產(chǎn)后失血性休克課件

1、產(chǎn)后失血性休克 診治進展,,三、臨床表現(xiàn)與診斷,（一）臨床表現(xiàn) 可因失血量和休克程度的差異而有不同的臨床表現(xiàn)。 正常非孕婦血容量約為3900ml，而足月孕婦血容量增加到5000ml 以上，如發(fā)生休克，失血量常已達到或超過1000ml。,休克的臨床表現(xiàn)見下表 休克程度與臨床表現(xiàn)休克程度 失血量

2、(ml) 脈率(次/分) 收縮壓(mmHg) 尿量(ml) 其 它 癥 狀 休克前期 500~750 輕度變化 接近正常 正常 精神緊張或短暫的興奮現(xiàn)

3、 象 (10%~15%)輕度休克 1000~1250 100~120 下 降 正常 冷汗、面色蒼白、乏力、

4、 口渴、煩 (20%~25%) 或 躁不安，毛細血管充盈

5、 度恢復減慢 減少 脈壓差小中度休克 1500~1700 120~150 80~60 150

6、 萎陷，脈細弱觸不清，代 謝性酸中毒休克后期 2000~2250 可突然轉 40~0

7、 無尿 青紫，厥冷，呼吸困難， 水腫，尿閉， (40%~50%) 慢為心臟

8、 出血，瀕死 停搏的危 重信號,休克指數(shù)脈率/收縮壓(mmHg) 休克指數(shù) 出血量(ml)70/140(正常) (18.67kPa) 0.5 0100/100 (13.33kPa)

9、 1.0 120/80 (10.66kPa) 1.5 140/70 (9.33kPa) 2.0,1000~1500(20%~30%),1500~2500(30%~50%),2500~3500(50%~70%),五、失血性休克的處理,(一)處理原則 操 作

10、 迅速果斷 ／ ＼ 關鍵： 決定←─→評價 補充容量 抗休克 找出原因 速止血同時： 預防感染 抗菌素,(二)常規(guī)處理 1、監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志、瞳孔、 血壓、脈壓、脈搏、呼吸、 血氧飽和度、心電圖

11、、出血。 實驗室檢查，如：Hb、Rbc、Hct、 全套生化、凝血功能； 尿量、尿常規(guī)。,2、給氧，保持血氧飽和度。 3、開通暢通的靜脈通路至少2條， 并配血。 4、保暖、平臥、抬高下肢30度。 有地方稱“三管齊下” (氧管、血管、尿管)。,※　宮縮

12、乏力,※　軟產(chǎn)道裂傷——迅速修補※　胎盤因素——正確處理之　※ 凝血功能障礙時——糾正之,(四)抗休克——補充血容量,1、失血量估計 正?？傃萘?體重 × 7~8%； ① 估計出血量 × 2或3為出血量， 因有組織間液的丟失問題。 ② 休克指數(shù)。 ③ 出血量=累積丟失+繼續(xù)丟失， 繼續(xù)丟失需準確測量。 ④ 休克程度：

13、 輕度40%（>1500ml）。,2、液體種類的選擇 (1)首選晶體液 可有效補容，當進入循環(huán)后可自血管內移向組織間液，1~2h 后僅有1/3~1/4 留在血管床，這樣可補充組織間液的丟失(有人稱穩(wěn)住后方)，并補充足夠鈉，以擴充血容量，并改善內環(huán)境，降低血粘度，疏通微循環(huán)，所以，晶體液補充時應為丟失量的2~3倍，輸入1200~1500ml鹽水后，還可從間質向血漿內轉移15~17g蛋白質，主要為白蛋白，還

14、可經(jīng)淋巴管以4g/h，速度向血漿補充，還可同時輸送脂肪酸、激素及維生素。(故，可補充血管內及組織間液的液體及電解質，達到有效補容及改善微循環(huán)，降低血粘度的效果。),晶體液種類： 生理鹽水(0.9%Nacl)——滲透壓同血漿，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。 乳酸林格氏液——滲透壓及電解質同血漿，除達到補容的作用外還可以糾正酸中毒，但輸入過多可致乳酸堆積。 碳酸氫鈉林格氏液—

15、—1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80ml ，可達到乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。 (林格氏液500ml +5%NaHCO3 40ml) 最好不用葡萄糖液，在免利尿后造成尿量正常的假象，以及進一步降低血容量。,(2)膠體液 僅擴充血管內容量，不能補充組織間液達不到維持有效血容量的目的，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，在早期休克時補充大量膠體液則利少弊多。 常用

