失血性休克輸血療法

1、失血性休克輸血治療,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院輸血科陳方祥2006－12－20,,一.　血液基本知識 二、失血性休克病理生理變化三、治療　　　 （一）擴容治療　 　?。ǘ┹斞委?一、血液基本知識,（一）、血液的組成 :1 血漿: 55％～60％，包括水、氣體、無機鹽類、不含氮有機化合物、非蛋白氮、血漿蛋白質和脂類等。2 血細胞: 40％～45％ 包括紅細胞、白細胞、血小板等 血漿部分恢復快，通過輸液以及

2、組織間液回到血管內很快恢復；血細胞成分就必須靠外來補充才能恢復，其中最多的是紅細胞，占94％，血小板占5％，白細胞占1％。,一、血液基本知識,（二）、血液的生理特性:1 血量 約占體重的8％，按60公斤計，約5000ml，妊娠期血量可增加23%～25%。 2 血液的比重 全血: 1.050～1.060，血漿: 1.025～1.030，紅細胞: 1.090 3 血液的黏滯性

3、血液的相對黏滯性為4～5，血漿為1.6～2.4。 5/65,（二）、血液的生理特性,4 血漿滲透壓 血漿滲透壓約為313mOsm/L，在37℃時，其大小與0.9%NaCl溶液的滲透壓相等， 5 血漿的pH 正常人血漿的pH為7.35～7.45。,6 血液的功能,①、運輸功能 ②、維持機體內環(huán)境的相對恒定 ③、提供反饋信息，參與體液調節(jié)

4、④、防御和保護功能 ⑤、凝血與生理止血,７　血細胞的生成與破壞,僅紅細胞與血小板，每公斤體重每天生成和破壞各占2.5×109個左右。①. 紅細胞的破壞 紅細胞的平均壽命為120 天。②. 血小板的破壞 血小板進入血液后，只在開始兩天具有生理功能，其平均壽命7～14天。③. 其他血細胞的破壞 如中粒細胞在循環(huán)血液中停留8小時左右進入組織，一般3天后將衰老死亡。

5、 8/65,８　 RBC血型,Red blood cell blood group 血型是人類血液的主要特征之一,表達了產生抗原抗體系統(tǒng)的遺傳特征。 ABO、 Rh血型系統(tǒng)是臨床輸血中最重要的血型系統(tǒng)。到目前為止已發(fā)現(xiàn)２６種血型系統(tǒng)。 見表。,紅細胞抗原 血型系 發(fā)現(xiàn)年份 主要抗原

6、 已發(fā)現(xiàn)抗原數(shù) 所在染色體ABO 1900 A、A1、B、H 5 9MNSs 1927 M、N、S、s 30 4P 1927 P1、p 6 6Rh 1939 D、C、E、c、e 46 1

7、Lutheran 1945 Lua、Lub 15 19Lewis 1946 Lea、Leb 5 19Kell 1946 K、k 22 Duffy 1950 FYa、FYb 5 1 Kidd 1

8、951 JKa、 JKb 3 2Wright 1953 Wra、 Wrb 2 Diego 1955 Dia、 Dib 2 Yt 1957 Yta、 Ytb 2 I 1960 I、

9、 i 3,血型系 發(fā)現(xiàn)年份 主要抗原 已發(fā)現(xiàn)抗原數(shù) 所在染色體Auberger 1961 Au 1Xg 1962 Xga 1 XScianna 1962 Sc1、Sc2 3 1Dombrock 1965 Doa、

10、Dob 2 1,4En 1965 Ena 1Bg 1967 Bga、Bgb、Bgc 4Chido 1967 Cha 8 6 Coltom 1967 Coa、Cob 3 7

11、Sid 1967 Sd 3低頻率組:An,Bec,By,Bi,Bx,Bd,Chr,Dh,Esp,Er,Gf,Ht,Heibel, Hev,Hey,Hg,In,Jn,Je,Ls,Li,Mo,Ne,Or,Os,Ol,Pt,Pe,Pollio,Rd,Re,Rl,Rb,Sw,Tr,To,Ts,Tcc Vg,Wr,Wu,Wb,Wd,Zd,Zt.高頻率組:Csa,Ch,Cr,Dr,

