)等。手術(shù)后

24、引流血液回輸，是近幾年開展的新技術(shù)，回輸時必須嚴(yán)格無菌操作，一般僅能回輸術(shù)后6小時內(nèi)的引流血液。自體失血回輸?shù)目偭孔詈孟拗圃?500ml內(nèi)，大量回輸時適當(dāng)補充新鮮冰凍血漿或多血小板血漿。,51,預(yù)存式自體輸血,選擇符合條件的擇期手術(shù)病人，于手術(shù)前若干日內(nèi)，定期反復(fù)采血貯存，在手術(shù)時或急需時輸還病人。對病人選擇條件的標(biāo)準(zhǔn)與血液稀釋回輸?shù)囊笙嗤Ｐg(shù)前采自體血，一次采血量不超過總量的12％；一般采10％，相當(dāng)于血庫同種血供血者的

25、采血量。如病人無脫水，不需補充任何液體；如一次采血量達(dá)到12％時，最好能適當(dāng)補充晶體液。,52,采取的血液可預(yù)存于血庫內(nèi)，時間一般不宜超過10日。如果去除血漿，將余下的壓積紅細(xì)胞保存在－80oC冰箱內(nèi)，則冰凍的紅細(xì)胞可保存數(shù)月至數(shù)年之久。在采血期間口服硫酸亞鐵200~300mg，每天3次，對紅細(xì)胞再生和防止貧血有一定作用。,53,稀釋式自體輸血,臨手術(shù)前自體采血，用血漿增量劑去交換失血，因而病人的血容量保持不變，而血液處于稀釋狀態(tài)。

26、所采取的血，可在手術(shù)中或手術(shù)后補給。適量的血液稀釋不會影響組織供氧和血凝機(jī)制，而有利于降低血液粘稠度，改善微循環(huán)等作用。只要沒有禁忌證，血液稀釋回輸對預(yù)計術(shù)中失血達(dá)1－2L的大多數(shù)手術(shù)都適用。,54,具體方法,在麻醉后，手術(shù)前，開放二條靜脈通路。一條采血，量取決于病人狀況和術(shù)中可能的失血量，一般為病人血容量的20％~30％，以紅細(xì)胞不低于25％，白蛋白30g/L以上，Hb 100g/L左右為限，速度約為5分鐘200ml。

27、在采血同時，經(jīng)另一條靜脈滴注血漿增量劑，如羥乙基淀粉、氯化鈉代血漿，以保持病人的血容量正常。,55,采集的血液保存于4oC冰箱內(nèi)，如果手術(shù)時間短，也可保存于室溫條件下。手術(shù)失血量超過300ml時，可開始輸給自體血。先輸最后采取的血，因為最先采取的血液，最富于紅細(xì)胞和凝血因子，宜留在最后輸入。,56,自體輸血的禁忌證,血液受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染者。血液可能受惡性腫瘤細(xì)胞沾污者。有膿毒血癥或菌血癥者。合并心功能不

28、全、阻塞性肺部疾病、肝腎功能不全或原有貧血者。胸、腹腔開放性損傷，超過4小時以上者。凝血因子缺乏者等。,57,血液成分制品,血液成分為細(xì)胞、血漿和血漿蛋白三大類。應(yīng)用血液成分輸血具備許多優(yōu)點，對血液成分制品的研究，進(jìn)展迅速，并且在臨床上日益受到重視和推廣。,59,紅細(xì)胞制劑,濃縮紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞去白細(xì)胞的紅細(xì)胞,60,濃縮紅細(xì)胞,即壓積紅細(xì)胞，其細(xì)胞壓積以0.70?0.05為宜（HCT70%~80%）。

29、主要用于血容量正常而須補充紅細(xì)胞的貧血，如各種慢性貧血，特別是老年、或合并有心功能不全、或兒童的慢性貧血。優(yōu)點是不含或少含血漿，容量小而效果大，不致引起不良反應(yīng)或循環(huán)超負(fù)荷。,61,洗滌紅細(xì)胞,62,用生理鹽水洗滌三次的紅細(xì)胞。200ml 中含紅細(xì)胞170~190ml，內(nèi)含少量血漿(<1%)，無功能性白細(xì)胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗體。適應(yīng)證：對白細(xì)胞凝結(jié)素有發(fā)熱反應(yīng)者及腎功能不全不能耐受庫血中的高鉀者。

30、,冰凍紅細(xì)胞,200ml 中含紅細(xì)胞170~190ml，不含血漿，在含甘油媒介中-65oC可保存3年，有利于稀有血型的保存。適應(yīng)證：同洗滌紅細(xì)胞；自身紅細(xì)胞的保存。,63,移除90%的白細(xì)胞、保留70％以上的紅細(xì)胞，減少HLA抗原的同種異體免疫反應(yīng)。適用：多次輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者；預(yù)期需要長期或反復(fù)輸血者。,64,去白細(xì)胞的紅細(xì)胞,白細(xì)胞制劑,主要有濃縮粒細(xì)胞可用于治療因粒細(xì)胞減少而抗生素治療無效的嚴(yán)重感染現(xiàn)已少用,6

31、5,多血小板血漿和濃縮血小板血漿等適于治療嚴(yán)重的再生障礙性貧血、輸大量庫血或體外循環(huán)心臟手術(shù)后血小板銳減，以及其他導(dǎo)致血小板減少所引起的出血。,66,血小板制劑,血漿成分,新鮮冰凍血漿（FFP）普通冰凍血漿（FP）冷沉淀（Cryo）,67,新鮮冰凍血漿（FFP）,全血采集后6小時內(nèi)分離并立即置于－20～－30oC保存含有各種凝血因子，特別是不穩(wěn)定的V和Ⅷ因子、白蛋白和球蛋白適用于多種凝血因子的缺乏，如肝功能不全、DIC和輸