16、為706 代血漿，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿時填用，24h 內不宜超過1000ml ，白蛋白為血制品，不僅價格昂貴，而且有污染可能。 一般先輸入1~2L晶體液，再補充0.5~1L 膠體液。 一般快速輸入平衡液2000~3000ml 后，如血壓回升保持穩(wěn)定，表示失血量不過多，如病人的HCT不低于30%時，可不必輸血。,(3)全血 可補充血容量及凝血物質和血液有形成份，

17、 但有污染可能。 當Hgb ≤ 7g/dl HCT ≤ 24%時應當輸血。 當 HCT達到 30%時 復蘇效果為好 (死亡率最低)，

18、 >33%時 死亡率反而增高。 補充全血500ml ，可增加HCT 3~4vol%； 紅細胞250ml ，增加HCT3~4vol%； 血漿250ml ，增加纖維蛋白元150mg 及其他凝血物質， 血小板50ml/V，增加血小板5000

19、~8000/ul 。,3、補液順序 先輸晶體液，然后膠體液，血液。 4、補液速度 先快速輸晶體液， 1000ml 在15~20分鐘內輸入， 在第一小時內至少輸入2000ml ， 至少1小時內補給丟失量的50% (內

20、含膠體液)。,然后可輸入膠體液500~1000ml ， 如需輸血則輸全血，補充血容量。 (同時，于1000ml生理鹽水或乳酸林格液中加入20~30U催產(chǎn)素，以250~500ml/h速度持續(xù)靜脈滴注。若無任何心血管癥狀，滴注速度右達2L/h。),5、輸液體總量 可達丟失量的2~3 倍。 6、各類液體的比例失血量(占總血量%) 晶

21、 體 膠 體 血 液 80% 3 1 ≥2,如一產(chǎn)婦50Kg，出血2000ml，總血容量為4000ml，出血2000ml 則為50% 輸入液體總量需4000~6000ml， 其中晶體液為250

22、0~3000ml ， 膠體液1000ml,， 血液1200~2000ml。,(六)糾正酸中毒 休克時由于組織缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及時糾正又常是搶救休克效果不好的原因。一般講，輕度酸中毒除平衡鹽外，并不需補充其他堿性溶液。處理重度休克則應根據(jù)化驗結果來補充。 有條件作血氣分析或生化測定酸堿情況時：NaHCO3(mEq)

23、= Kg × 0.2 × (27—HCO3 mEq/L) 或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L) × Kg/4 (Kg為體重)計算量先以1/2補入，然后再次血氣分析，決定糾酸量及速度。 如無條件化驗，則可按5%NaHCO380~100 ml/次稀釋一倍后靜點,以后根據(jù)情況重復。,(七) 血管活性藥物應用 使用原則是應是在充分輸液、輸血補足血容量及糾正酸中毒后，

24、如血壓仍能維持，則需應用血管活性藥物。 (八)強心藥物應用 當休克發(fā)展到一定階段時，可能出現(xiàn)心肌功能減退。因之，在液體量已補足，而動脈壓仍不上升時，可以考慮使用強心藥物，常用西地蘭。,(九) 激素的應用 大量短期應用有利休克迅速好轉。常用氫考的松300mg或地塞米松20~40mg靜滴。 (十) 急性腎功能衰竭的預防與處理 當收縮壓上升到80mmHg，尿量仍很

25、少(<25ml/h時)，可進行補液試驗，在1小時內輸入5%GS500 ml，觀察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用20%甘露醇100ml 或速尿40~80mg溶于5%GS500 ml中(速尿24h量可達400~800mg)，在5~10分鐘內快速滴入，必要時可重復，如尿量仍不增加，則應控制輸液量。 按急性腎功能衰竭處理。應轉診到能作腎功能測定，及有透析治療條件的醫(yī)院。,六、預 防,(一)產(chǎn)后出血危險因素識別 (見下

26、表)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病 史 妊 娠 期 分 娩 期1.產(chǎn)后出血史 1.妊娠高血壓綜合征 1.宮縮乏力 2.難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)史 2.多胎、羊水過多或巨大兒 2.產(chǎn)程延長3.≥2次流產(chǎn)

27、史 3.胎死宮內 3.急產(chǎn)4.≥5次分娩史 4.前置胎盤 4.陰道手術5.人工肅離胎盤史 5.胎盤早剝 5.剖宮產(chǎn)6.肝病史 6.骨盆狹窄或畸形