12、Dp,En,El,Er,Es,Ge,Gy,Gna,Hy,Jo,Jr, Jmh,Kn,Kir,Lan,Mil,McC,Oca,Ok,Rg,Sl,Tc,Vel,Yk. 摘自: 肖星甫.輸血技術手冊.四川科學技術出版社.P:63. 魏明競.臨床檢驗學. 科學技術文獻出版社.P:112.,㈠ABO血型系 1. ABO血型系 血清中存在著反應強的抗體,而紅細胞上缺乏相應的抗原。 表1 A

13、BO血型抗原抗體 血型 紅細胞抗原 血清抗體 A型 A 抗-B B型 B 抗-A O型 無 抗-A,抗-B AB型 A和B 無 緊急情況下O型RBC,AB型血漿可輸

14、給任何ABO血型的病人。 ABO血型系亞型：A1,A2,A1B,A2B…… 12/65,2．ABO血型的遺傳 表-2: ABO血型的遺傳 父母血型 子女有的血型

15、 子女沒有的血型 O + O O A B AB O + A O,A B AB O + B O,B A AB O +AB A,B O AB A + A A,O B AB A + B A,B,O,A

16、B A + AB A,B AB O B + B B,O A AB B + AB B,AB，A O AB+ AB A,B,AB O────────────────────,㈡Rh血型系,可能是紅細胞血型系中最復雜的一種。至今已發(fā)現(xiàn)Rh血型系的抗原有40多個, 臨床意義較大的抗原有五個

17、： 即D、 C、 E、 c和 e抗原, 相應的抗體：為抗-D、抗-C、抗-E、抗-c和抗-e。 臨床上常以紅細胞上含有D抗原的稱為Rh陽性。 Rh抗體主要通過輸血或妊娠免疫而產生。受血者血漿中如含有Rh抗體,在輸入含相應抗原的血液后,將引起嚴重的溶血性輸血反應。IgG類的Rh抗體,能通過胎盤,可破壞胎兒有相應抗原的紅細胞,引起新生兒溶血病。,我國漢族人的Rh表型頻率依此

18、為,Rh 陽性 CCDee 42.74% CcDE 34.91% ccDE 11.99% CcDee 8.77% CCDE 0.92% ccDee 0.33%合計： 99.66% Rh 陰性 ccdee

19、 0.20% Ccdee 0.08% ccdE 0.03% CCdE 0.03% 0.34%,(二)白細胞血型 白細胞血型:人類白細胞抗原（Human leukocyte antigen,HLA）是一種存在于白細胞膜上并與其他器官組織細胞共有的抗原，是引起器官移植排斥反應的主要抗原，又稱組織相容性抗原(histocomp

20、atibility leukocyte antigen) 。它是一群糖蛋白分子。(三)血小板血型 血小板血型:血小板除含有許多紅細胞所含有的抗原外，還有它特有的血小板抗原系統(tǒng)：Duzo、Zw、Ko、P1、Bak、Lek、Yuk等。 上述血細胞抗原系統(tǒng)的表現(xiàn)型達1017種以上，這就意味著輸注異體血可能作為免疫原使機體產生抗體，導致輸血不良反應或輸注無效，甚至危及生命。這也是提倡成分輸血的理論基礎。按照病人需要什么，補

21、充什么，以減少不良反應。,二、失血性休克病理生理變化,（一）失血量估計和休克分度1 正常人血容量為70-80ml/kg。70kg男性血容量約為5000ml,臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。 ＞20%，早期休克（1000-1200ml） ＞30%，明顯休克（1500-1800ml） ＞40%，重度休克（2000-2400ml）。 大量出血：數(shù)

22、小時內失血量＞40%血容量。 診斷的難點在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀； 治療的關鍵在于及時擴容（而不是輸血）。,（二）失血早期血常規(guī)的判斷,受到以下因素影響：血常規(guī)可能變化不大1）失血早期血液未稀釋，Hb和Hct可正常；2）大量輸液擴容之后，血液稀釋，RBC可能被過度稀釋，血常規(guī)檢查結果要結合臨床作具體分析， 當失血伴有功能性細胞外液轉移到第三間隙，使血液濃縮，此時檢查結果與實際病情不符。此時病

23、人血常規(guī)可能變化不大，但是病人可能已有明顯低容量休克表現(xiàn)。 18/65,（三）失血后的代償與體液轉移,1. 血液重新分布，血流轉向心、腦等重要器官，維持血壓和保證心、腦供血，但是腎缺血時間過長，容易引起急性腎衰。2. 組織間液迅速向血管內轉移（自身輸液）， 失血1000ml, 120ml/h; 失

