病例書寫規(guī)范

1、,,一、門（急）診病歷書寫基本要求,1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影象學檢查資料等。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。,5、實習醫(yī)務人員、

2、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。6、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機構(gòu)負責保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，

3、其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。,（一）門急診病歷重點要求1、一般項目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查,醫(yī) 療 機 構(gòu) 名 稱 門 (急) 診 病 歷 姓名 性別 出生年月 民 族

4、 婚 否 工作單位（住址）： 職業(yè)： 藥物過敏史： 科別：

5、 門（急）診時間： 年 月 日 時 分（急診） 主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）：

6、 既往史 ： 體檢（陽性體征及必要的陰性體征）：  

7、  輔助檢查結(jié)果：  初步診斷：

8、 治療意見： 醫(yī)師簽名:,共××頁 第1頁,,,,,首頁內(nèi)容說明 *為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者

9、其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。 *急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。 *輔助檢查

10、結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。,*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。 *治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患

11、者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。 *醫(yī)師簽名應當簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。,續(xù)頁內(nèi)容說明*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體

12、征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。 *復診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同?？凭驮\，記錄中應概括此前診治的經(jīng)過及療效。,*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應等，特別注意

13、新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復診后，盡可能作出明確診斷。 *護理文書：病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護士簽名。,6、告知、簽字

14、 知情同意書簽字格式 書寫在病歷上 格式化的知情同意書 登記問題,*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書： 特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： 1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； 3、臨床試驗性檢查和治療； 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負

15、擔的檢查和治療。,*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。 *留觀記錄應在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書

16、寫。,搶救患者病歷記錄說明*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。 搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化； 救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，

17、療效等；,*檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結(jié)果予以必要的分析說明； *應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名； *記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應冠簽名。,死亡患者病歷記錄說明 對在門（

18、急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結(jié)果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。,病歷書寫的意義,反映醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平和管理水平醫(yī)療、科研、教學和醫(yī)院管理的基礎資料判定法律責任的重要依據(jù)醫(yī)療保險付費的憑據(jù)醫(yī)院等級評審的重要依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平……,,是醫(yī)學生必須具備的,臨床基本專業(yè)素質(zhì)和能力,規(guī)范書寫病歷以

19、及醫(yī)療文書,病歷書寫應適應新形勢,醫(yī)療事故處理條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法侵權(quán)責任法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 —— 舉證倒置,,患者對病歷資料的知情,中國大陸 復印病歷中的客觀資料中國臺灣 復印病歷中的客觀資料法國 復印美國 查閱、復印荷蘭 查閱、復印瑞典

20、 查閱、復印意大利 查閱、復印比利時 查閱、復印,《侵權(quán)責任法》醫(yī)師的義務：告知~說明可提供復印病歷內(nèi)容：客觀資料~全部記錄,病歷書寫注意事項,使用藍黑墨水、碳素墨水；需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆用中文書寫，使用規(guī)范用語通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文計算機打印的病歷應符合病歷保存的要求內(nèi)容真實完整，重點突出使用

21、阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制,病歷書寫注意事項,出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上,保留原記錄清晰可辨,注明修改時間,修改人簽名不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡,多處修改的病歷，其證據(jù)作用如何？,所有情況下都能采用劃雙橫線的方法進行修改嗎？,,病歷書寫注意事項,醫(yī)囑不能采用劃雙橫線的方法修改需修改時，可用紅筆注明“取消”字樣，并簽名,,術(shù)語及用語辨析,心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級

22、醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡, 蛛血, 冠心病診療計劃：完善各項檢查,,病歷書寫注意事項,實習生書寫的各項記錄，須經(jīng)帶教老師審閱和作必要的修改和補充，并簽名，注明日期實習生書寫完相應記錄后，應主動請帶教老師審簽若修改內(nèi)容較多，實習生應將該記錄重抄病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名,,病歷首頁的書寫,實際住院天數(shù)　　　體溫單病程天數(shù)–1　　　住院不足24小時者，計為1天入院時情況 危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即