28、 6.麻醉7.高血壓病史 7.胎位異常 7.鎮(zhèn)靜劑大量應用8.血液病史 8.靜脈曲張(外陰、陰道) 8.胎盤滯留或殘留＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿上述一項危險因素者，均應住院分娩。,(二)預防措施1、嚴密觀察產(chǎn)程，應用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進展，

29、 及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時轉診。2、嚴格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應證及時機， 并注意止血。3、正確應用宮縮劑預防產(chǎn)后出血。當胎肩娩出后， 立即靜注縮宮素，并繼以靜滴縮宮素，5%GS 500ml+縮宮素20u靜滴。4、胎兒娩出后立即出現(xiàn)持續(xù)性出血，應及時檢查 軟產(chǎn)道有無裂傷，如有裂傷應迅速縫合止血。,5、掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴暴 力推壓子

30、宮和牽拉臍帶。6、胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出，應查 找原因及時處理。7、陰道助產(chǎn)應常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷。8、胎盤胎膜娩出后應仔細檢查其完整性，可疑 胎盤胎膜殘留者，應及時處理。9、產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時，每15~30分鐘測 一次血壓、脈搏。注意產(chǎn)婦臉色和一般狀況， 觀察陰道出血量和宮縮情況、宮底高低。鼓 勵產(chǎn)婦飲水、進食和排尿。

31、提倡新生兒早開 奶早吸吮促進子宮收縮。,10、準確收集并測量產(chǎn)后出血量，當出血量達 200ml以上時，應查找原因，及時處理。11、應特別警惕識別失血性休克的征象：如心 慌、脈搏快而細；頭暈、面色蒼白、皮膚 濕冷等；應早期發(fā)現(xiàn)早期處理。12、產(chǎn)后選用彎盤或有刻度拓集血器準確測量 產(chǎn)后出血量。應高度重視產(chǎn)后2小時內出血 量測量

32、。,七、轉 診,(一)轉診時機 1、如有產(chǎn)后出血可能者，應在近預產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期轉診； 2、在產(chǎn)后出血超過200ml，無停止趨向時，進行緊急處理同時應迅速轉診； 3、在早期休克需開放靜脈，輸液情況下輸送； 4、產(chǎn)道裂傷、縫合有困難時，紗布壓迫后輸送；,5、如手取胎盤困難，疑胎盤植入時，應填塞宮紗后輸送；6、如出現(xiàn)凝血障礙應立即輸送；7、急診病人則應作初步搶救，估計在途中不會發(fā)生意外時方可轉診，如病情危險，無

33、法轉診時要請上級醫(yī)院帶物品就地搶救。,(二)轉診前處理 1、吸氧、開放靜脈、輸晶體液； 2、壓迫出血創(chuàng)面止血； 3、使用宮縮劑； 4、向家屬交待病情，轉診的必要性，途中可能發(fā)生的問題； 5、選擇最快捷的交通工具，并通知上級醫(yī)院以便作好接診準備； 6、寫好轉診記錄。,(三)轉診途中處理 1、平臥位，雙下肢抬高、保溫、吸氧； 2、保持輸液通暢； 3、監(jiān)測生命體

34、征，如血壓、脈搏、呼吸及保持呼吸道通暢，必要時吸粘液； 4、注意宮縮及陰道出血量、按摩子宮及給宮縮劑； 5、轉診要一次到位。,(四)轉診到目的地處理 1、向醫(yī)院介紹病情及在當?shù)氐奶幚恚?2、介紹途中情況及估計出血量； 3、待醫(yī)院接受病人，不需要陪留時方可離開。,謝 謝,分組討論病例,1、占菊香 余干縣九龍鄉(xiāng) 死胎稽留 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 占——G3P2 LMP98.2.12.孕

35、40天左右，有惡心、嘔吐、嗜睡等早孕反應，停經(jīng)3個月時在當?shù)蒯t(yī)院作了一次產(chǎn)前檢查，未異常發(fā)現(xiàn)，平素身體健康。停經(jīng)6個月(22-1W)，因陰道不規(guī)則出血10余天，于1998年7月17日到當?shù)蒯t(yī)院婦產(chǎn)科檢查，子宮如孕3個月大小(相差10W)，B超提示為死胎，診斷為過期流產(chǎn)，并立即行清宮術，術中患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，而考慮羊水栓塞，給予輸氧，地塞米松10mg加入液體靜脈點滴，癥狀改善后，再行清宮術，術中清出部分胎兒和胎盤組織，此時，宮

