病例書(shū)寫(xiě)制度

1、病例書(shū)寫(xiě)制度病例書(shū)寫(xiě)制度一、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完善、簡(jiǎn)練、字跡清楚、整潔，不得涂改，剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名以及藥名等例外，診斷手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。三、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求1、要簡(jiǎn)明扼要，病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征。2、間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷。3、每次

2、檢查均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷注意時(shí)間。4、請(qǐng)求它科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)示會(huì)診的目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上書(shū)寫(xiě)清楚。5、被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)，診斷和處理意見(jiàn)并簽字。6、門(mén)診病員需要住院，由醫(yī)師填寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明診斷和處理意見(jiàn)并簽字。7、門(mén)診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診、會(huì)診、住院、轉(zhuǎn)診等均由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)并在門(mén)診病歷上記錄清楚。四、住院病歷的書(shū)與要求11、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)