23、搶救 重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況,,病歷首頁的書寫,主要診斷，其他診斷醫(yī)院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國際疾病分類第十版 藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab診斷符合情況▊搶救次數(shù)/成功次數(shù),,病歷首頁的書寫,住院病案中的三級醫(yī)師 正/副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師

24、 住院醫(yī)師/進修醫(yī)師/研究生實習醫(yī)師進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷“科主任”欄簽字者的條件 ⑴科主任；⑵科主任指定的負責人,,首頁上簽名的三級醫(yī)師 分別對相應的查房記錄負責,病歷首頁的書寫,手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱手術(shù)、操作編碼：ICD-9-CM-3,,病歷首頁的書寫,手術(shù)切口分類Ⅰ類 無菌切口 充分無菌準備下，手術(shù)

25、部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)切口，如顱腦、視覺器、四肢等Ⅱ類 可能沾染的切口手術(shù)中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口,,病歷首頁的書寫,Ⅲ類 沾染的切口臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等,,病歷首頁的書寫,愈合等級甲級 愈合優(yōu)良，即沒有不良反應的初期 愈

26、合乙級 愈合欠佳，即愈合有缺點（如血 腫、積液、皮膚壞死、切口破裂 等），但切口未化膿丙級 切口化膿，即因化膿須將縫合的 切口分開或切開引流,,病歷首頁的書寫,闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)腦膿腫清除術(shù)清宮術(shù)疝修補術(shù)扁桃體摘除術(shù)腦膜瘤切除術(shù),舌癌根治術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)骨折切開復位術(shù)肺葉切除術(shù)包皮環(huán)切術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)輸卵管切除術(shù),,病歷首頁的書

27、寫,輸血病人輸血前的9項檢查特殊檢查項目指病人在本次住院期間進 　行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其 他單價超過100圓的檢查項目,,下達新入院病人醫(yī)囑的時限,1小時以內(nèi),,入院記錄書寫要求（1）,由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成一般項目填寫齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點

28、及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等,,入院記錄書寫要求（2）,既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項目齊全體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部腹部直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等有?？苹蛑攸c檢查,,入院記錄書寫要求（3）,診療計劃：擬作的檢查項目

29、 初步治療措施初步診斷對待查病例應列出可能性較大的診斷主治醫(yī)師應當審簽入院記錄病史可靠程度(?)病人入院不到24小時內(nèi)出院（或死亡），可書寫24小時內(nèi)入出院記錄（或24小時內(nèi)入院死亡記錄）,,入院記錄中的幾個“診斷”,醫(yī)師書寫入院記錄時，應用“初步診斷”字樣病人住院期間診斷發(fā)生變化，應書寫修正診斷，注明日期，修正診斷當天的病程記錄應有修正診斷的理由病人出院時，應在入院記錄相應格式中書寫出院診斷，并注明日

30、期病人死亡，應書寫死亡診斷，并注明日期,,病程記錄書寫要求（1）,,首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分,病程記錄書寫要求（2）,,日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)師書寫，應有經(jīng)治醫(yī)師的簽名病危： 1天一次，根據(jù)病情隨時書寫，記錄時間具體到分鐘，病重： 2天一次病情穩(wěn)定：3天記錄一次,病程記錄書寫要求（3）,及時反映病情變

31、化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄,,病程記錄與其他記錄的關(guān)系,醫(yī)囑檢查報告單■護理記錄與其他記錄的一致性,,三級查房記錄書寫要求,病程記錄須及時準確的反映三級查房情況。住院醫(yī)師應詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析

32、意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）,首次查房記錄時間要求病危 當天病重 次日病情穩(wěn)定 48小時以內(nèi)節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）,首次查房記錄內(nèi)容要求核實下級醫(yī)師書寫病史有無補充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）,常規(guī)查房記