36、腔有大量不凝固色暗紅的血涌出，又即給催產(chǎn)素20U加入液體中靜脈點滴，并用催產(chǎn)素10U、麥角0.2mg作宮頸注射，出血癥狀不見好轉，即予紗條填塞宮腔，并立即轉送縣保健院。轉送途中經(jīng)4個多小時，于16時10分入院，入院時患者神志不清，面色蒼白，血壓 0/0，心率126次/分，較弱（體溫、呼吸、脈搏未測），婦科檢查，陰道可見不凝固、暗紅色血液流出，陰道宮,腔紗條填塞，宮頸光滑，宮口開大一指，宮底臍恥之間給予輸血、輸氧、輸液，并同時再一次行清

37、宮術，術中清出二小葉較為新鮮的胎盤組織，并宮頸注射催產(chǎn)素10U，麥角0.2mg，術中出血不多，術后陰道出血停止。此時患者神志已清醒，腹部平軟、子宮平臥，輪廓清楚，輸血800ml，測血壓已回升100/70mmHg，繼續(xù)給予抗休克和抗感染治療，產(chǎn)床觀察1小時后測血壓105/70mmHg，于17時40分送回病房觀察。18時20分當班醫(yī)師檢查：一般情況差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血壓90/60mmHg，留置導尿400ml清亮。于20時測

38、體溫39.6℃，血壓110/90mmHg，繼續(xù)給予物理降溫，并以激素加維生素靜滴，于凌晨3時測體溫38.3℃，脈搏、呼吸稍快，心肺無異常，于 4時30分患者自行吞服先鋒霉素二粒片劑后，感到呼吸困難立即叫來當班醫(yī)生，只見患者面色蒼白，嘴唇發(fā)紺，立即給予輸氧，脈搏、呼吸逐漸微弱，給予付腎素2/3支心內注射，并行胸外心臟按摩，經(jīng)全力搶救無效，于1998年7月18日5Am30分死亡。,用藥情況： 98.7.17.4pm10分輸氧

39、；血型，血交叉；5%GS1000ml，靜滴；0.9%NS1000ml，靜滴；代血漿500ml，靜滴；抗血纖針0.3，加上液；VC2.0加上液；慶大霉針20單位，加上液；麻黃素1.5mg加上液；催產(chǎn)素針10單位，加上液；5%SB250ml ，靜滴。 98.7.17.4pm 30分輸血400ml；地米10mg，加靜滴；催產(chǎn)素10單位；麥角0.2mg，宮頸注射。 98.7.17.5pm20VK140mg加上液；止

40、血敏2克，加上液。 98.7.17.5pm40分輸血400ml；10%GS500ml，靜滴。 98.717.6pm30分5%GNS500ml，靜滴。 98.7.17.8pm5%GNS500ml，靜滴；慶大霉素針 24萬單位，加上液；地塞米松，10mg，加上液。 98.7.17.10pm5%GS500ml，靜滴；VC 2克，輸氧。 98.7.18.5Am輸氧；付腎素2

41、/3支，心內注射；胸外、心臟按摩。,討論問題1、主要診斷是什么？產(chǎn)后出血的原因是 什么？2、產(chǎn)后出血如何補充血容量？3、該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的 死亡可否避免?為什么? 4、本病案處理關鍵時刻是什么？應接受哪些教訓？,分析如下： 占菊香 30歲 G3P2 2-0-0-2 LMP98.2.12. 孕40天左右，有早

42、孕反應 提 示 停經(jīng)3個月時當?shù)蒯t(yī)院檢查 無異常 平素健康98.17/7 9時停經(jīng)6個月(22-1W)因出血10余天到婦產(chǎn)科檢查 該患者不能留在衛(wèi)生院子宮如孕3個月大小(相差10W) B超提示為死胎

43、 胎死宮內已3+月應考慮到的問題診斷為過期流產(chǎn) 立即行清宮術 應做必要的術前準備術中患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥 立即行清宮術是錯誤的而考慮羊水栓塞R 輸氧 地塞米松10mg加入液體 vgtt 開始想不到問題！ 癥狀改善后 再行清宮術 問題已發(fā)生再行清宮術