24、血2000ml, 500-1000ml/h。 3. 組織間液向細胞內轉移，這種轉移與細胞膜Na+-K+-ATP酶活性↓有關。急性失血不但血容量↓↓，而且組織間液容量也↓↓。如果不補充晶體鹽溶液，將會造成嚴重后果。,,輸血量與凝血因子殘留量,,（四） 失血后貧血代償機制,心肺功能正常時從三個方面代償：1）氧攝取率增加；正常人有70%的氧未利用，在機體需要時才被利用。2）心輸出量增加。心儲備力好的可增加5倍；3）氧離解曲線右移，

25、Hb＜90 g/L時，開始右移；Hb＜65g/L時，明顯右移，有利于組織供氧。 但是：有心臟病者對貧血的耐受力差，要注意及時糾正貧血。

26、 22/65,（五）失血性休克轉歸,1. 及時補液、迅速止血→糾正→恢復2. 沒能及時糾正→低血容量休克→惡化3. 大量補液、輸血、組織損傷等 可能出現(xiàn)： 低溫、DIC、凝血病、血小板減少癥 低纖維蛋白血癥等。,急性失血轉歸,Carson等觀察125例手術病人，發(fā)現(xiàn)有兩個重要因素與死亡率有關：一個是術前血紅蛋白濃度，一個是術中出血量。如果術前血紅蛋白能維持在8 g/dl以上，術

27、中盡量減少出血量，就可以提高治愈率，降低死亡率。,,Table I Preoperative Haemoglobin and Operative Mortality,Preoperative haemoglobin (g/dl) 0-6.06.1-8.08.1-10 ＞10 Proportions significantly different(χ2=

28、34,df=3,p＜0.001).,Proportion who died by end of hospital stay※ (%) 8/13(61.5)3/9 (33.3)0/18(0) 6/85(7.1) 26/65,Table II Operati

29、ve blood loss and Mortality,Blood loss(ml) ＜500500-2000 ＞2000 Proportions significantly different(χ2=7.7,df=2,p＜0.02).,Proportion who died by end of hospital stay＃ (%) 6/75(8) 6/36(16.7)

30、 3/7(42.9),三、治療,（一）擴容治療 1 首批晶體液擴容 早期有效擴容是改善失血性休克病人預后的關鍵；對于失血性休克補充血容量和組織間液都很重要；經驗證明首批擴容晶體液較好，用量為失血量的3-4倍；首批2000ml林格氏乳酸鈉液被常規(guī)選用（見表4-1）。 28/65,首批2000ml林格氏乳酸鈉液20min內輸入后的反應

31、,,2.膠體液擴容 *人造膠體液（血漿代用品，代血漿） 右旋糖酐（中分子、低分子） 明膠制劑： 琥珀酰明膠（佳樂施，血定安） 脲聯(lián)明膠（海脈素，血代，菲克血?。?羥乙基淀粉（706代血漿，賀斯） *血漿蛋白制品（白蛋白，F(xiàn)PP） *血漿（不宜作擴容劑）,,未充分補充晶體液之前，不宜補充膠體液：

32、 ⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內發(fā)揮擴容，加重組織間隙脫水； ⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，醫(yī)生誤認為血容量已補足。 失血量30%血容量，加用膠體液。 “晶”與“膠”的比例：2:1或3:1，可達4:1。,（二）輸血,1）輸血指征。 傳統(tǒng)輸血標準：10/30（100g/L，Hct＜0.30），從1941年提出后被廣泛認同，作為輸血標準。近年來認為：如無

33、心肺疾病，大多數(shù)100g/L左右的病人圍手術期不必輸血。,輸血對急性失血者的意義,心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。 代償機制有三方面：㈠氧吸取率↑ 正常人靜息時有70%的氧未被攝??； 未被吸取的氧可通過攝取率↑被機體利用； 嚴重貧血時氧運送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定。,,㈡ 心輸出量↑心臟貯備力好的貧血病人, 心輸出量可增加5倍；急性貧血時, 最初心輸出量的增加靠心

34、率↑； 血容量補足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑；血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑。,,㈢氧離曲線右移 Hb＜90～100g/L開始右移 Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。 * 有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差； * 嚴重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑， 耐受力↓。,,外科輸血的目的最重要的是盡早糾正血容量，也要正確糾正血液成分的缺乏。

