產科護理病例書寫要求

1、產科病例書寫要求,,目前需要書寫,產程觀察記錄表產程觀察與分娩記錄產程圖新生兒記錄,產程圖,產程圖:觀察產程動力學進展，強調在分娩過程中的時間概念，在頭位分娩的過程中，以曲線形式記錄宮頸擴張和胎頭下降的相應關系。能作為正確判斷和及時處理頭位難產的重要依據。正常分娩取決于產道、胎兒、產力、產婦心理四個要素，任何一個因素存在異常，都會影響產程進展。產程圖的應用，便于發(fā)現產程變異，有利于及早處理,,組成：五條曲線：胎心曲線、先露下降曲

2、線、宮口擴張曲線、子宮收縮間隔曲線、子宮收縮持續(xù)時間曲線兩條曲線，先露下降曲線和宮頸擴張曲線需要注意：孕周，是分娩當天的孕周胎次，產次，孕次如實填寫,,起始點：確定臨產：有規(guī)律宮縮，持續(xù)30秒或以上，間隔5-6分鐘或以上先露用藍×表示，宮口擴張情況用紅o表示終點：紅圈在外，藍×在內，標在相應的格上，紅虛線向下，底端畫箭頭。,正常產程圖,,異常曲線,潛伏期延長：從規(guī)律宮縮到宮口擴張三公分，超過16小時,異常曲

3、線,活躍期延長：宮口擴張3公分至宮口開全，超過8小時,異常曲線,活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上,異常曲線,胎頭下降延緩：活躍晚期或者宮口擴張9-10公分，胎頭下降速度，初產婦每小時小于1公分，經產婦每小時小于2公分,異常曲線,胎頭下降停滯：活躍期晚期，胎頭停留在原處不下降，達1小時以上,異常曲線,第二產程延長：初產婦超過2小時，經產婦超過1小時,異常曲線臨產意義,產程圖正常：可經陰道分娩單純潛伏期延長：可能經陰道分

4、娩活躍期延長：可能產鉗分娩活躍期延長合并其他延長：可能剖宮產活躍期停滯：剖宮產,產程觀察與分娩記錄,陣縮開始時間：規(guī)律宮縮時間胎膜破裂時間：自然破膜，人工破膜。涉及高位破水時，填兩個時間，顏色，量宮口開全時間嬰兒出生時間胎盤產出時間：注意手取胎盤分娩方式、失血量、生產時所用藥物、麻醉劑,產程觀察與分娩記錄,會陰破裂：若無破裂寫完整，幾度破裂在對應處√I度：指會陰部皮膚粘膜裂傷，包括陰唇、前庭粘膜破裂。 Ⅱ度：會陰皮膚

5、、粘膜、肌肉裂傷，但肛門括約肌是完整的。 Ⅲ度：會陰皮膚、粘膜、會陰體、肛門括約肌完全裂傷，多伴有直腸壁裂傷。,產程觀察與分娩記錄,陰道破裂：左右哪側，擦傷，撕傷宮頸破裂：幾點處縫合：用什么線，哪類縫合，通常是腸線皮內縫合會陰切開：正中或側切。麻醉形式：阻滯或局麻。新生兒狀況。產后一小時情況,產程觀察與分娩記錄,異常分娩指征：異常分娩包括會陰側切術、產鉗術、胎頭吸引術側切指征：會陰水腫、炎癥、會陰缺乏彈力、 恥骨弓過低、胎頭位

6、置不正、胎兒過大、胎兒娩出過速、產婦產力不足、35歲以上高齡初，合并心臟病、妊高癥、胎兒現異常，如胎心過快、過慢，羊水混濁不清、混有胎兒糞便，需及早結束分娩,產程觀察與分娩記錄,生后診斷：與醫(yī)生一致第四產程處理：1.抗炎2.促宮縮3.新生兒預防接種,新生兒記錄,表頭：姓名、性別、第幾胎、床號、病案號、日期一日四次體溫：8、12、16、20大小便：母乳喂養(yǎng)，大便至少一日2次，人工喂養(yǎng)，大便至少一日一次。胎糞黑或墨綠色，一般在出生后

7、2～3天排清，轉為黃色。,異常情況,有的新生兒胎糞排出遲緩，會使黃疸加重。小兒的糞便量減少，便中有深綠色的腸黏液，“饑餓糞”。見于長期喂養(yǎng)不足的寶寶，只要能足量喂養(yǎng)，以后即可逐漸恢復正常。如果新生兒出生后24小時內無胎糞排出，應考慮是否因消化道畸形所致。黃綠色，稀薄狀，次數多且與水分開，提示消化不良綠色，量少，次數多，提示進食不足次數多，稀薄狀，或水樣，或帶有黏液、膿性，腥臭，提示腸道感染,小便情況,每日至少四次。但出生后的第