44、更是錯的術中清出部分胎兒和胎盤組織宮腔有大量不凝固色暗紅的血涌出 大量到底多少血？鄉(xiāng)衛(wèi)生院有條件嗎又即給催產(chǎn)素20U加入液體中 vgtt并用催產(chǎn)素10U、麥角0.2mg作宮頸注射出血癥狀不見好轉，即予紗條填塞宮腔 鄉(xiāng)衛(wèi)生院有紗條填塞宮腔條件嗎并立即轉送保健院求治 此時的BP？ 出了多少血？

45、 做好了轉診準備否？在轉送途中經(jīng)4個多小時,16時10分入院患者神志不清 面色蒼白 血壓 0 該患者總出血量多少？心率126次/分，較弱（T、R、P未測）婦科 陰道可見不凝固 暗紅色血液流出 多少血量？陰道宮腔紗條填塞 宮頸光滑宮口開大 1

46、 指 宮底臍恥之間 宮口開大 1 指，宮腔紗條填塞如何做？ 子宮如孕3個月大小，

47、 宮底臍恥之間有可能？為什么？R 輸血 輸氧 輸液 并同時再一次行清宮術術中清出二小葉較為新鮮的胎盤組織 第3次清宮：宮腔多大？出血多少？并宮頸注射催產(chǎn)素10U，麥角0.2mg術中出血不多，術后陰道出血停止 術中出血多少？神志已清醒 腹軟 子宮平臥 輪廓清輸血800ml 血壓已升100/70mmHg繼續(xù)給予抗休克和抗感染治療產(chǎn)床

48、觀察1小時后測血壓105/70mmHg17時40分送回病房觀察 在產(chǎn)房觀察了1小時30分18時20分當班醫(yī)師檢查 回病房40分一般情況差 失血性面容 神志清楚 休克仍未糾正，但未引起重視！,心肺正常 血壓 90/60mmHg 留置導尿400ml清亮

49、20時 體溫39.6℃ 血壓110/90mmHg繼續(xù)給予物理降溫 以激素加維生素靜滴于凌晨3時測體溫38.3℃，脈搏呼吸稍快，心肺無異常 4時30分 患者吞服先鋒霉素二片后感到呼吸困難立即叫來當班醫(yī)生只見患者面色蒼白，嘴唇發(fā)紺 即給輸氧脈搏、呼吸逐漸微弱，給予付腎素2/3支心內注射并行胸外心臟按摩，經(jīng)全力搶救無效于1998年7月18日5Am30分死亡。

50、入縣級醫(yī)院已13個20分死亡用藥情況：98.7.17.4pm10分輸氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，靜滴；0.9%NS1000ml，靜滴；代血漿500ml，靜滴；抗血纖針0.3，加上液；VC2.0加上液；慶大霉針20單位，加上液；麻黃素1.5mg加上液；催產(chǎn)素針10萬單位，加上液；5%SB250ml ，靜滴；98.7.17.4pm 30分輸血400ml；地米10mg，加靜滴；催產(chǎn)素10單位；麥角0.2mg，宮頸注

51、射；,98.7.17.5pm20VK140mg加上液；止血敏2克，加上液；98.7.17.5pm40分輸血400ml；10%GS500ml，靜滴；98.717.6pm30分5%GNS500ml，靜滴；98.7.17.8pm5%GNS500ml，靜滴；慶大霉素針 24萬單位，加上液；地塞米松，10mg，加上液；98.7.17.10pm5%GS500ml，靜滴；VC 2克，輸氧；98.7.18.5Am輸氧；付腎素2/

52、3支，心內注射；胸外、心臟按摩。,最后診斷 ： G3P2 孕22-1W 死胎稽留 宮內感染 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 討論問題： 1、主要診斷是什么？產(chǎn)后出血的原因是什么？ 2、產(chǎn)后出血如何補充血容量？ 3、該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的死亡可 否避免?為什么? 4、本病案處理關鍵時刻是什么？ 應接

53、受哪些教訓？,保健院——階段分析如下： 保健院 實際入量為： 5%GS1500ml + 10%GS500ml + 0.9%NS1000ml + 代血漿500ml + 5%GNS1000ml，靜滴； 輸血800ml + 5%SB250ml ，靜滴；從上可見：液體總量為4750ml， 其中：GS 2000ml ；

54、 GNS 1000ml； NS 1000ml ； 僅輸血 800ml,血容量補足沒有？ A、出量多少： 1、休克指數(shù) 126／0 大于 休克指數(shù) 2.0 2500~3500(50%~70%) 2、估計量 出血量？