35、 失血性休克搶救能否成功取決于是否能早期恢復血容量、血流量和氧運輸量。,國家規(guī)定標準,《臨床輸血技術規(guī)范》：一、手術及創(chuàng)傷輸血：1 紅細胞：Hb＞100g/L,不輸血 Hb＜70g/L, 輸血 70－100g/L根據(jù)貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。2 血小板： ＞100×109／L，不輸 ＜50 ×1

36、09／L， 可輸 （50－100） ×109／L之間根據(jù)有無自發(fā)性出血或傷口滲血決定。當術中有不可控制滲血，或有血小板功能低下等，要輸。3 血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏，PT,APTT ＞1.5N, 創(chuàng)面滲血，術中大量庫存全血或濃縮紅細胞（相當于自身血量），有凝血功能障礙者，要輸。4 凝血因子：FI ＜1.0g/L時，要補充FFP或冷沉淀。,國家規(guī)定標準,《臨床輸血技術規(guī)范》：二、內科輸血：1

37、 紅細胞：對于慢性貧血病人，Hb ＜60g/L, 或Hct＜ 20％,輸血2 血小板：Plt (10-50)×109／L,根據(jù)出血情況決定輸注3 FFP：各種原因引起多種凝血因子（FII、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗AT－III）缺乏，伴有出血時，可輸注10－15ml/kg.

38、 32/65,,有一組病例觀察報道： 兩組選擇性手術前Hb 術后死亡率 組 I： 60g-100g/L 5% 組II：

39、 ＞100g/L， 4.2% 無顯著性差異。 因此，1988年美國國立衛(wèi)生研究院建議把圍手術期輸血指征降到Hb 80g/L。,,一般認為： 輸血指征應該根據(jù)貧血程度， 心肺代償功能， 有無代謝率增高， 病人的年齡等因素綜合考慮。 有心臟病或有低氧血癥的病人，維持Hb100g/L以上比較合適。

40、 34/65,2）輸血的選擇,1 紅細胞制品,4±2℃保存,冰凍除外2 血小板制品, 22±2℃保存3 白細胞制品, 22±2℃保存4 血漿, －20℃以下保存5 凝血因子,如CRYO, －20 ℃以下保存35/65,,對于失血性休克治療： 1 首先輸液 2 判

41、斷病人目前主要缺什么？ 容量問題？ 細胞成分？ 凝血因子？ 3 及時作相關檢查，指導治療。 血常規(guī)、凝血象、心電監(jiān)護等,Increasing sufficiency through enhanced productivity.,2 – 3 Transfusion doses per donation,flexibil

42、ity to tailor & optimize donation outcomes.,The PET RBC process is simple,,1-Add Riboflavin,2-Illuminate< 60 min.,3- Add storage solutionReady to store /transfuse,,Riboflavin + normal saline,pRBC,,Preparation f

43、rom whole blood collection,,常用紅細胞制品,濃縮紅細胞、MAP紅細胞混懸液、洗滌紅細胞、照射紅細胞、每單位200ml,4±2℃保存。冰凍紅細胞，用于特殊情況。

44、 39/65,3）輸血治療,初 期 處理： 晶體液＋膠體液＋RBC制品→ 恢復血容量＋維持攜氧功能。大量輸注后：血液稀釋＋低溫，酸中毒＋休克→肝功能損害、凝血因子和血小板的消耗→凝血功能紊亂、 DIC、廣泛出血。監(jiān)測： Plt、Hb、RBC、Hct等血常規(guī)指標， PT，APTT，F(xiàn)ib,等凝血象指標。神志

45、 口渴 皮膚粘膜顏色、溫度 脈搏 血壓 尿量,3）輸血治療,糾正凝血功能紊亂: PT或APTT≥對照值的1.5倍， 或Fib≤1.0 g/L應該快速輸注FFP10～15ml/kg（按50㎏算補充500～750ml）,以達到止血目的.41/65,病例介紹,例1，男，65歲，281596, 2002-8-28～10-10. 因大便帶血1月,加重4天入院.診斷為直腸癌,于9月3日手術切除術,術中

46、用紅細胞制品1800ml,術后第二天因凝血功能不好,貧血等。 繼續(xù)選用紅細胞,血小板,血漿等血液成分,凝血功能改善,貧血糾正.康復出院.下表為檢查結果動態(tài)觀察記錄.,檢 查 結 果,時間 RBC Plt FFP CRYO N L Mon WBC RBC Hb Hct Plt PT TT APTT Fib 8-29

47、 68 30 2 6.7 4.08 124 371 95 11.3 16.6 32.0 3.489-3. 1400 800 20U 82 18 11.4 1.98 60 182 659-3.20:30 8

48、00 1200 88 12 6.7 1.42 39 128 23 26.4 35.2 1 27 0.39-3.22:00 88 10 2 9.6 2.63 66 236 83 35.8 36 ＞

49、100 2.89-4.1:00 800 10U 400 20U 86 12 2 5.8 1.92 52 172 75 16.7 23 ＞100 3.89-4.4:30 1200 10U 84 14 1 4.4 1.77 46 156 59 20.