32、大量庫血后引起的出血傾向也適用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治療,68,普通冰凍血漿（FP）,新鮮冰凍血漿在－20～－30oC保存一年后，可轉(zhuǎn)為普通冰凍血漿而繼續(xù)保存到5年。適用于補充血容量，如休克、燒傷和手術(shù)等。一次輸用量不宜超過100ml，否則需加用新鮮冰凍血漿。,69,冷沉淀（Cryo）,新鮮冰凍血漿在4oC融解時不融的物質(zhì)含纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ、血管性假血友病因子適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，包括血友病

33、、先天性或獲得性凝血因子缺乏和纖維蛋白原缺乏等,70,血漿蛋白成分,白蛋白制劑免疫球蛋白各種凝血制品,71,白蛋白制劑,高純度（95％以上）的白蛋白低鹽溶液蛋白濃度為25％、20％或5％臨床常用的5％溶液，除能提高血漿蛋白以外，尚可補充血容量濃縮白蛋白液（20％或25％）具有脫水作用。含白蛋白并含少量球蛋白的5％溶液，其主要用途是補充血容量。,72,免疫球蛋白,有正常人免疫球蛋白、靜脈注射丙種球蛋白和特異性免疫球蛋白

34、（抗乙肝、抗破傷風(fēng)及抗牛痘等）等。正常人免疫球蛋白，大都用于各種傳染病的預(yù)防。丙種球蛋白主要與抗生素合用，以治療用抗生素不能控制的感染，用量為4~8g。,73,凝血因子制品,有濃縮抗血友病因子、濃縮凝血酶原復(fù)合物（IX因子復(fù)合物）、抗凝血酶Ⅲ和纖維蛋白原制劑等。適用于血友病和各種凝血因子缺乏所引起的出血處理。濃縮凝血因子ⅫI還能形成纖維蛋白聚合物，有利于促進(jìn)傷口愈合；抗凝血酶Ⅲ可用于抗凝血酶Ⅲ缺乏引起的血栓栓塞癥的防治。

35、,74,成分輸血的優(yōu)點,成分的濃度、純度高療效好，副作用少一血多用，節(jié)約血源便于血液保存運輸最大限度降低輸血的不良反應(yīng)及疾病的傳播,75,血漿代用品（血漿增量劑 ）,天然或人工合成的高分子物質(zhì)制成的膠體溶液，可以代替血漿擴(kuò)充血容量。目前常用的和副作用較少的是右旋糖酐和羥乙基淀粉等。,77,78,1915,1945,1978,1970,1982,2000,Fresenius,（450/0.7）,（200/0.5）,（

36、706）,（130/0.4）,1965,1972,從牛骨、肌肉和腸系膜提取的多肽,特殊菌種＋蔗糖產(chǎn)生的多醣類,玉米淀粉醣分子羥乙基化,VTCB 77-19,右旋糖酐,蔗糖經(jīng)過腸膜狀明串球菌分解而成的一種多糖類物質(zhì)。臨床上用來作為增加血容量的有中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐兩種。,79,中分子右旋糖酐,平均分子量75000，膠體滲透壓高，能從組織中吸收水分保持于循環(huán)內(nèi)，因而有增加血容量的作用，能維持6~12小時。因為血小板和血管壁

37、可能被右旋糖酐所覆蓋而引起出血傾向，24小時用量不宜超過1000~1500ml。,80,低分子右旋糖酐,平均分子量為4萬左右，輸入后在血中存留時間短，增加血容量的作用僅維持1.5小時，有滲透性利尿作用，注入后3小時自腎排出50％。主要用于降低血液粘稠度和減少紅細(xì)胞凝聚作用，可改善微循環(huán)和組織灌流量。,81,82,其可進(jìn)入腎小管細(xì)胞，由于滲透作用，促使腎小管細(xì)胞嚴(yán)重腫脹，以致管腔閉塞，引起急性腎功能不全，故少尿病人用低分子右旋糖酐應(yīng)慎

38、重。另外，對血小板減少或有出血傾向的病人，最好避免應(yīng)用。,臨床上使用右旋糖酐需注意以下情況,右旋糖酐不含紅細(xì)胞，無攜氧能力，大量失血時，尚應(yīng)輸入一定量的全血。會發(fā)生紅細(xì)胞假凝集現(xiàn)象，在作血型鑒定和交叉配合試驗時應(yīng)注意。大量輸入右旋糖酐后，有時會引起凝血障礙，可能與血小板及IV因子活力降低有關(guān)。偶可出現(xiàn) 過敏反應(yīng)，甚至休克，原因尚不明了。,83,羥乙基淀粉代血漿（HES）,由玉米淀粉制成，無毒性、抗原性和過敏反應(yīng)，對凝血

39、無影響。其注射液為6％羥乙基淀粉等滲氯化鈉溶液。近年來應(yīng)用較多的是6％羥乙基淀粉的電解質(zhì)平衡代血漿，其電解質(zhì)與血漿相近，含有鈉、鉀、氯和鎂離子，并含有碳酸氫根，能提供堿儲備，是一種較好的血漿增量劑。,84,不僅具有補充血容量 ，維持膠體滲透壓的作用，尚能補充功能性細(xì)胞外液的電解質(zhì)成分，預(yù)防及糾正大量失血和血液稀釋后可能產(chǎn)生的酸中毒。6％羥乙基淀粉輸入人體后，在血中存留率4小時為80％。24小時為60％，以后血中濃度逐漸降低，