產(chǎn)科失血性休克

1、產(chǎn)科失血性休克的救治,定義,病理 生理,處理,臨床表現(xiàn),產(chǎn)科失血性休克的救治,定義 休克是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（如低血容量、感染、過敏、心源性等）所引起的神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，并直接導(dǎo)致重要器官廣泛細(xì)胞受損的綜合征。根據(jù)原因可分為低血容量休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克和過敏性休克。,病 理 生 理,相對或絕對的有效循環(huán)血量減少，機(jī)體的組織細(xì)胞處于低灌流狀態(tài)而造成的缺血缺氧性損害。 在休克早期機(jī)體可動員防御系統(tǒng)

2、，通過神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)，企圖恢復(fù)由于休克因素造成的內(nèi)環(huán)境紊亂，修復(fù)受傷害的組織，但如該休克因素持續(xù)存在或由此而引起的惡性循環(huán)不能阻斷時，機(jī)體失去代償能力，使原本有調(diào)節(jié)保護(hù)作用的神經(jīng)體液因素可發(fā)揮相反作用，使機(jī)體進(jìn)一步缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。,血流動力學(xué)改變 體液改變 繼發(fā)多臟器損害（MSOF）,宮外孕、 宮內(nèi)孕 不全流產(chǎn)、過期流產(chǎn)前置胎盤、胎盤早剝 宮頸妊娠血凝機(jī)制障礙,妊娠期,外陰、陰

3、道靜脈曲張破裂出血軟產(chǎn)道損傷或破裂宮旁靜脈叢破裂闊韌帶血腫帆狀胎盤等出血。,分娩期,宮縮不良胎盤殘留或滯留、植入凝血機(jī)制障礙剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口裂開,產(chǎn)后出血,妊娠子宮壓迫靜脈，回心血量減少，下肢靜脈淤血，血流緩慢易誘發(fā)血栓。 胎兒及其附屬物因病理情況，壞死退行性變，可產(chǎn)生外源性凝血活素，激活凝血系統(tǒng)。 正常孕婦為適應(yīng)分娩期出血，凝血因子增加，血凝亢進(jìn)。,原因,產(chǎn)科特點(diǎn) 易誘發(fā)DIC,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)發(fā)生休

4、克的原因和個人體質(zhì)的耐受性，失血量及速度而定。,期別 丟失血容 失血 癥狀體征 血壓 CVP 量 （%）（ ml） （mmHg） （cmH2O） 早期 10-15 400-600 心悸頭昏 正常 正常輕度 20-25

5、800-1000 煩躁口渴冷汗 <90 <6 中度 30-40 1200-1600 淡漠濕冷少尿 80-60 <5重度 30-50 1600-2000 模糊昏迷呼困 測不到 0

6、 脈弱無尿,,,,孕期血容量增加45%，可能失血量多而表現(xiàn)不明顯，正常血壓下降20-30mmHg,原有高血壓下降20%，表示進(jìn)入休克早期，如搶救得力，可很快恢復(fù)正常，如不處理或處理不當(dāng)給血管收縮藥，則病情發(fā)展，進(jìn)入抑制期。休克晚期時，收縮壓<90mmHg，舒張壓<40mmHg，MAP<65mmHg，尿量<25ml/h.搶救難度大，DIC,MSOF。,稱重法 容積法 面積法,失血量的估計,休克指數(shù)=脈搏/收

7、縮壓0.5表示正常1表示丟失血容量的10-30%（500-1500ml）1.5表示丟失血容量的30-50%（1500-2500ml）2.0丟失血容量的50-70%（2500-3500ml）,休克的監(jiān)測 一般情況 神志表情 肢端溫度 皮膚色澤 血壓 脈搏 尿量,特殊監(jiān)測 CVP 正常值為5-10cmH2O，在低血壓情況下，低于5表示血容量不足，高于15提示心功能不全、靜脈血管床過度收

8、縮或肺循環(huán)阻力增加，高于20則表示有充血性心力衰竭，動態(tài)觀察較準(zhǔn)確。但CVP只反映右心房、右心室的壓力，不能直接反映肺靜脈、左心房和左心室的壓力。,Swan-Gans肺動脈漂浮導(dǎo)管法 將導(dǎo)管從肘靜脈插入上腔靜脈后，將氣囊充氣，使其隨血流經(jīng)右心房.右心室而進(jìn)入肺動脈，測定肺動脈和肺毛細(xì)血管鍥壓(PCWP),可了解肺靜脈.左心房和左心室舒張末期的壓力及其容量前負(fù)荷，以此反映肺循環(huán)的阻力情況。肺動脈壓的正常值為10-22mmHg,PC