33、錄病危 1天一次病重 3天一次一般病人 7天一次,主任醫(yī)師查房記錄書寫要求,正副主任醫(yī)師首次查房記錄時限72小時以內(nèi)急診危重入院病人：24小時內(nèi),上級醫(yī)師查房記錄書寫要求,上級醫(yī)師首次查房時間順序： 主治醫(yī)師在前 正副主任醫(yī)師在后,搶救記錄書寫基本要求,病情變化情況搶救時間及措施參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務搶救記錄時間具體到分鐘如

34、因搶救危急患者,未能及時書寫,應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明思考：搶救記錄能否替代當天的上級醫(yī)師查房記錄？,,階段小結(jié)書寫要求,長期住院病歷應每月作一次病情階段小 結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院 醫(yī)囑改成診療計劃交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié),,交班記錄~接班記錄,轉(zhuǎn)出記錄~轉(zhuǎn)入記錄,術(shù)前小結(jié)書寫要求,術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的

35、總結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等手術(shù)指征欄須注明有無手術(shù)禁忌癥術(shù)前準備欄應記錄是否需備血及相關(guān)情況所有手術(shù)病例均必須書寫,,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)前術(shù)前一天：主管醫(yī)師查看病人的病程記錄術(shù)前一天：第一術(shù)者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術(shù)前小結(jié)（所有手術(shù)病例必須書寫）術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)）手術(shù)同意書、麻醉同意書，患者和告知醫(yī)

36、師簽名按規(guī)定應有的審批或授權(quán)記錄手術(shù)風險評估表,,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)中麻醉記錄單手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點記錄,,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應簽名麻醉術(shù)后訪視記錄術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后 ？ 完成,術(shù)后連續(xù)記錄三天病程三天內(nèi)要有上級醫(yī)師查看病人的記錄記錄出院前一天手術(shù)病人的情況 （包括癥狀體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否，以

37、及需要向病人和家屬交代的情況）,即時,手術(shù)后,出院記錄書寫要求(1),由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師于病人出院24小時內(nèi)完成一般項目：姓名、性別、年齡、入院日 期、手術(shù)日期、出院日期主訴入院時情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查）入院診斷,,出院記錄書寫要求(2),診療經(jīng)過出院診斷出院醫(yī)囑 出院后注意事項： 如定期復查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指導下逐量 遞減激素用

38、量、隨診日期等 出院時帶藥藥名、用法和用藥天數(shù),,病歷中必須由住院醫(yī)師書寫的記錄,入院記錄首次病程記錄階段小結(jié)交接班記錄,手術(shù)記錄搶救記錄出院記錄死亡記錄,,出院病歷排列順序,,,對住院病人加強告知,入院須知授權(quán)委托書自動離院責任書特殊檢查、治療、輸血、手術(shù)、麻醉同意書高價值醫(yī)療耗材使用同意書醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書放棄搶救患者近親屬的意見及簽名重要病情變化的告知：醫(yī)患溝通記錄病危通知書、

39、病重通知書、死亡通知書,,住院期間能否請假？,,行為違法,不履行告知義務,知情同意的過程,了解的過程尊重的過程溝通的過程,三個：,告知的標準,全面告知通俗告知精確告知真實告知,四項：,告知的附加“兜底式”條款,知情告知應當采取非窮盡式列舉方式在列舉的主要問題后增加 “其他可能出現(xiàn)的不良后果”等類似內(nèi)容如有，最終判決結(jié)果可能是完全相反的，至少有較大的抗辯空間,“兜底式”條款后能否補充內(nèi)容？,對知情同意的認識,并

40、發(fā)癥的特點：可預見性、不確定性、 相對可避免性并發(fā)癥的免責條件：風險預見義務；風險告知義務； 風險回避義務；醫(yī)療救治義務,知情同意是一紙同意書嗎？,有了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責嗎？,保證手術(shù)同意書的合法性,告知者：手術(shù)醫(yī)師患 方：患者本人和授權(quán)委托人項目完整無涂改“其他”