55、 縣鄉(xiāng)兩級均未統(tǒng)計 也 未繼續(xù)正確記錄 尿量？只字未提 更未注意預防 B、入量如何進行 應為出量的 2~3倍 液體種類 與液量如何？ 用藥原則 入血量如何？,一、診斷 死胎稽留 DIC 產(chǎn)后出血

56、 失血性休克 宮內感染 羊水栓塞不存在二、死因 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 三、關鍵 死胎稽留 DIC 失血性休克 三者的處理,四、教訓 (一)術前 1、準備——了解凝血功能、感染等情況； 2、用抗菌素； 3、宮頸準備；

57、 4、不能在衛(wèi)生院手術。 (二)術式 1、RU486+米索+用抗菌素； 2、RU486+丙酸睪丸酮或雌激素+米索+用抗菌素， 必要時清宮； 3、RU486+用抗菌素后，準血后，再刮宮。 (三)DIC 和 失血性休克 的處理問題,2、大余 彭桂英 滯產(chǎn) 宮縮乏力 產(chǎn)后出血 失血性休克 急性腎衰

58、 彭——29歲 農民，家距衛(wèi)生院約1公里，家庭人均收入100元/月。2000年初結婚，LMP為2000年3月8日，EDC為2000年12月15日，有早孕反應，孕4+月感胎動，整個孕期無異常，于孕7+月接生員產(chǎn)檢1次，無異常。2000年12月3日下午3時左右，產(chǎn)婦感陣性腹痛，接生員檢查，宮縮一般，宮口開大1指，12月4日傍晚，產(chǎn)婦感腹痛厲害，打電話請接生員來，經(jīng)檢查，宮縮好，宮口開大三指，留在產(chǎn)家等待接生。約22點多，自然破水，宮口

59、開全，約23時05分產(chǎn)婦順利娩出1男活嬰，接生員處理臍帶時，胎盤自然娩出，胎盤胎膜完整，會陰有裂傷，出血約有一大碗（400ml），未做任何處理。收拾干凈后，重新墊,上草紙，此時為12月5日凌晨零時15分，產(chǎn)婦曾訴眼花，但接生員認為其昨晚未休息好，囑早點休息，就回家了。其丈夫打工在外，產(chǎn)婦身邊無人陪伴，大約2點多，產(chǎn)婦叔母抱新生兒來產(chǎn)婦房中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦呼之不應，產(chǎn)婦所墊草紙及棉被均被血浸透（估計出血1000ml以上），就叫來產(chǎn)婦婆婆、小姑，

60、準備好后急送衛(wèi)生院，此時為凌晨3時，入院時見產(chǎn)婦極度虛弱，BP45/30mmHg，面色蒼白，呼吸微弱，神志由清楚轉為昏迷不醒狀，P150次/分，R33次/分，腹部平軟，宮底臍下一指，陰道流血量稍多，色紅，陰道裂傷，會陰Ⅲ°裂傷，傷口處無明顯活動性出血，宮頸無裂傷，血常規(guī)：Hb55g/L，WBC 13.6×1012/L，BPC 108×109/L，BG“A”，出凝血時間BT 2‘30’‘，CT 3’ ，診斷為

61、：足月順產(chǎn)，產(chǎn)后大出血，失血性休克，即予低右500ml，0.9%NS 2000ml，5%SB250ml，5%GS1500ml，催產(chǎn)素10u ivgtt，多巴胺40mg，備血600ml（取血后,已輸）ivgtt，建立三組輸液通道，因血管塌陷，于4Am行靜脈切開后輸入。經(jīng)上述抗休克治療后，產(chǎn)婦情況稍后好轉，神志轉清，立即行會陰縫合術。12月5日上午10時，產(chǎn)婦病情又出現(xiàn)變化，血壓下降為0，神志淡漠，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予0.9

62、%NS250ml，多巴胺40ng ivgtt，5%GNS500ml加止血合劑 ivgtt，囑備血1000ml（因要到中心血庫取，未輸）同時請院長、主任會診，考慮有DIC可能，動員產(chǎn)婦家屬轉上級醫(yī)院，12時左右由縣醫(yī)院120急救車接入縣醫(yī)院婦產(chǎn)科。入院時產(chǎn)婦呈失血性休克狀態(tài)，即急輸血1000ml(鄉(xiāng)醫(yī)院所備)，重新進行婦檢見：宮底臍下一指，質中，宮頸無裂傷，陰道裂傷及會陰Ⅱ°裂傷，已縫合，傷口有滲血，即拆開重新縫合，陰道有大量血