50、2 26 ＞100 2.99-4.7:00 91 8 1 10.0 2.64 77 235 59 19.1 15 49.4 3.49-5. 400

51、 85 262 609-7. 78 243 609-12. 400

52、 75 223 689-17. 400 87 280 96 18.1 34.3 10.8 33.2 4.4 9-27.

53、 94 342 12210-7. 76 24 8.2 3.94 119 365 195 發(fā)血記錄: RBC: 5400 Plt: 400ml, FFP:

54、 2400 Cryo : 40U, 共計: 8400ml, 10-9 痊愈出院。,,,,,,,四）、濃縮血小板輸注（ABO型相同）,特點：用細胞分離機單采技術，由單個供血 者循環(huán)血液中采集。 1×1011/袋。作用：止血。適應癥：血小板功能障礙引起的出血。 血小板減少引起的出血： 血小板<20×109/L

55、 自發(fā)性出血 血小板 20-50×109/L 常無自發(fā)性出血 但不宜手術 血小板50-80×109/L 應備有血小板， 術中有異常出血應輸血小板。

56、 血小板?100 ×109/L 不需輸血小板,The PET platelet process is simple,1-Add Riboflavin,2-Illuminate for 4-8 minutes,3-Ready to store /transfuse,Collect platelet,,,用下面這張圖小結輸血選擇,五）、血漿的輸注（ABO型相同或相容）,圍手術期的輸血及血漿代用品的應用問題（另有專

57、題討論）。 1. 生理需要量： 4ml/Kg/第一小時 2ml/Kg/第二小時 1ml/Kg/第二小時后每小時 禁食需要量 手術時間X生理需要量 2. 失血量 估計或測量 3. 第三間隙需要量 4-

58、-8ml/Kg/h（手術） 此處僅重點討論凝血因子的補充問題 55/65,凝血因子的特點,,凝血因子的特點,五）、血漿輸注（ABO型相同）,臨床常用的：新鮮液體血漿（FLP） 新鮮冰凍血漿（FFP） 普通冰凍血漿（FP）1. 新鮮液體血漿（FLP）

59、 特點：新鮮全血中分離出來的液體血漿（4°C 24小時內）。 作用：補充全部凝血因子。 劑量和適應癥：補充量取決于病情： 見下表。 58/65,新鮮血漿輸注量,五）、血漿輸注,新鮮冰凍血漿（FFP） 特點： 采血后6小時內分離血漿并速凍成塊。保存在-20°C以下一年之內。

60、作用：補充全部凝血因子（但因子V、VIII活性可能低于FLP）。 適應癥：與FLP相同。 60/65,五）、血漿輸注,3. 普通冰凍血漿（FP） 特點： FFP在-20°C以下保存期>1年而< 5年以內即為FP。 作用：補充穩(wěn)定的凝血因子。

61、 適應癥：穩(wěn)定的凝血因子（II、VII、IX、 X、XI、XII、XIII）缺乏癥。,五）、血漿輸注,4. 冷沉淀（Cryo） 特點： 新鮮冰凍血漿FFP融化后之沉淀物。-20°C以下一年。 作用：補充凝血FI 、FVIII、vWF. 等。 適應癥：甲型血友病、血管性血友病、纖 維蛋白原缺乏癥。

62、 62/65,,The PET plasma process is simple,1-Add Riboflavin,2-Illuminate for approx. 10 min.,3-Ready to store /transfuse,Collect pla

63、sma,,,,,Riboflavin 30 µM,Plasma,,發(fā)熱反應 由HLA抗原抗體反應及致熱原引起。 過敏反應 由Ig聚合體或Ig抗原抗體反應引起。 溶血反應 由RBC血型不合引起。 輸血相關GVHD 由輸入HLA不合的T細胞引起。 輸血相關急性肺損傷 由輸入HLA抗體引起。 輸血后紫癜 由