9、WP 為6-15mmHg,可指導(dǎo)補(bǔ)液，預(yù)防肺水腫，優(yōu)于CVP。但導(dǎo)管應(yīng)用有一定并發(fā)癥，技術(shù)要求高，留置在肺內(nèi)的時間不能超過72小時，應(yīng)用較少。,動脈血?dú)夥治?PaO2正常值為75-100mmHg，PaCO2為40mmHg，動脈血PH為7.35-7.45.通過血?dú)夥治隹闪私夥喂δ芎陀袩o代酸。,血小板15秒，或較正常對照值>3秒。,DIC檢測,處 理,統(tǒng)一指揮，迅速組織搶救隊伍，開發(fā)靜脈通道，除去病因。,一般

10、治療 穩(wěn)定情緒，減少痛苦和刺激，可肌注杜冷丁50-100mg 或安定10mg。平臥，保暖，給氧，導(dǎo)尿?？闪私饽I血流量及重要器官血流灌注情況?？焖傺a(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液。,補(bǔ)液原則 先多后少，先快后慢，先鹽后糖。判斷失血量，決定補(bǔ)液量，原則上補(bǔ)充量相當(dāng)于丟失量，重度失血性休克，補(bǔ)液量兩倍于失血量。,晶體 膠體 血制品,補(bǔ)液成分,首選平衡液 優(yōu)點(diǎn)：改善微循環(huán)，改善高凝狀態(tài)，增加心搏出量，回心血量，提高血壓

11、，增加灌流。休克時大量組織間液進(jìn)入血管床，可達(dá)2L以上，補(bǔ)充晶體液1-2小時后，僅1/3-1/4留在血管床，另2/3-3/4進(jìn)入組織間。速度 ：15-20分鐘內(nèi)可輸1000ml,第一小時內(nèi)輸2000 ml.中心靜脈壓監(jiān)測，防止肺水腫 。,林格氏液生理鹽水碳酸氫鈉：當(dāng)血壓測不到或血壓10.7/6.6kPa持續(xù)2小時或二氧化碳結(jié)合力低于正常，應(yīng)輸注5%SB。每次不超過250ml,２４小時內(nèi)可300-600ml,不宜太快，以防呼吸抑制。

12、,補(bǔ)充晶體后再補(bǔ)膠體，低右，代血漿。優(yōu)點(diǎn)可以增加血漿滲透壓，在血液中停留時間長，可以達(dá)到擴(kuò)容的目的，但在復(fù)蘇初期僅輸入膠體并不擴(kuò)充組織間液，也不補(bǔ)鈉，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，而且休克時毛細(xì)血管滲透壓增高，使蛋白可從血管中滲出，利少弊多。一般先輸入1-2L晶體液后，再輸入0.5-1L 膠體液。,休克期輸葡萄糖液無益，在缺氧情況下對糖的氧化能力降低，再輸入大量葡萄糖使糖氧化不全產(chǎn)生酮體，休克期兒茶酚胺分泌增加，肝糖原分解而產(chǎn)生高血糖。

13、而且糖被利用后僅剩下水而無擴(kuò)容作用，故葡萄糖適用于血容量已補(bǔ)足，休克后期。,葡萄糖液,可補(bǔ)充丟失的血液，增加紅細(xì)胞，增加攜氧功能，補(bǔ)充血小板和其他凝血因子，補(bǔ)充血漿。昂貴，可感染病毒。最好新鮮全血，庫血需復(fù)溫，<30 度，可使室顫，心跳驟停，PH6.8-6.9,抗凝劑枸櫞酸鹽與鈣結(jié)合，每輸1000ml補(bǔ)鈣，注意防止酸中毒，高血鉀。輸庫血超過3000ml注意補(bǔ)充血小板1u/10Kg,冷沉淀1u/10Kg.,輸血,2000ml，輸血1

14、400ml. >3000ml，輸血2400ml，方能維持重要臟器功能。,出血,收縮壓　　　　 滴速 <90mmHg 500 ml/h <80mmHg 1000 ml/h <60mmHg 1500 ml/h 第一小時內(nèi)補(bǔ)充失血的一半，快速，加壓。輸至Hb

15、70-90g/l，HCT 0.30-0.33即可。,輸血速度,各種擴(kuò)容液的比例,,,,,,,,,,血容量是否補(bǔ)足的臨床表現(xiàn),,,,血管解痙藥物 是在充分補(bǔ)容基礎(chǔ)上應(yīng)用，CVP升高到正常范圍以上，休克無好轉(zhuǎn)。有交感神經(jīng)活動亢進(jìn)表現(xiàn)（如蒼白 脈壓小 肢冷 毛細(xì)血管充盈差）；休克晚期致心衰，心輸出量低，外周阻力及CVP增高；有肺高壓及左心衰時。 常用藥物有：多巴胺，阿托品，東莨菪堿，654-2，硝普鈉。,血管活性藥物的應(yīng)用,血管收縮