63、塊，考慮宮縮乏力，給予催產(chǎn)素肌注和靜滴，同時輸液抗休克治療。12月5日晚6時產(chǎn)婦出現(xiàn)大量陰道流血，予紗塊宮腔填塞治療加縮宮劑。12月6日凌晨2時產(chǎn)婦再次大量陰,道流血（兩次出血約700ml），予重新紗條加止血栓進行宮腔填塞（12h后取出），并大量催產(chǎn)素運用（共用量150u），同時又輸血1200ml，輸液總量達5150ml，因無尿（尿量約10ml）請院長及泌尿外科醫(yī)師會診后用速尿300mg、多巴胺80mg、立其丁10mg、胰島素5U，西地

64、蘭0.2mg?；烇@示：Hb42g/L、WBC 14.6×1012/L，BT 1‘，CT 3’、肌酐257.6umol/L、尿素氮8.66mmol/L，用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg。12月7日，產(chǎn)婦全身浮腫，神清、尿少，2400ml，肌酐494.9umol/L、尿素氮10.0mmol/L?？刂戚斠毫?625ml，用速尿、立其丁、多巴胺量同前，考慮急性腎衰，擬做血透，請血透醫(yī)師會診后認為產(chǎn)婦為出血性患者，而血

65、透要肝素化，有可能引起再次出血，宜觀察后進行，8日產(chǎn)婦仍尿少255ml，肌酐721.5umol/L、尿素氮18.25mmol/L，仍用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg、輸液1066ml，進行血透治療一次，血透治療后，產(chǎn)婦陰道流血量增多，超月經(jīng)量，經(jīng)用催產(chǎn)素后減少。9日，產(chǎn)婦血壓上升,23/15kPa，肌酐265.5umol/L，尿素氮6.6mmol/L，血常規(guī)Hb67.9g/L，WBC 6.4×1012/L，輸液

66、1330ml，輸血200ml，用速尿480mg，多巴胺20mg，尿量增至595ml，產(chǎn)婦腹瀉水樣便4次，進行對癥治療，10日產(chǎn)婦情況似有所好轉，尿量840ml，輸液1112ml，用速尿240mg，立其丁10mg，多巴胺20mg，下午出現(xiàn)氣急，呼吸26次/分，經(jīng)口服氨茶堿0.1后好轉，11日白天輸液675ml，24小時尿量430ml。肌酐再次上升至700多，再次動員家屬進行血透治療，家屬因經(jīng)濟問題不同意，下午5時，產(chǎn)婦自訴胸悶予西地蘭等治

67、療，晚上10時，病情惡化，兩肺聞及痰鳴音及干濕羅音。心前區(qū)聞及Ⅲ—Ⅳ級雜音，考慮急性心衰，用西地蘭、可拉明、咯貝林等搶救無效于12日凌晨1時15分死亡。,討論問題：1、產(chǎn)后出血的原因是什么？有DIC可能嗎？ 依據(jù)是什么？2、產(chǎn)后出血如何補充血容量？3、該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的死亡 可否避免?為什么? 4

68、、本病案處理關鍵時刻在哪幾個時期？應接 受哪些教訓？,分析： 彭桂英 女 29歲 新城鎮(zhèn) 農民 提 示當年初結婚 家距衛(wèi)生院約1公里 LMP00.3.8.，EDC00.12.15.整個孕期無異常癥狀，3/12 15時左右，產(chǎn)婦感陣發(fā)性腹痛 接生員檢查 宮縮一般 宮口開1指4/12 傍晚(估計

69、17時) 腹痛厲害 接生員 經(jīng)檢查 宮縮好 宮口開 3 指 潛伏期已超過27個小時 約22點多 自然破水 宮口開全 活躍期為5個小時 約23時05分 產(chǎn)婦順利娩出1男活嬰 二產(chǎn)程為1小時5分處理新生兒臍帶時，胎盤自然娩出

70、 三產(chǎn)程為15分 胎盤胎膜娩完整，會陰有裂傷 總產(chǎn)程28個小時20分，為滯產(chǎn) 出血約有一大碗（400ml） 一大碗與400ml 相稱嗎？ 一般為3倍！未做任何處理